Дивертикул трахеї

Дивертикул трахеї – Це дефект трахеальної стінки у вигляді випинання, яке має повідомлення з просвітом органу. Дана патологія може протікати безсимптомно або виявлятися кашлем з харкотинням, задишкою, захриплістю голосу, дисфагією. Дивертикули діагностуються за допомогою відеотрахеобронхоскопії, рентгенографії, мультиспіральної КТ. Для лікування застосовуються консервативні та хірургічні методи. Медикаментозна терапія включає прийом протизапальних, загальнозміцнювальних засобів, муколітиків у періоди загострень запалення. Хірургічне лікування проводиться при ускладнених формах захворювання та полягає у резекції дивертикулу.

Дивертикул трахеї – вроджений чи набутий дефект будови трахеальної стінки як її кишеньковоподібного вибухання. Є досить рідкісною знахідкою в пульмонології: посмертно дана патологія виявляється при 1-2% аутопсії; прижиттєво, під час обстеження методом КТ – у 3,7% хворих. Вперше захворювання описане 1838 р. австрійським патологоанатомом К. фон Рокитанським. У медичній літературі дана патологія зустрічається під назвами: повітряна кіста, паратрахеальний дивертикул, трахеоцеле, бронхогенна кіста. Однак, на відміну від кіст, дивертикули мають внутрішній шар миготливого епітелію. Придбані дивертикули найчастіше діагностуються у чоловіків – це пов’язано з більш високою поширеністю куріння та ХОЗЛ серед чоловічого населення.

Вроджені дефекти стінки трахеї можуть розвиватися внаслідок дії несприятливих факторів на плід на будь-якому терміні вагітності. Найчастіше це період з 3-4 тижнів, коли триває процес закладки дихальної трубки, і аж до 6-8 місяців, що відповідає формуванню альвеол. Найбільш небезпечним є вплив канцерогенів, вірусів та інших агентів на дихальну систему плода на ранніх термінах виношування. Ще однією причиною аномалій розвитку дихальної трубки є хромосомні та генні перебудови.

Придбані дивертикули утворюються через підвищення тиску в просвіті трахеї при тривалому і сильному кашлі, що супроводжує хронічний бронхіт, кашлюк, бронхіальну астму, туберкульоз та інші захворювання органів дихання. Погіршує ситуацію слабкість шарів стінки трахеї (м’язових, еластичних волокон, сполучнотканинних структур), особливо в її мембранозній частині.

Вроджені дивертикули зазвичай зберігають гістологічну структуру трахеї: зсередини вони складаються з миготливого епітелію, м’язових та хрящових елементів і зазвичай мають менші розміри, ніж придбані. Вони утворюються внаслідок локального недорозвинення трахеальних хрящів. При цьому відбувається інвагінація слизової оболонки там, де витончений або відсутній хрящовий каркас. Якщо в гирлі такого дефекту діє клапанний механізм, через канал у просвіток потрапляє повітря. Відбувається своєрідне «накачування» мішчастої освіти, стінки його розтягуються з утворенням трахеоцеле.

Дивертикули набутого генезу макроскопічно схожі на збільшені лімфовузли, з яких при натисканні витікає слизово-гнійний секрет. Стінки зсередини вистилає багатошаровий циліндричний епітелій і фіброзна основа, хрящові і гладком’язові волокна відсутні. Протоки, які з’єднують дивертикули з трахеєю, можуть мати широкий або тонкий просвіт, від чого залежить ступінь випорожнення дивертикула та вираженість симптомів захворювання. Ці порожнинні утворення заповнені повітрям чи слизом.

На ранніх стадіях утворення дивертикулу відбувається розширення протоки та гіперпластичні зміни слизових залоз. Надалі розвивається атрофія залоз. Всі ці явища спостерігаються і натомість хронічного запалення трахеї. Стан посилюється постійним підвищенням тиску у просвіті трахеї за рахунок сильних кашлевих поштовхів. Зміни прогресують на тлі атрофічних явищ у стінці трахеї, особливо перетинчастої її частини, слабкості еластичних волокон та м’язових тканин, хронічної інфекції. Відбувається подальше розширення протоки, її кістоподібна деформація і, як кінцевий результат патологічних змін, – формування дивертикула.

Єдиної класифікації дивертикулів трахеї немає. Нижче наведено трактування цієї патології за деякими критеріями.

1. За походженням:

• Вроджені дивертикули. Знаходяться праворуч від трахеї, на 4-5 см нижче за голосові зв’язки. Їхнє положення відповідає рівню 1–2 грудних хребців. Досягають 15-20 мм у діаметрі. Мають циліндричну, овальну, круглу, мішчасту або веретеноподібну форму.
• Отримані дивертикули. Можуть розвиватися на будь-якому рівні трахеї, найчастіше – на задньо-боковій стінці між шийним та грудним відділами у проміжках між трахеальними кільцями.

2. По локалізації:

• Дивертикули шийного відділу трахеї. Анатомічно розташовуються від рівня шостого шийного хребця до другого грудного. Шийна частина трахеї налічує від 6 до 8 хрящових кілець, у межах яких можуть утворюватися патологічні випинання.
• Дивертикули грудного відділу трахеї. Верхня їхня межа відповідає проекції вирізки грудини, розташування – між плевральними мішками в області верхнього середостіння.

3. За розмірами:

• Малі (до 2 см). Зазвичай характеризуються малосимптомним перебігом, проявляються незначним кашлем з помірним відходженням мокротиння. Добре дренуються, рідко супроводжуються розвитком інфекції.
• Великі (понад 2 см). Хворого часто турбують кашель із мокротинням слизового або слизово-гнійного характеру, часом у великих кількостях, порушення голосу.

4. За кількістю:

• Поодинокі: за наявності 1-2-х бухтоподібних випинань стінки трахеї. Частіше розташовуються на рівні ключиць і зрощені з тканинами, що їх оточують.
• Множинні: налічують два і більше дивертикулів, що характеризуються більш вираженою клінічною картиною.

5. За наявністю камер:

• Однокамерні. Розташовуються в мембранозній частині між хрящами трахеї. За наявності вузького каналу, що повідомляє дивертикул з трахеєю, супроводжуються застоєм слизового секрету та нагноєнням.
• Багатокамерні. Мають вигляд «резервуару» з однією або декількома перегородками із сполучнотканинних компонентів. Трапляються рідко.

6. За механізмом розвитку:

• Пульсійні. Основною причиною їхнього виникнення є кашель. Відбувається випинання трахеальної стінки зсередини при різкому підвищенні тиску за рахунок кашльових поштовхів.
• Тракційні. Розвиваються при рубцевих та спайкових змінах трахеальної трубки зовні. В результаті рубцевих процесів стінка трахеї відтягується у відповідну сторону, що призводить до наростання фіброзних змін і її деформації. Мають лійкоподібну форму і зазвичай розташовуються в нижніх відділах між трахеальними хрящами.

Мінімальні розміри більш властиві вродженим дивертикулам. Множинність, багатокамерність та відмінності в механізмах освіти притаманні патології набутого характеру.

При малих розмірах трахеоцеле клінічних проявів може бути. В інших випадках пацієнти тривалий час одержують лікування з приводу хронічного трахеобронхіту. Ознаки хвороби з’являються при наростанні компресії трахеї та стравоходу внаслідок збільшення дивертикулу та розвитку інфекції. На вираженість симптомів впливають локалізація порожнинного утворення, його розміри. Іноді дивертикули можуть візуалізуватись як припухлості в області шиї. При пальпації зазвичай безболісні.

Хворі скаржаться на постійний кашель вібруючого характеру з відходженням слизової або слизово-гнійної мокротиння. Кашель, своєю чергою, сприяє подальшому збільшенню дивертикула у розмірах. Якщо дивертикул сягає великих розмірів, може турбувати дисфагія. При здавленні зворотного гортанного нерва виникає захриплість голосу, задишка. Крім того, дивертикули є своєрідним «резервуаром», що затримує слизовий секрет трахеї. Це сприяє розвитку інфекції, а також поширенню її на бронхи та легені, хронізації запального процесу.

Одним із найсерйозніших ускладнень дивертикула є його нагноєння. Результатом абсцедування може бути розплавлення стінки порожнинного утворення і прорив його вмісту в навколишні тканини, клітковину шийної області або середостіння. Описано випадки прободіння трахеального дивертикула в плечоголовну артерію, що бере участь у кровопостачанні обличчя, шиї, головного мозку.

Аспірація інфікованого слизу з порожнинної освіти з проникненням їх у бронхи нерідко стає причиною розвитку бронхітів і пневмоній. Серйозні наслідки для хворого може мати кровохаркання. Наявність дивертикулів може ускладнити проведення інтубації трахеї та ШВЛ під час операції, стати причиною розвитку емфіземи середостіння.

Велике значення має збір скарг хворого та даних анамнезу захворювання. Тривалий стаж хвороби, відповідні клінічні ознаки, ретельний огляд і пальпація місця ураження дають підстави для більш глибокого обстеження пацієнта. У діагностиці захворювання беруть участь терапевт, пульмонолог, рентгенолог, оториноларинголог, ендоскопіст. Обстеження включає:

• Трахеографія з контрастуванням. Рентгенографія трахеї нині застосовується рідко. Інформативна у тих випадках, коли дивертикул повідомляється з просвітом трахеї протокою малого діаметра. На знімках видно випинання, пов’язане з просвітом трахеї вузьким перешийком.
• Ендоскопія трахеї та бронхів. Трахеобронхоскопія є основним методом діагностики дивертикулів трахеї. При ендоскопічному дослідженні без особливих зусиль вдається виявити дефекти стінки трахеї та супутні зміни слизової оболонки (гіперемію, слизово-гнійний секрет тощо).
• Мультиспіральна томографія. На МСКТ грудної клітки дивертикул візуалізується як одно- або багатокамерне повітряне утворення, розташоване паратрахеально і сполучене з просвітом трахеї.

Дивертикули трахеї необхідно диференціювати від емфіземи середостіння, ларингоцелі, фарингоцелі. Предметом для диференціальної діагностики служить ценкерівський дивертикул (глоточно-стравохідний), при якому також спостерігаються симптоми порушення ковтання та утруднене дихання, а здавлення зворотного нерва викликає захриплість голосу. Для виключення цих захворювань виконується рентгенографія ОГК, фарингоскопія, ендоскопія гортані, езофагоскопія.

Лікувальна тактика щодо даної патології може бути консервативною чи хірургічною. Основні принципи надання медичної допомоги – своєчасність та раціональність.

• Консервативна терапія. Застосовується щодо літніх пацієнтів або хворих з малосимптомним або безсимптомним перебігом дивертикулу. У періоди загострень включає прийом протизапальних засобів (НПЗЗ, антибіотики), муколітиків, антиоксидантів (вітаміни С, Е), загальнозміцнюючих препаратів (вітамінів, мікроелементів, адаптогенів), фізіотерапію (УВЧ, електрофорез).
• Хірургічне лікування. Передбачає резекцію дивертикулу. Виготовляється у відділеннях торакальної хірургії. Показано при станах, що ускладнилися компресією навколишніх дивертикул органів та тканин, абсцедуванням. Радикальні методи застосовуються також при станах та ускладненнях, що загрожують життю хворого (кровотеча та кровохаркання, стороннє тіло трахеї, асфіксія та ін.).

Зазвичай дивертикули трахеї мають малосимптомний перебіг та рідко викликають ускладнення. Результат лікування – як хірургічного, і консервативного – здебільшого сприятливий. Заходами профілактики є ведення здорового способу життя, відмова від тютюнопаління, прогулянки на свіжому повітрі, заняття фізкультурою та спортом. Вагітним жінкам слід уникати контакту з потенційно шкідливими речовинами тератогенної дії. З появою симптомів захворювання слід вчасно звернутися за медичною допомогою, обстежитися та розпочати лікування.