Ексудативний псоріаз

Ексудативний псоріаз – це важкий різновид псоріазу, що характеризується вираженістю ексудативного компонента на тлі імунних порушень та ендокринної патології. Клінічно проявляється формуванням вогнищ запалення з бляшок, просочених ексудатом, із щільними кірками на поверхні за відсутності первинної еритеми. При видаленні бляшок оголюються ерозії, приєднується вторинна інфекція. У діагностичній тріаді відсутня феномен стеаринової плями, зберігається термінальна плівка, крапельна кровотеча. Діагноз ставиться виходячи з клініки та імунного статусу пацієнта, виявлення ускладнень застосовуються різні інструментальні методики (рентгенографія, артроскопія тощо. буд.). Лікування протизапальне із підключенням антигістамінних препаратів, вітамінотерапії, УФО.

Ексудативний псоріаз – хронічний запальний дерматоз неінфекційного генезу з величезним переважанням ексудативного компонента. На його частку припадає близько 1% від усіх випадків псоріазу. З урахуванням того, що псоріаз вважається одним із найпоширеніших шкірних захворювань у світі (за даними деяких авторів на цю патологію страждає до 7% всіх жителів планети), 1% ексудативного псоріазу в загальній структурі захворюваності забезпечує досить високу популяційну поширеність патологічного процесу.

Клімат, колір шкіри не визначають виникнення дерматозу, при цьому ексудативний псоріаз генотипний. Наприклад, у США в індіанців та афроамериканців дерматоз майже не реєструється, а у представників інших рас із різним кольором шкіри зустрічається досить часто. Захворювання не має гендерної складової та вікових обмежень. Актуальність проблеми пов’язана з порушенням якості життя, тяжкістю перебігу, можливістю смерті.

Більшість дерматологів вважають дерматоз біетіологічним захворюванням, що виникає при спільній дії генетичного фактора та аутоімунних порушень. В даний час відомо близько трьох тисяч генів, пов’язаних із виникненням дерматозу, 9 локусів, асоційованих з псоріазом (PSORS 1-9). Мутації першого локусу у 50% випадків провокують ексудативний псоріаз. Відомо, що ген PSORS1 пов’язаний з корнеодесмозин – речовиною, що відповідає за десквамацію (відлущення) епітелію.

Вважати генетичні порушення основною причиною патології не дозволяє мала пенетрантність PSORS1 і той факт, що механізм спадкової передачі генів при ексудативному псоріазі не укладається до законів Менделя. Тому сучасні дерматологи вважають основним механізмом розвитку ексудативного псоріазу аутоімунні порушення.

Фактори ризику

Дерматологи наголошують на асоційованості ексудативного псоріазу зі шкідливими звичками – курінням та переїданням, що, ймовірно, пояснює його найбільшу частоту виникнення у високорозвинених країнах з атерогенним профілем харчування. Провокуючими моментами є:

• стреси;
• алергічна налаштованість організму;
• інфекції;
• часті переохолодження;
• ендокринна патологія

Провокуючі фактори, найпоширенішими з яких є стрес і патогенні мікроорганізми, виступають у ролі чужорідних антигенів, активізують клітини імунної системи, що починають вироблення цитокінів. Паралельно з гіперактивацією лімфоцитів імунної системи в роботу включаються ушкоджені кератиноцити епідермісу. Вони стають своєрідними клітинами-мішенями. Патогенні антигени прагнуть витіснити кератиноцити, намагаючись замінити епідермальні клітини.

Починається аутоімунна реакція, в результаті якої цитокіни Тh1 і Th17 запускають процес запалення з переважанням ексудативного компонента, що просочує всі шари епідермісу. Тому в клініці ексудативного псоріазу відсутній прояв початку запальної реакції – еритеми, а відразу формуються вогнища, що складаються з ексудативних бляшок. Підсилюють запалення та проліферацію епідермісу порушення обміну речовин та ендокринна патологія, які опосередковано погіршують трофіку дерми.

Американський лікар-дерматолог Джеральд Крюгер, професор Медичного коледжу при Університеті Юти, запропонував найбільш значну класифікацію ексудативного псоріазу на кшталт первинних елементів. У сучасній дерматології на неї орієнтуються практичні лікарі, призначаючи адекватну терапію дерматозу, щоб уникнути розвитку інверсного лікарського псоріазу, що виникає як запалення вторинного типу, спровоковане новим тригером на тлі вже існуючої запальної реакції іншої етіології. Розрізняють:

1. Товстобляшковий ексудативний псоріазасоційований з ожирінням. Страждають переважно чоловіки. У такого псоріазу несприятливий прогноз, важкий перебіг із поразкою нігтів та розвитком псоріатичного поліартриту. При куруванні пацієнтів слід визначати індекс маси тіла (ІМТ), обов’язково підключати до терапії засоби, що коригують жировий обмін, та антиревматоїдну терапію.
2. Тонкобляшковий ексудативний псоріаз, асоційований з цукровим діабетом та іншими ендокринними порушеннями, екземою, краплеподібним псоріазом Курування таких пацієнтів вимагає постійного спостереження з визначенням індексу якості життя (ІКШ), який враховує клініку та суб’єктивні відчуття пацієнта (свербіж, кровоточивість, продромальні явища), щоб не пропустити можливе злоякісність

Клінічні прояви патологічного процесу є специфічними. На незміненій шкірі без початкової гіперемії та папул виникають дрібні яскраво-рожеві бляшки, які, зливаючись, утворюють осередки запалення значних розмірів (до 10-20 см у діаметрі) з чіткими межами. Інфільтрація в осередках ексудативного псоріазу відсутня, шкіра гаряча на дотик. Лушпиння, характерного для інших різновидів псоріазу, немає.

За рахунок превалюючого ексудативного компонента запалення вогнище набрякає, елементи просочуються рідиною, замість тонких лусочок, що складаються з рогових клітин поверхневого шару епідермісу, бляшки в осередку покриваються товстими лусочками брудно-сірого або брудно-жов. При спробі зняття лусочки-кірки з поверхні бляшки виникає точкова кровотеча, оголюється мокнуча поверхня. На цьому етапі до ексудативного псоріазу часто приєднується вторинна інфекція.

Підсохлі кірки напливають одна на одну, на них з’являються тріщини, їх нерівні краї зачіпають одяг, завдаючи пацієнтам значний дискомфорт, особливо якщо процес локалізується на шкірі кистей. Відчуття печіння, що приєдналося, свербіж викликають безсоння і неврози.

Локалізуватися патологічний процес може на будь-якій ділянці шкірного покриву, але найчастіше ексудативний псоріаз розташовується у складках шкіри та на нижніх кінцівках, супроводжуючи варикоз. Якщо осередок патологічного процесу травмується, загоєння йде дуже повільно. Пов’язано це з тим, що ексудативний псоріаз активний протягом усього життя пацієнтів, його перебіг характеризується рецидивами та загостреннями, але навіть у період ремісії у шкірі триває латентне запалення. У період загострень посилюються прояви супутніх соматичних захворювань.

Діагноз ставить дерматолог на підставі анамнезу та клінічних проявів. Враховується наявність супутньої патології, ускладнень ексудативного псоріазу, насамперед залучення до патологічного процесу суглобів. Імунний статус пацієнта визначається з метою оцінки тяжкості перебігу хвороби, призначення адекватної терапії. Крім того, обов’язковою є консультація ревматолога, хірурга, ендокринолога. Основу діагностики складають:

1. Лабораторні випробування. Проводять імуногістохімічні дослідження, визначають цитокіновий профіль, рівень імуноглобулінів IgG, IgA, IgM. У гістологічній діагностиці має значення виявлення в епідермісі мікроабсцесів Мунро, характерних для ексудативного псоріазу.
2. Інструментальні методики. Застосовують рентгенологічне обстеження. Використовують сонографічне УЗД та артроскопію, вимірюють щільність кісткової тканини (денситометрія).

Диференціюють ексудативний псоріаз з іншими формами псоріазу та дерматозами:

Мета терапії – пригнічення запалення, продовження ремісії. Лікування ексудативного псоріазу ділять на місцеве та загальне. Місцево використовують кортикостероїди, ретиноїди, мазі на основі дьогтю та вітамінів, саліцилові мазі, примочки з трав’яних настоїв. Загальні лікувальні заходи полягають у призначенні дезінтоксикаційної терапії, вітамінотерапії, гепатопротекторів, ретиноїдів, антигістамінних засобів, сечогінних препаратів, цитостатиків, антиметаболітів, коротких курсів кортикостероїдів. У поодиноких випадках (через побічні ефекти) застосовують антагоністи фактора некрозу пухлин альфа (Анти-ФНП), НПЗЗ з метою знеболювання.

При ексудативному псоріазі ефективним є УФО, ПУВА-терапія. У важких випадках проводять гемосорбцію та плазмаферез, використовують парафінові аплікації. У сучасній дерматології застосовують лазерну терапію ексудативного псоріазу. Найефективнішим вважається поєднання фотомеханічного, фотохімічного та фототермічного ефекту ексимерлазерної системи.

При цьому різновиду псоріазу необхідна щоденна профілактика. Є низка правил, які слід виконувати пацієнтам із ексудативним псоріазом. Слід приймати тільки душ, не користуватися грубими губками, не терти шкіру рушником, щодня зволожувати шкіру та приміщення, носити одяг з натуральних матеріалів та білизну з бавовни, засмагаючи, використовувати засоби з високим фільтром проти УФО, виключити шкідливі звички, тяжкі та атерогенний профіль харчування, уникати стресів та інфекцій. Повне одужання вважається неможливим, прогноз невизначений.