Дивертикули сигмовидної кишки

Дивертикули сигмовидної кишки – це патологічні випинання її стінки, які утворюються внаслідок дегенеративних процесів у тканинах. Захворювання може протікати безсимптомно або виявлятися болями в животі, порушенням випорожнень (запором або проносом), метеоризмом, кровотечами, ознаками запалення. Діагностику проводять за допомогою колоноскопії та іригоскопії, лабораторні дослідження мають допоміжне значення. Моторну функцію кишок оцінюють шляхом манометрії. Консервативна терапія спрямована на регуляцію випорожнення та боротьбу з ускладненнями. При неефективності показано хірургічне лікування.

Дивертикули сигмовидної кишки – це один із проявів дивертикулезу товстого кишечника, який характеризується наявністю патологічних випинань у стінках сигмовидної кишки, що виникають внаслідок дегенеративних процесів, порушення моторики та хронічних запорів. Це одне із найпоширеніших захворювань товстого кишечника.

Дивертикулез діагностують практично у кожного десятого мешканця розвинених країн. Приблизно третина випадків посідає дивертикули сигмовидної кишки. Ще 10-13% займає поєднана патологія, коли процес поширюється і на сигмоподібну, і на низхідну ободочну кишку. Слід зауважити, що тільки у 20% пацієнтів зрештою розвивається симптоматика, у всіх інших дивертикули сигмовидної кишки знаходять випадково або не діагностують прижиттєво. Проблема актуальна тих країн, де у раціоні дуже мало продуктів із високим вмістом клітковини, і менш актуальна країн Африки, Азії та Південної Америки. Лікуванням дивертикулезу займаються проктологи.

Фахівці у сфері сучасної проктології виділяють три основні патофізіологічні причини виникнення дивертикулів сигмовидної кишки:

• дистрофічні зміни у стінках кишечника
• порушення перистальтики
• судинні патології

Також неабияку роль відіграє підвищення тиску всередині кишечника внаслідок застою калових мас. Найчастіше всі ці чинники діють поєднано.

Дистрофія тканин (м’язового апарату, слизової та підслизової оболонки) виникає в літньому віці або внаслідок вродженої слабкості сполучної тканини через порушення синтезу колагену. Люди середнього віку першому плані виходять зміни перистальтики, які проявляються дискоординацією рухів гладкої мускулатури у стінках кишечника, спазмами. Це веде до підвищення тиску всередині кишківника, застою калових мас. В результаті м’язові волокна розшаровуються і утворюються дивертикули сигмовидної кишки.

До перерахованих вище факторів приєднуються судинні порушення. Постійний спазм мускулатури веде до уповільнення кровообігу, застою крові в капілярах та венах кишкової стінки. Крім того, артерії можуть бути уражені атеросклерозом. Трофіка порушується, що ще більше посилює дегенеративні процеси в тканинах і зрештою веде до утворення дивертикулів сигмоподібної кишки.

Важливе значення у розвитку дивертикулів сигмовидної кишки має будова даного відділу кишечника. М’язовий шар товстого кишечника нерівномірний, він йде вздовж усієї його довжини у вигляді трьох смуг (тіней). Через нього в багатьох місцях проходять вени і артерії, що обумовлює утворення в стінках кишечника зон, найбільше схильних до негативних впливів і підвищеного тиску всередині його порожнини. Випинання виникають також через численні гаустри в сигмовидній кишці. Неправильне харчування провокує запори та застій калових мас, що є додатковим фактором розтягування та ослаблення стінок та формування дивертикулів сигмовидної кишки.

За клінічним перебігом дивертикули сигмовидної кишки поділяють на:

За морфологічною будовою дивертикули сигмовидної кишки поділяють на справжні та хибні. Справжні дивертикули являють собою випинання, в яких беруть участь усі шари кишкової стінки (м’язовий, слизовий та підслизовий). При хибному дивертикулі випинається тільки слизова оболонка.

У більшості пацієнтів дивертикули сигмовидної кишки себе ніяк не виявляють. Людина може роками не знати про свою проблему, доки не виникне ускладнення, або вона не звернеться за консультацією проктолога у зв’язку з іншою патологією. П’ята частина пацієнтів скаржиться на періодичні болі в животі на кшталт колік. Біль розмитий або локалізується в лівій здухвинній ділянці, при пальпації стінка живота не напружена. Больовий синдром може проходити самостійно, іноді полегшення настає після випорожнення кишечника. Крім того, відзначається здуття живота, постійні запори, які періодично змінюються проносами. Всі ці симптоми укладаються в клінічну картину синдрому подразненого кишечника, що ускладнює діагностику.

Симптоматика змінюється і стає яскравішою при розвитку дивертикуліту (запалення дивертикулів сигмовидної кишки). Виникає воно через застій калових мас у просвіті кишечника і в самому дивертикулі, дії кишкової флори та підвищеної проникності ослаблених стінок сигмовидної кишки. Біль у животі посилюється, локалізація її часто невизначена. При пальпації відзначається деяка напруга передньої черевної стінки, посилення хворобливості в лівій здухвинній ділянці. У хворого збільшується температура, з’являються симптоми інтоксикації.

Прогресування запалення дивертикулу сигмовидної кишки може призвести до формування інфільтрату. Запальний процес поширюється на брижу, сальник та навколишні тканини. При пальпації в нижній лівій ділянці живота прощупується хворобливе ущільнення з обмеженою рухливістю. На місці інфільтрату може сформуватись абсцес. Стан пацієнта різко погіршується, температура піднімається до високих цифр, лихоманка має гектичний характер із великими добовими коливаннями. При пальпації відзначається сильне локальне напруження стінки живота, різкий біль.

Прободіння, чи перфорація дивертикулів – найважче ускладнення. Процес може розвиватися і натомість диверкуліту чи його ознак. Пацієнти скаржаться на різкий біль, слабкість, підвищення температури. Наслідком перфорації завжди є перитоніт або заочеревинна флегмона (якщо прорив дивертикула сигмовидної кишки відбувся в її брижу). Стан хворого у своїй важкий, відзначається слабкість, підвищення температури, спостерігається симптоматика гострого живота. Якщо перфораційний отвір відкрився в порожнистий орган або на поверхню шкіри живота, утворюється свищ. Найчастіше нориці відкриваються в просвіт тонкого кишечника, сечового міхура, рідше в просвіт піхви.

Порушення цілісності судин кишкової стінки веде до відкритої кровотечі. Воно може стати першим та єдиним симптомом дивертикулів сигмовидної кишки. У калі з’являється кров, вона майже не поєднується з каловими масами, не змінює свого кольору. Кровотечі рідко бувають профузними, але можуть повторюватися, оскільки грудки калу постійно травмують стінку кишки. Часті кровотечі зрештою ведуть до анемії.

Виявити дивертикули сигмовидної кишки можна за допомогою ендоскопічних досліджень. Насамперед проводять іригоскопію – рентгенологічне дослідження товстого кишечника після барієвої клізми. У проктології ця методика вважається однією з найінформативніших для діагностики дивертикулів сигмовидної кишки, оскільки дозволяє побачити випинання кишкової стінки, виміряти їх розміри, оцінити рухливість сигмовидної кишки, тонус стінок та величину просвіту. Для поліпшення результату дослідження роблять у кількох проекціях.

Колоноскопія проводиться після отримання результатів іригоскопії, тому що при цьому дослідженні існує небезпека ушкодження та прободіння дивертикулів сигмовидної кишки. Метод дозволяє оцінити стан стінок кишки та дивертикулів, уточнити розміри випинання, виявити запальні зміни та вогнища кровотеч. За потреби можна зробити біопсію. Якщо у пацієнта виражені моторні порушення роботи кишківника, виконують манометрію.

Лабораторні методи мають допоміжне значення, використовують для діагностики ускладнень. При дивертикуліті у загальному аналізі крові можна виявити лейкоцитоз зі зрушенням формули крові вліво, підвищення ШОЕ. Кровотеча веде до зменшення кількості еритроцитів, зниження рівня гемоглобіну. Виявити незначну крововтрату при пошкодженні судин дивертикулів сигмовидної кишки можна за допомогою аналізу калу на приховану кров.

Дивертикули сигмовидної кишки диференціюють з низкою захворювань. Необхідно виключити рак, при якому часто спостерігаються кровотечі (злоякісний процес веде до тяжкої анемії, схуднення). Також слід розрізняти дивертикули сигмовидної кишки та хворобу Крона – для цього захворювання характерні проноси з кров’ю та слизом, процес поширюється на весь кишечник, у тому числі і на пряму кишку. Ішемічний коліт виникає раптово і протікає з більш тяжкою та вираженою симптоматикою.

Головним лікувальним заходом при неускладненій формі захворювання є нормалізація випорожнень та кишкової діяльності. Хворим призначають дієту з високим вмістом клітковини. Якщо дієта не дає результату, додають препарати з клітковиною, проносні засоби. Для регуляції перистальтики використовують спазмолітики (дротаверин) та прокінетики (домперидон, ітопідію гідрохлорид). За потреби рекомендують приймати ферментні препарати.

Дивертикуліт вимагає терапії антибіотиками широкого спектра дії: фторхінолонами, похідними 8-оксихінолону. Додатково проводять дезінтоксикаційну терапію. При кровотечах призначають препарати, що підвищують згортання крові. Оперативне втручання необхідне при перфорації дивертикулів сигмовидної кишки, утворенні нориць, абсцесах, перитоніті. Планові операції проводять при багатьох дивертикулах сигмовидної кишки. Суть втручання полягає у висіченні ураженої ділянки – резекції сигмовидної кишки.

Уникнути утворення дивертикулів сигмовидної кишки можна, дотримуючись правильного харчування: це захворювання практично не зустрічається в тих країнах, де люди переважно харчуються овочами, фруктами та крупами. Дієта повинна складатися з продуктів, багатих на клітковину. Насамперед необхідні каші (вівсяна, гречана, пшенична), фрукти, сирі та відварені овочі. Слід більше уваги приділяти помірним фізичним вправам.

У зв’язку з тим, що у 80% пацієнтів дивертикули протікають безсимптомно, прогноз при цьому захворюванні досить сприятливий. Він погіршується із віком, оскільки починають прогресувати атрофічні зміни у стінках кишечника. Менш сприятливий прогноз за таких ускладнень, як абсцес, перитоніт, перфорація дивертикулів сигмовидної кишки.