Диверсійний коліт

Диверсійний коліт – це запалення відключених сегментів товстої кишки, що виникає після накладання стоми. Захворювання розвивається внаслідок порушення енергетичного обміну та зміни мікрофлори у дистальній петлі кишечника. Клінічні прояви включають слизову та кров’янисту відокремлюване з прямої кишки, інтенсивні болі в животі, тенезми. Для діагностики коліту призначають ректороманоскопію, колоноскопію із біопсією, гістологічний аналіз. За неможливості ліквідації колостоми лікування проводиться консервативно. Призначаються препарати місцевої та системної дії, що мають протизапальну, метаболічну, антисептичну дію.

Диверсійний коліт (синдром відключеної товстої кишки) – одне з найчастіших ускладнень у пацієнтів, які перенесли резекцію кишечника з виведенням колостоми. Його прояви різного ступеня тяжкості зустрічаються у всіх хворих, при цьому яскрава клінічна симптоматика розвивається приблизно 30% випадків. Патологія має велику клінічну значимість, оскільки обтяжує протягом післяопераційного періоду і є інфекційно-запальним вогнищем, яке при несприятливих умовах здатне викликати важкі ускладнення.

Безпосереднім чинником розвитку диверсійного коліту є накладення колостоми, коли дистальні відділи товстого кишечника виявляються виключеними з травного тракту. Подібні операції проводяться при раку кишечника, важких формах виразкового коліту (НЯК) та хвороби Крона, кишкової непрохідності, уроджених аномаліях ШКТ. Імовірність появи коліту залежить від висоти накладання стоми, віку та загального стану пацієнта.

Численні клінічні спостереження показують закономірність між ризиком диверсійного коліту та основним захворюванням у пацієнта. При первинному та метастатичному раку кишечника ймовірність патології досягає 100%, причому характерно її тяжкий перебіг та погана сприйнятливість до лікування. Серед хворих на хронічні запальні захворювання кишки ймовірність розвитку синдрому досягає 91%.

У механізмі розвитку диверсійного коліту особливе місце займає дисбаланс між корисною та шкідливою мікрофлорою кишечника, який неминуче виникає у разі порушення природного процесу просування калових мас. У просвіті та на стінках кишки збільшується кількість аеробних бактерій, які ушкоджують слизові та провокують запалення. Ситуація посилюється внаслідок імунних порушень та зниження кількості місцевих захисних факторів, що сприяє швидкому та глибокому ураженню.

Важливу роль грає зниження рівня коротколанцюгових жирних кислот (КЦЖК). Ці речовини необхідні обмінних процесів у колоноцитах і покривають до 70% енергетичних потреб кишечника. При їх нестачі епітеліальні клітини стають більш чутливими до шкідливих дій. Ще однією функцією КЦЖК є релаксація гладких м’язів судин, тому при їхньому дефіциті відбувається вазоконстрикція та ішемія слизової оболонки товстого кишечника.

У практичній колопроктології відсутня загальноприйнята систематизація диверсійного коліту. Ряд авторів пропонують використовувати дані ендоскопічної візуалізації, щоб визначити тяжкість поразки. Критеріями діагностики виступають інтенсивність набряку слизової оболонки, наявність внутрішньослизових крововиливів, контактна кровоточивість стінки кишечника. За інтенсивністю цих ознак коліт поділяють на слабкий, помірний та важкий.

Від клінічних проявів захворювання страждає близько третини пацієнтів із виведеною кишковою стомою. Перші симптоми можуть виникати у проміжку від 1 місяця до 3 років після проведення операції. Основною скаргою хворих є патологічні виділення із прямої кишки, які представлені сумішшю крові, слизу, гною. Часто пацієнт не може контролювати такі виділення, що створює проблеми при підтримці гігієни та введенні активного життя.

Близько 15% хворих з диверсійним колітом скаржаться на інтенсивні переймоподібні болі в нижніх відділах живота. Вони виникають без зв’язку з особливостями харчування, прийомом ліків чи іншими зовнішніми факторами. Також характерні тенезми – болючі позиви на дефекацію, які можуть супроводжуватися слизово-кров’янистими виділеннями. При тривалому існуванні хвороби виникає слабкість, запаморочення, блідість та інші симптоми анемії.

Диверсійний коліт пов’язаний з активацією патогенної флори, тому він підвищує ризик гнійно-запальних ускладнень. До 30% пацієнтів страждають від нагноєння лапаротомної рани, близько 11% від гнійного запалення тканин навколо колостоми. Коли хворому на диверсійний коліт проводиться операція із закриття стоми, ймовірність неспроможності анастомозу досягає 27%, ризик післяопераційної летальності зростає до 6,7%.

За наявності колостоми та характерних клінічних симптомів постановка діагнозу диверсійного коліту не викликає труднощів у лікаря-колопроктолога. Попередній діагноз встановлюється вже на етапі збору анамнезу та фізикального обстеження. Щоб підтвердити нозологію та оцінити ступінь її тяжкості, призначається комплекс діагностичних методів:

• Ректороманоскопії. Візуальний огляд слизової оболонки прямої кишки необхідний швидкого підтвердження діагнозу, виявлення характерних запальних змін. Дослідження проводиться більшості пацієнтів за винятком випадків ректальної кровотечі та найсильнішого больового синдрому.
• Колоноскопія. Ендоскопічна діагностика призначається на дослідження всієї поверхні вимкненого відділу кишки. При огляді визначають набряк, зернистість, точкові крововиливи на слизовій оболонці. При тяжкому варіанті диверсійного коліту виявляють контактну кровоточивість, ерозії, глибокі виразки.
• Гістологічне дослідження. При мікроскопії біоптатів визначається хронічне запалення, інфільтрація тканин еозинофілами, порушення анатомії кишкових крипт. Характерна фолікулярна лімфоїдна гіперплазія, абсцеси криптів.
• Лабораторні дослідження. Для оцінки активності запального процесу проводиться дослідження крові на острофазові показники. Виявити наявність та тяжкість постгеморагічної анемії допомагає клінічний аналіз крові, дослідження рівня заліза, феритину та трансферину. За показаннями виконують бакпосів відокремлюваного з анального каналу.

Диференційна діагностика

Ендоскопічна і гістологічна картина захворювання схожа на прояви неспецифічного виразкового коліту з помірною активністю. Ці патології легко диференціюють за наявністю чи відсутністю колостоми. Складнощі виникають, якщо у хворого спочатку було діагностовано НЯК, з приводу якого й проводилося стомування кишківника. Глибокі виразки кишкової стінки вимагають прицільного мікроскопічного дослідження, щоб виключити онкопатологію.

Єдиний радикальний метод лікування – реконструктивна операція із закриття стоми та відновлення пасажу калу по кишечнику. Це оптимальний варіант для пацієнтів, яким колостома була встановлена ​​тимчасово як один із етапів хірургічного лікування новоутворень, прободіння та інших патологій. Ліквідація колостоми та підтримуюча терапія, спрямована на відновлення роботи кишечника, дозволяють позбутися проявів диверсійного коліту.

Якщо видалення стоми неможливе, призначається медикаментозне лікування. Лікарі мають складнощі з визначенням єдиних принципів консервативного введення таких хворих, тому програма лікування підбирається індивідуально з урахуванням інтенсивності симптоматики. Для патогенетичної терапії призначають препарати з КЦЖК, які нормалізують обмінні процеси у кишечнику. При інтенсивному запаленні використовуються ліки на основі 5-аміносаліцилової кислоти.

При диверсійному коліті проводиться місцева терапія: внутрішньопросвітня санація кишечника, клізми з розчинами кортикостероїдів, які мають потужну протизапальну дію і допомагають у тяжких випадках захворювання. Іноді застосовуються інноваційні напрямки терапії, такі як фекотрансплантація. Лікування спрямоване на нормалізацію товстокишкової мікрофлори, покращення енергетичних процесів у колоноцитах.

Медикаментозна терапія частково позбавляє пацієнта від неприємних симптомів та покращує якість життя, проте не здатна повністю усунути неприємні прояви коліту. Результат захворювання визначається тяжкістю перебігу та динамікою основної патології, яка викликала необхідність встановлення стоми. Профілактика диверсійного коліту полягає у максимально ранньому закритті колостоми, якщо це допустимо за медичними показаннями.