Екзофтальм (проптоз, протрузія ока, витрішкуватість)

Екзофтальм – це моно чи бінокулярне зміщення очного яблука вперед. Загальними симптомами для більшості форм є утруднені рухи очима, диплопія, відчуття печіння та різі у зв’язку з підвищеною сухістю кон’юнктиви. Діагностика екзофтальму базується на збиранні анамнезу, проведенні зовнішнього огляду, екзофтальмометрії, офтальмоскопії, візометрії, тонометрії, біомікроскопії, УЗД, ГКТ. Тактика лікування залежить від етіології захворювання. При травматичному генезі рекомендовано кантотомію, дренування ретробульбарного простору. Ендокринний екзофтальм є показанням до прийому тиреостатиків та гормонів, при низькій ефективності проводиться тиреоїдектомія.

Екзофтальм є патологічним випинанням очного яблука з порожнини орбіти, що не супроводжується збільшенням його поздовжнього розміру. Вперше патологія була описана як симптом ендокринної офтальмопатії в 1776 ірландським хірургом Р. Дж. Грейвсом. У 1960 році радянськими нейрохірургами І. М. Іргером і Л. А. Корейшем були представлені відомості про те, що зміщення очних яблук допереду може виникати при патологічних новоутвореннях мозочка. Екзофтальм ендокринної природи у 6-8 разів частіше зустрічається серед осіб жіночої статі, посттравматичний генез захворювання є більш характерним для чоловіків. Клінічні прояви екзофтальму поширені у всіх вікових групах.

Строго кажучи, екзофтальм не є самостійним захворюванням, а зазвичай є симптомом іншої первинної патології. До протрузії очного яблука можуть призводити як системні (аутоімунні, ендокринні), так і місцеві (очні) патології:

1. Ендокринна офтальмопатія. В основі механізму розвитку патології лежить дисфункція імунної системи, при якій виникає набряк підшкірно-жирової клітковини орбіти та зовнішніх м’язів очного яблука (набрякова форма). На цьому етапі прояви екзофтальму можуть зазнавати зворотного розвитку. Прогресування захворювання призводить до утворення рубцевих дефектів в області м’язів очей, що провокує незворотні зміни. Аутоімунне ураження ретробульбарної клітковини при хворобі Грейвса обумовлено механізмом перехресного реагування антитіл організму на антигени щитовидної залози та тканини очної ямки. Підтвердженням тиреотоксичної теорії патогенезу є підвищений титр антитіл до рТТГ.
2. Місцеві аутоімунні процеси. Рідше розвиток екзофтальму обумовлено ізольованим аутоімунним ураженням ретробульбарної тканини. При цьому патологічні антитіла синтезуються до м’язів окорухового апарату, фібробластів та клітковини очниці. Специфічним маркером захворювання є антитіла до періорбітальної клітковини, тому що імуноглобуліни до міоцитів визначаються лише у частини пацієнтів. Вплив таких факторів, як стрес, віруси, токсичні речовини та радіація у генетично скомпрометованих осіб стимулює продукцію антигенів.
3. Механічні фактори. При запаленні жирової клітковини або васкуліті судин очної ямки виникає механічна причина випирання очного яблука. Рідше етіологічним фактором екзофтальму стає дакріоаденіт, доброякісні або злоякісні новоутворення. Варикозне розширення вен, ангіопатія або травматичні ушкодження можуть призводити до зміщення кісткових уламків або крововиливу в порожнину орбіти, що провокує розвиток клінічної картини патології.

Згідно з клінічною класифікацією, розрізняють постійний, пульсуючий і екзофтальм, що перемежується. Патологія частіше протікає бінокулярно, проте на початкових стадіях можлива монокулярна поразка. За динамікою розвитку виділяють непрогресуюче, повільно і швидко прогресуюче, що регресує зміщення очного яблука допереду:

• про повільне зростання клінічної картини свідчить збільшення розміру очного яблука на 1-2 мм протягом 1 місяця;
• при швидкому прогресуванні розмір ока збільшується більш ніж на 2 мм за 30 днів.

Екзофтальм може бути симптомом багатьох захворювань. Клінічна картина визначається ступенем зміщення очного яблука вперед. Діаметр очного яблука 21-23 мм відповідає І ступеню, 24-26 – ІІ ступеню, 27 та більше – ІІІ ступеню екзофтальму.

При першому ступені захворювання може протікати безсимптомно. Виявити патологічні зміни органу зору можна лише за спеціального обстеження. При екзофтальмі ІІ ступеня пацієнти подають скарги на утруднені рухи очними яблуками, двоїння перед очима. При односторонньому ураженні розвивається клінічна картина страбізму. Специфічний симптом форми захворювання, що перемежується – наростання проявів екзофтальму при затримці дихання, нахилах голови, компресії яремної вени.

III ступінь патологічного процесу значно ускладнює процес змикання повік. Внаслідок цього порушується продукція секрету мейбомієвих залоз, що в сукупності з неможливістю моргання і закриття очей призводить до підвищеної сухості орбітальної кон’юнктиви. При цьому пацієнти пред’являють скарги на відчуття печіння та різі в очах. Прогресування екзофтальму ускладнюється вторинною кератопатією з подальшим утворенням ділянок виразки. Клінічними проявами є гіперемія, болючість, фотофобія. Також можлива підвищена сльозотеча, що посилює травматизацію рогівки.

При ІІІ ступені ураження відбувається компресія диска зорового нерва, тому поширеними симптомами вираженого екзофтальму є прогресуюче зниження гостроти зору аж до повної сліпоти, больовий синдром з іррадіацією у лобові частки та надбрівні дуги.

Діагностика екзофтальму ґрунтується на анамнестичних даних, результатах зовнішнього огляду, екзофтальмометрії, офтальмоскопії, візометрії, тонометрії, біомікроскопії, ультразвукової діагностики (УЗД) у В-режимі, оптичної когерентної томографії (ГКТ). Анамнестичні відомості найчастіше вказують на етіологію захворювання (травматичні ушкодження, алергічні реакції, патологічні новоутворення). При зовнішньому огляді визначається випирання очних яблук з очної ямки, монокулярне ураження супроводжується страбізмом. Інструментальне обстеження:

• Екзофтальмометрія. Проводиться за допомогою екзофтальмометра Гертель. Цей спосіб дозволяє встановити ступінь виразності екзофтальму.
• Офтальмоскопія. При ІІІ ступеня патології офтальмоскопічна картина відповідає компресії диска зорового нерва (ДЗН). При цьому візуалізується блідий чи набряковий ДЗН, рідше спостерігаються невеликі ділянки крововиливу.
• Біомікроскопія. За допомогою даного методу можна виявити поверхневі кератопатії, зони виразки рогової оболонки.
• Тонометрія. При проведенні тонометрії визначається рівень підвищення внутрішньоочного тиску, який, як правило, відхиляється від референтних значень при ІІ-ІІІ ступені захворювання. При розвитку вторинних ускладнень екзофтальму (компресія ДЗН) відбувається прогресивне зниження гостроти зору.
• ГДТ. За даними оптичної когерентної томографії візуалізуються набряклість періорбітальної клітковини, патологічні новоутворення всередині очної ямки, ділянки крововиливу.
• УЗД очі. Ехографія у В-режимі дозволяє визначити ступінь екзофтальму, оцінити стан навколишніх тканин. Метод ультразвукового дослідження рекомендовано в офтальмології для спостереження за прогресією або регресією захворювання у динаміці.

Якщо екзофтальм є одним із симптомів патології щитовидної залози, рекомендовано визначити рівень тироксину, трийодтироніну, тиреотропного гормону, а також провести ультразвукове дослідження залози.

Тактика лікування екзофтальму визначається етіологією та ступенем вираженості захворювання. При травматичному походженні у разі відсутності рухів очного яблука рекомендовано проведення кантотомії в зоні зовнішньої спайки повік для досягнення декомпресії. Як регіональна анестезія використовується 0,5 мл 2% розчину новокаїну. Перед розсіченням зв’язки її фіксують спеціальним кровоспинним затискачем. Лінію розрізу подовжують до кісткового краю орбіти. Якщо рухливість очного яблука збережена, але внаслідок масивного крововиливу швидко наростає внутрішньоочний тиск, потрібно виконати дренування ретробульбарного простору.

При розвитку екзофтальму у пацієнтів з ендокринною офтальмопатією метою терапії є досягнення еутиреоїдного стану. Для цього здійснюється корекція гормонального балансу за допомогою тиреостатиків та гормонів. У період лікування необхідно своєчасно зволожувати кон’юнктиву за допомогою препаратів штучної сльози, проводити щоденний контроль та за необхідності корекцію внутрішньоочного тиску.

У разі аутоімунної природи екзофтальму до комплексу лікувальних заходів входить прийом глюкокортикоїдів. Якщо медикаментозна терапія не має належного ефекту, рекомендовано видалення щитовидної залози з наступною замісною гормональною терапією.

Прогноз при екзофтальмі залежить від етіології. При ендокринній природі перебіг захворювання після корекції гормонального тла сприятливий. Усунення очного яблука при злоякісних внутрішньоорбітальних новоутвореннях, пухлинах мозочка асоційовано з несприятливим прогнозом.

Специфічних заходів щодо профілактики екзофтальму в офтальмології не розроблено. Неспецифічні превентивні заходи зводяться до корекції гормонального дисбалансу, дотримання техніки безпеки на виробництві. Усім пацієнтам із підозрою на екзофтальм необхідно пройти обстеження у офтальмолога. Порушення зорових функцій при цій патології визначається ступенем компресії диска зорового нерва.