Дистрофічна міотонія Россолімо-Штейнерта-Куршмана

Дистрофічна міотонія Россолімо-Штейнерта-Куршмана – Спадкове повільно прогресуюче захворювання, в основі якого лежить дефект міотонін-протеїнкінази, що призводить до розвитку міотонії в поєднанні з дистрофічними змінами м’язової тканини. Захворювання проявляється міотонічними спазмами, атрофічними змінами м’язів шиї, обличчя та дистальних відділів кінцівок, зниженням інтелекту, аритміями та ендокринною патологією. Діагностика дистрофічної міотонії ґрунтується на клінічних даних, результатах генеалогічного аналізу та дослідження ДНК. Лікування симптоматичне, спрямоване проти симптомів міотонії (фенітоїн, прокаїнамід, хінін, сечогінні) та м’язової дистрофії (анаболічні стероїди, АТФ).

Дистрофічна міотонія Россолімо-Штейнерта-Куршмана є спадковим захворюванням і передається від батьків до дітей за аутосомно-домінантним типом. Класична форма цього захворювання розвивається переважно у віковому періоді від 10 до 20 років. У поодиноких випадках зустрічається вроджена дистрофічна міотонія Россолимо-Штейнерта-Куршмана, клінічні симптоми якої виявляються відразу після народження.

Морфологічно при міотонії Россолімо-Штейнерта-Куршмана відзначається поєднання гіпертрофічних змін одних м’язових волокон з атрофією інших, заміщення частини м’язових волокон жировою та сполучною тканиною. Вивчення зразків м’язової тканини під електронним мікроскопом показує деструкцію міофібрил та зміну розміру мітохондрій.

Останні дослідження генетичного набору хворих на дистрофічну міотонію показали, що основу захворювання становить дефект у гені DMPK, що знаходиться в 19-й хромосомі і відповідає за синтез міотонін-протеїнкінази. У хворих на дистрофічну міотонію виявляється значне збільшення тринуклеотидних CTG-повторів в основній частині гена DMPK. При цьому саме від кількості повторів залежить форма та тяжкість міотонії.

У нормі число тринуклеотидних повторів варіює від 5 до 37. Збільшення повторів до 50-80 призводить до появи м’якої форми міотонії Россолімо-Штейнерта-Куршмана. Якщо кількість тринуклеотидних повторів перебуває у проміжку від 100 до 500, розвивається пізня форма захворювання. Вроджені форми дистрофічної міотонії виникають у разі підвищення числа CTG-повторів від 500 до 2000. Дослідження показали, що збільшення тринуклеотидних повторів відбувається переважно у жіночих гаметах у процесі мейозу. У зв’язку з цим при передачі захворювання від матері у дитини виникає більш тяжка форма міотонії або вроджений варіант.

У класичному варіанті міотонія Россолімо-Штейнерта-Куршмана починає проявлятися після перших 5 років життя і може маніфестувати до 35-річного віку. Але найчастіше клінічні прояви захворювання виникають у віковому діапазоні від 10 до 20 років. Вони являють собою поєднання типових симптомів міотонії з ознаками міопатії, ураженням серцево-судинної системи та ЦНС, ендокринними порушеннями та катарактою.

З міотонічних проявів для міотонії Россолімо-Штейнерта-Куршмана характерні міотонічні спазми, найбільш виражені в жувальних м’язах та м’язах-згиначах кисті. Спостерігаються також механічні реакції міотонічного типу, що виявляються під час удару неврологічним молоточком. Відмінною особливістю міотонії Россолімо-Штейнерта-Куршмана є наявність атрофічних змін у різних групах м’язів. При цьому перебіг захворювання характеризується поступовим згасанням симптомів міотонії на тлі прогресуючої дистрофії м’язів.

Найчастіше при міотонії Россолімо-Штейнерта-Куршмана уражаються м’язи дистальних відділів кінцівок, мімічна мускулатура, грудино-ключично-соскоподібні та скроневі м’язи. Поразка мімічних м’язів проявляється характерним маскоподібним сумним виразом обличчя хворих на дистрофічну міотонію. Атрофічні зміни м’язів глотки та гортані призводять до розвитку міопатичного парезу гортані з порушенням голосу та утрудненням ковтання. Міопатичні зміни можуть виникати у дихальній мускулатурі. Поряд з міотонічними спазмами вони призводять до погіршення легеневої вентиляції, появи нападів апное уві сні, виникнення застійної або аспіраційної пневмонії.

Порушення серцево-судинної системи спостерігаються приблизно у половині випадків дистрофічної міотонії. До них відносяться аритмії, пов’язані з порушенням провідності, та гіпертрофія лівого шлуночка. Найбільш поширена блокада ніжок пучка Гіса. З ознак ураження ЦНС найчастіше спостерігається гіперсомнія та зниження інтелектуальних здібностей, що доходить до легкого ступеня дебільності.

Ендокринні розлади при міотонії Россолімо-Штейнерта-Куршмана торкаються переважно статевої сфери. У чоловіків вони проявляються зниженням лібідо, крипторхізмом, імпотенцією, гіпогонадизмом, у жінок – гірсутизмом, порушеннями менструального циклу (олігоменореєю, дисменореєю) та раннім клімаксом. Типовою є зміна структури волосся у поєднанні з алопецією. У чоловіків відзначається випадання волосся на скронях і в області чола, у жінок – дифузне або осередкове облисіння.

Перші ознаки вродженої форми міотонії Россолімо-Штейнерта-Куршмана можуть виявлятися ще в період внутрішньоутробного розвитку. Як правило, вони виражаються у значному зниженні рухової активності плода, яке діагностується акушером-гінекологом за даними акушерського УЗД у ІІІ триместрі вагітності.

Після народження дитини переважають симптоми міопатії. Відзначається дифузна гіпотонія м’язів, більш виражена в мімічній, жувальній та окорухової мускулатурі, а також у м’язових групах дистальних відділів кінцівок. Характерні труднощі вигодовування та дихальні розлади. Міотонічна симптоматика починає виявлятися дещо пізніше. Вроджена дистрофічна міотонія супроводжується затримкою моторного розвитку та олігофренією. Типово швидке прогресування симптомів захворювання, що часто призводить до смерті ще в ранньому дитинстві.

Типове поєднання міотонії з ознаками дистрофічних змін м’язової тканини, розумовою відсталістю, порушеннями з боку серцево-судинної та ендокринної систем дозволяє неврологу припустити міотонію Россолімо-Штейнерта-Куршмана. Підтвердженням діагнозу є результати генеалогічного аналізу, що свідчать про аутосомно-домінантний тип успадкування захворювання, та дані ДНК-аналізу. Додатково проводиться електроміографія, електронейрографія, дослідження статевих гормонів, ЕКГ. До діагностики пацієнтів з міотонією Россолімо-Штейнерта-Куршмана можуть додатково залучатися генетики, кардіологи, ендокринологи, гінекологи, андрологи.

При діагностиці дистрофічної міотонії її необхідно диференціювати від інших видів міотонії. Так, наявність м’язових атрофій дозволяє відрізнити міотонію Россолімо-Штейнерта-Куршмана від міотонії Томсена, для якої типова гіпертрофія м’язів. Від міотонії Беккера захворювання відрізняється раннім ураженням м’язів обличчя та домінантним типом успадкування. Крім того, слід проводити диференціальний діагноз міотонії Россолімо-Штейнерта-Куршман з міопатіями, БАС та аміотрофією Шарко-Марі-Тута.

Радикальної терапії міотонії Россолімо-Штейнерта-Куршмана поки що не існує. Пацієнтам, які мають це захворювання, показано дієту зі зниженим вмістом калію. Їм також слід уникати переохолодження, що провокує міотонічні спазми. Зменшенню міотонічних проявів сприяє прийом хініну, прокаїнаміду, фенітоїну у поєднанні з ацетазоламідом. Показано анаболічні стероїди (нандролону деканоат, метиландростендіол, метандростенол), невеликі дози АТФ, вітаміни групи В.