Епідуральна анестезія

Епідуральна анестезія завойовує дедалі більшу популярність в акушерській практиці. Вона показана:
для знеболювання пологів, за відсутності ефективності інших методів знеболювання;
при дискоординованої родової діяльності;
Ø при пологах у сідничному передлежанні;
Породіллям з гестозом і вираженою артеріальною гіпертензією;
Породіллям із супутньою екстрагенітальною патологією;
Ш під час пологів при багатоплідній вагітності;
Ш при операції кесаревого розтину.
Абсолютні протипоказання:
відсутність кваліфікованого анестезіологічного персоналу та обладнання для постійного моніторингу за станом пацієнтки;
гнійничкові ураження шкіри в місці пункції;
наявність септичного вогнища у породіллі;
наявність коагулопатичних порушень;
Ш виражені анатомічні аномалії хребетного стовпа;
Ш гіповолемічний шок.
Відносні протипоказання:
небажання пацієнтки проводити даний метод анестезії;
Ш захворювання серця за відсутності повноцінного моніторингу за станом гемодинаміки;
Ш анатомічні або технічні труднощі для
виконання пункції та катетеризації епідурального простору (виражене ожиріння, кіфосколіоз);
Ш неврологічні захворювання (розсіяний склероз, бічний аміотрофічний склероз та ін.).
Пункцію здійснюють у положенні породіллі, лежачи на лівому боці або сидячи. Остання позиція нам здається зручнішою, тому що легше ідентифікується середня лінія спини, а при виконанні субдуральної анестезії відбувається легше закінчення цереброспінальної рідини.
Пункцію проводять у поперековому відділі на рівні L2-L3 та L3-L4. Місце пункції ретельно обробляють асептичним розчином і обкладають стерильною білизною або серветками. Потім здійснюють місцеву анестезію шкіри і підшкірної основи розчином того анестетика, яким буде вироблятися анестезія. У такий спосіб перевіряють індивідуальну чутливість породіллі до анестетика.
Після знеболювання шкіри та підшкірної основи товстої голкою Дюфо проводять тунелізацію підшкірної основи для полегшення просування голки Дюфо для епідуральної анестезії. При виконанні субдуральної пункції тунелізацію не проводять, оскільки використовують голки дуже малого діаметра (№ 19-25 G).
Голку Дюфо з’єднують зі шприцом, заповненим ізотонічним розчином натрію хлориду (5-10 мл), в якому знаходиться невелика бульбашка повітря. Повільно просувають голку в сагіттальному напрямку, постійно натискаючи на поршень шприца. Коли голка проходить жовту в’язку, опір поршня збільшується. Після проходження довгої жовтої зв’язки відчувається почуття провалу, яке супроводжується раптовою втратою опору та легким введенням розчину – тест втрати опору. Це свідчить про те, що кінець голки знаходиться у епідуральному просторі. Для ідентифікації того, що голка знаходиться саме в епідуральному просторі, проводять аспіраційну пробу і за відсутності у просвіті шприца цереброспінальної рідини або крові відокремлюють шприц від голки і ще раз переконуються у відсутності закінчення рідини з неї. Слід зазначити, що характерний для хворих на хірургічний профіль негативний тиск в епідуральному просторі у вагітних майже відсутній. Це пов’язано зі збільшенням об’єму крові у венах епідурального простору, так як частина крові шунтується по них із системи нижньої порожнистої у верхню порожнисту вену.
Після ідентифікації розташування голки для зміщення твердої мозкової оболонки вводять 3-4 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Через просвіт голки вводять тонкий катетер, який проводять на 3-4 см нагору і, притримуючи катетер, видаляють голку. Для додаткової ідентифікації правильності розташування катетера вводять тест-дозу місцевоанестезуючого засобу (3-4 мл 1,5% розчину лідокаїну або 0,5% розчину бупівакаїну). За відсутності протягом 5 хв ознак субдурального блоку (втрата чутливості та рухів у нижніх кінцівках) приступають до фракційного введення (по 5 мл) основної дози, роблячи перерви між введеннями по 30 сек і спостерігаючи за станом жінки. Для запобігання ортостатичній гіпотензії породілля має лежати на лівому боці, а анестезіологічний персонал протягом перших 10 хв здійснює моніторинг АТ кожні 1-2 хв, потім кожні 5-10 хв.
Якщо анестезія виявляється однолатеральною, слід повернути породіллю на протилежний бік і додатково ввести 5-10 мл анестетика.
Зазвичай для епідуральної анестезії під час пологів використовують розчини: 1-1,5% лідокаїну, 2-3% хлорпрокаїну або 0,25-0,5% бупівакаїну. Дозу анестетика підбирають індивідуально, вона залежить від концентрації місцевоанестезуючого засобу, необхідного рівня блокади та індивідуальної реакції породіллі на його введення. Підтримуюча доза зазвичай становить половину початкової і її вводять з урахуванням тривалості ефективної дії анестетика, яка визначається його фармакологічними властивостями (табл. 30).
Для подовження часу ефективної дії місцевоанестезуючих засобів рекомендують їх вилужувати 84% розчином натрію гідрокарбонату. На кожні 10 мл розчину анестетика рекомендують додавати таку кількість натрію гідрокарбонату: до бупівакаїну – 0,05 мл; до лідокаїну – 0,25 мл; до хлорпрокаїну – 0,5 мл.
Таблиця 30
Тривалість дії різних місцевоанестезуючих засобів,
введених епідурально для знеболювання пологів (MJCasins, 1994)
Розчин місцевоанестезуючого засобу з адреналіну гідрохлоридом (1:200000) Середня тривалість ефективної дії, хв. Рекомендований час для повторного введення підтримуючих доз, хв
2 – 3% хлорпрокаїну 60+15 45
2% лідокаїну 100+40 60
2% мепівакаїну 120+50 60
0,5% бупівакаїну 200+80 120
1,5% етідокаїну 200+80 120

Крім фракційного введення повторних доз місцевоанестезуючих засобів, рекомендують проводити постійну їх інфузію в еридуральний простір. Метод показаний для знеболювання сутичок протягом тривалого часу (2 год і більше), забезпечує ряд переваг, яких не можна досягти фракційним режимом введення, наприклад, більший рівень блокади, більшу безпеку і меншу рухову блокаду. При цьому потреба у препараті зменшується майже на 1/3.
Введення анестетика в епідуральний простір здійснюють за допомогою пристроїв, що дозволяють чітко дозувати швидкість запровадження лікарської речовини (див. табл. 31).
Таблиця 31
Рекомендовані швидкості введення місцевих анестезуючих засобів
при проведенні постійної епідуральної інфузії
Розчин анестетика, % Рекомендована швидкість, МЛ/Ч
0,125 бупівакаїну 8-10
0,5 – 0,75 лідокаїну 15-20
0,5 – 0,75 хлорпрокаїну 30-40
0,5 – 0,75 мепівакаїну 15-20
Починати введення анестетика необхідно із розчинів меншої концентрації. Це зумовлено тим, що розчини з низькою концентрацією поширюються на більше сегментів, ніж малі обсяги концентрованих розчинів, що з урахуванням механізму виникнення родового болю є кращим. Якщо глибина анестезії виявляється недостатньою, слід збільшити концентрацію анестетика.
У період вигнання слід продовжувати інфузію препаратів, оскільки припинення може викликати різке посилення больової чутливості.
Для пролонгування часу ефективної аналгезії останніми роками широко застосовують поєднане епідуральне введення місцевоанестезуючих засобів та наркотичних аналгетиків. Додавання 100-150 мкг фентанілу або 3 мг морфіну гідрохлориду значно покращує якість знеболювання.
Поряд із комбінованим епідуральним введенням наркотичних аналгетиків та місцевоанестезуючих засобів досить широко використовують моноаналгезію опіатами. Епідуральне введення 200 мкг фентанілу викликає швидку (через 5-10 хв) аналгезію, ефект якої триває протягом 1,5-2 год. -1,5 год і може супроводжуватися низкою побічних ефектів: шкірним свербежем, нудотою, іноді блюванням, затримкою сечовипускання. Крім того, якість знеболювання при епідуральному введенні морфіну гідрохлориду залишає бажати кращого. Не виключено також депресивний вплив морфіну гідрохлориду на новонародженого. Швидке та тривале знеболювання з мінімальними побічними ефектами морфіну гідрохлориду досягається поєднаним застосуванням морфіну гідрохлориду (2,5 мг) та фентанілу (25-50 мкг). При цьому аналгезія настає через кілька хвилин і триває до 4-5 год, чого зазвичай досить для знеболювання всього періоду пологів.