Емпієма плеври

Емпієма плеври — це гнійний запальний процес плеври із залученням обох плевральних листків, що супроводжується скупченням гнійного ексудату в плевральній порожнині. Емпієма плеври зазвичай проявляється інтенсивним плевральним болем, а також ознаками вираженої інтоксикації. Вона зазвичай пов’язана з пневмонією, але може також розвинутися після торакальної хірургії або травми грудної клітки.

У США щорічно реєструється близько 32 000 випадків емпієми плеври.

Емпієма плеври: етіологія

Яка причина емпієми плеври?

У близько 20% пацієнтів із пневмонією розвивається парапневмонічний випіт, який може призвести до емпієми. Близько 70% випадків розвитку емпієми плеври зумовлено пневмонією та парапневмонічним плевральним випотом. Близько 30% випадків пов’язані із травмою, торакальною хірургією, розривами стравоходу, перитонітом та іншими захворюваннями.

Спектр збудників залежить від того, інфекція є позалікарняною чи внутрішньолікарняною. Також необхідно враховувати супутні захворювання пацієнтів. При позалікарняній емпіємі частіше відзначають грампозитивні бактерії, особливо види Streptococcus. Грамнегативні збудники характерні за наявності у пацієнта супутніх захворювань (наприклад гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) та цукрового діабету) або зловживання алкоголем. При госпітальній емпіємі частіше виявляють Staphylococcus aureus (метицилінрезистентний S. aureus (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA)) і Pseudomonas. При травмах та хірургічних втручаннях S. aureus також є найпоширенішим збудником.

Часто виявляють анаеробних збудників та полімікробну флору. Крім того, можлива специфічна емпієма плеври, спричинена, наприклад, мікобактеріями туберкульозу, — туберкульозна емпієма плеври.

Грибкову емпієму діагностують рідко, вона пов’язана з високим ризиком летального наслідку; найбільш частим збудником є гриби роду Candida.

Історія хвороби. Емпієма плеври часто розвивається у пацієнтів із тяжкими супутніми захворюваннями та/або імунодефіцитом. Під час збирання анамнезу необхідно звернути увагу на наявність у пацієнта факторів ризику.

Чинники ризику розвитку емпієми плеври:

• цукровий діабет;
• внутрішньовенне вживання наркотиків;
• імуносупресія;
• ГЕРХ;
• зловживання алкоголем.

Емпієма плеври: патофізіологія

При пневмонії відбувається збільшення вироблення рідини у плевральній порожнині. У міру прогресування захворювання мікроорганізми, зазвичай бактерії, можуть колонізувати рідину та викликати емпієму. Ця рідина характеризується підвищеним вмістом лактатдегідрогенази, білків, нейтрофілів та мертвих клітин. Макроскопічно у фібринозно-гнійній стадії фіксують густу непрозору рідину. Після розрішення інфекції та як наслідок запалення розвивається фіброз.

Емпієма плеври: діагностика

Прояви можуть бути схожі на пневмонію. У той же час характерні підвищення інтенсивності симптомів та погіршення стану хворого на пневмонію при розвитку емпієми плеври.

Емпієма плеври: симптоми

• Кашель, можливо із виділенням мокротиння;
• лихоманка — характерна тривала гектична лихоманка, зазвичай супроводжується ознобом і рясним потовиділенням;
• біль плеврального типу у грудній клітці на боці ураження. Пацієнт через біль може займати вимушене положення — на хворому боці; вираженість болю збільшується на висоті вдиху, при кашлю та зміні положення тіла;
• симптоми тяжкої гнійно-резорбтивної інтоксикації — головний біль, загальна слабкість, швидка стомлюваність, порушення сну, анорексія, артралгія та міалгія та ін.

У пацієнтів з емпіємою симптоми можуть зберігатися протягом тривалого періоду (кілька тижнів).

Фізикальне обстеження

При фізикальному огляді виявляють:

• обмеження дихальної екскурсії ураженої половини грудної клітки;
• згладженість міжреберних проміжків над осередком ураження;
• локальний набряк шкіри та підшкірної клітковини над вогнищем ураження;
• можлива гіперемія шкіри над осередком ураження;
• загальна блідість шкірних покривів.

При перкусії та аускультації можна відзначити притуплення перкуторного звуку над осередком ураження, егофонію, підвищення частоти тремтіння, що пальпується, і хрипи.

Однак симптоми та результати фізикального обстеження неспецифічні.

Пацієнтів із пневмонією, стан яких не покращується на тлі відповідної антибіотикотерапії, слід обстежити для виявлення можливої емпієми.

Для оцінки ризику летального наслідку у пацієнтів з пневмонією розроблена система RAPID. Параметри, включені до системи: функція нирок (renal), вік (age), наявність гною (pus), внутрішньолікарняна/позалікарняна інфекція (infection), рівень альбуміну (diet). Чим більше балів у пацієнта, тим несприятливіший прогноз.

Додаткові методи дослідження

• Рентгенографія органів грудної клітки дозволяє виявити наявність певної кількості рідини, зазвичай 75 мл у бічній проєкції та близько 175 мл у передній проєкції. Рентген-ознаки емпієми плеври можуть включати, наприклад, затемнення реберно-діафрагмальних кутів. Для емпієми плеври характерно формування однобічного та вираженого асиметрично (частіше більше у прямій проєкції, ніж у бічній) скупчення рідини. Часто емпієма має лінзовидну форму.
• Якщо при рентгенологічному дослідженні грудної клітки припускають наявність випоту, для уточнення діагнозу показане ультразвукове дослідження плеври (УЗД). Цей метод широкодоступний, його можна проводити біля ліжка хворого, він чутливіший при виявленні плеврального випоту, ніж рентгенографія, дозволяє диференціювати паренхіму та плевральну рідину. Крім того, можливе встановлення плевральної дренажної трубки під час торакоцентезу під ультразвуковим контролем. Крім того, при проведенні УЗД можна визначити характеристику випоту — гомогенну ехогенність, анехогенний випіт з гіперехогенними включеннями, потовщення та розщеплення плеври, розділення парієтальної та вісцеральної плеври рідиною.
• Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки та КТ із внутрішньовенним контрастуванням. На КТ виявляють потовщення плеври (у 80–100% пацієнтів), ознака «розщеплення плеври» — стінка емпієми, сформована з листків парієтальної та вісцеральної плеври, має вигляд подвійної контрастної лінії, що відокремлює плевральний випіт. За допомогою КТ також можна оцінити стан паренхіми легень та положення плевральної дренажної трубки.
• Проведення торакоцентезу (плевральної пункції). Після торакоцентезу отриману рідину слід відправити на аналіз та посів. Для емпієми плеври характерна наявність в отриманому випоті формених елементів крові, насамперед лейкоцитів з величезним переважанням нейтрофілів (до 85%). Кількість лейкоцитів при цьому перевищує 100 000/мм³. Плевральна рідина при емпіємі не утворює згустків (відсутній фібриноген), характерні висока активність лактатдегідрогенази (>5,5 ммоль/(л/год), а також низький вміст глюкози. Аналіз плевральної рідини не є необхідним для діагностики емпієми; проте всі плевральні рідини слід відправити на аналіз.
• Який характер ексудату при туберкульозній емпіємі плеври? Характерні низький рН (<7,3), низький вміст глюкози (<3,33 ммоль/л), вміст білка зазвичай >50 г/л, в ранній період формування випоту можливий високий вміст нейтрофілів (50–60%), у більш пізній період характерний високий вміст лімфоцитів (90–95%), можлива еозинофілія, мезотеліальні клітини відсутні. Можливе виявлення мікобактерій у плевральному випоті.

Як діагностувати емпієму плеври?

Детально методи виявлення емпієми плеври представлені у таблиці.

Таблиця. Діагностичні критерії для діагностування емпієми плеври

Емпієма плеври: лікування

Як лікувати емпієму плеври? Лікування емпієми зазвичай буває медикаментозне та хірургічне.

Медикаментозна терапія

Наріжний камінь лікування емпієми плеври — антибіотикотерапія. При позалікарняній емпіємі застосовують цефалоспорини 3-го чи 4-го покоління разом із метронідазолом. Можливе призначення ампіциліну з інгібітором бета-лактамаз.

При внутрішньолікарняній, травматичній та хірургічній емпіємі, враховуючи ризик інфікування Pseudomonas та MRSA, показано застосування ванкоміцину, цефепіму та метронідазолу або піперациліну-тазобактаму.

Рекомендована тривалість антибіотикотерапії становить 2–6 тиж. Також проводять інфузійну дезінтоксикаційну терапію.

Епієма плеври: хірургічне лікування

Торакостомія — дренування плевральної порожнини. Положення трубки контролюється рентгенографією органів грудної клітки або КТ. Відсутність клінічного поліпшення в перші 24 год зазвичай пов’язане з неправильним розташуванням або закупоркою трубки.

Основною метою хірургічного лікування емпієми є евакуація гною з плевральної порожнини та розширення легень. У пацієнтів, які потребують хірургічного втручання через розвиток гострої емпієми, 1-м кроком є відеоторакотомія. Порівняно з відкритим хірургічним втручанням, відеоторакотомія — це менш інвазивна процедура, пов’язана з меншою крововтратою, меншою вираженістю больового синдрому, скороченням тривалості перебування у стаціонарі, кращими респіраторними показниками у подальшому та зниженням ризику летального наслідку.

Показання до відкритої торакотомії

• Неконтрольована кровотеча;
• пошкодження органів грудної клітки, що не коригується лапароскопічно;
• пацієнт, який не може переносити вентиляцію однієї легені;
• неефективність попередньої відеоторакотомії.

Для усунення бронхоплевральних нориць застосовують ендобронхіальний клапан або діатермокоагуляцію, що здійснюється за допомогою електрода, який проводиться через канал фібробронхоскопа.

Після гострої фази у деяких пацієнтів розвиваються фіброз та обмеження рухливості легень, які можуть викликати дихальну недостатність за рестриктивним типом. Остання проявляється задишкою та зниженням толерантності до фізичних навантажень. У такому разі за відсутності поліпшення клінічного стану хворого через 6 міс може бути проведена декортикація.

Емпієма легень: диференційна діагностика

Ускладнення емпієми плеври

• Фіброторакс;
• дихальна недостатність;
• сепсис;
• плевробронхіальна нориця.