Феохромоцитома

Феохромоцитома — це пухлина, яка утворюється з хромафінних клітин мозкового шару надниркових залоз, які продукують катехоламіни.

Клінічні ознаки феохромоцитоми насамперед пов’язані з надмірною секрецією адреналіну, норадреналіну, дофаміну та діоксифенілаланіну.

Близько 80–85% феохромоцитом розвиваються у внутрішньому шарі надниркових залоз, який називається мозковою речовиною надниркових залоз. Близько 15–20% феохромоцитом ростуть за межами цих ендокринних залоз і називаються позанаднирковими феохромоцитомами, або парагангліомами (National Cancer Institute, 2020). У поодиноких випадках феохромоцитоми та парагангліоми можуть бути гормонально неактивними.

Захворюваність на феохромоцитому становить 2–8 випадків на мільйон осіб на рік. Найчастіше діагностується у дорослих віком 30–50 років.

Позанадниркові феохромоцитоми розвиваються в парагангліонарній хромафінній тканині нервової системи. Пухлини можуть утворюватися в будь-якому місці, від основи головного мозку до сечового міхура, найчастіше в заочеревинних лімфовузлах вздовж аорти, органі Цуккеркандля, в парагангліях вздовж симпатичного нервового ланцюжка.

Близько 10% феохромоцитом і 35% позанадниркових феохромоцитом є злоякісними. Тільки поширення метастазів визначає злоякісність.

Серед ознак, що вказують на злоякісний перебіг, — пухлина великих розмірів та аномальна плоїдність ДНК (анеуплоїдія, тетраплоїдія). Тільки кістки, печінка та лімфатичні вузли визначаються як метастатичні місця, оскільки вони не мають парагангліонарної тканини. Проте метастази можуть поширюватися в будь-який інший орган.

Етіологія феохромоцитоми
Більшість феохромоцитом є спорадичними (80%). Близько 30% феохромоцитом розвиваються як один із проявів спадкових синдромів, таких як синдром фон Гіппеля — Ліндау, множинна ендокринна неоплазія 2-го типу (МЕН-2) та нейрофіброматоз 1-го типу (НФ-1).

Патофізіологія феохромоцитоми
Клітини феохромоцитоми та парагангліоми (ФГ/ПГ) синтезують та секретують катехоламіни, а саме епінефрин, норепінефрин та дофамін. Секреція катехоламінів з ФГ/ПГ має епізодичний характер. Потім ці катехоламіни перетворюються катехол-О-метилтрансферазою в метанефрини та норметанефрини. Адренергічний фенотип (феохромоцитома) характеризується підвищеним рівнем тільки епінефрину/метанефрину або як епінефрину/метанефрину, так і норепінефрину/норметанефрину. Норадренергічний фенотип (парагангліома) зазвичай локалізується поза наднирковими залозами і характеризується підвищеним рівнем норепінефрину/норметанефринів, але не епінефрину/метанефрину, оскільки вони не беруть участі у ферментативному механізмі перетворення норепінефрину/норметанефринів в епінефрин/метанефрин. Відмінності у клінічних симптомах ФХ/ПГ пов’язані з різними механізмами секреції епінефрину та норепінефрину та їх впливом на альфа- та бета-адренорецептори.

Стимуляція альфа-адренорецепторів призводить до підвищення артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, глікогенолізу, глюконеогенезу та послаблює перистальтику кишечнику. Стимуляція бета-адренорецепторів призводить до підвищення частоти серцевих скорочень та скорочувальної здатності серця.

Вроджені доброякісні феохромоцитоми, як правило, є невеликими пухлинами з низьким рівнем вивільнення катехоламінів. У той час як спорадичні пухлини, як правило, більші, з високим рівнем вивільнення катехоламінів.

Злоякісні феохромоцитоми гістологічно та біохімічно схожі на доброякісні пухлини. Вважається, що всі ФГ/ПГ мають потенціал злоякісності та близько 10–15% феохромоцитом метастазують (Sinnott B. et al., 2023).

Характеристики високоймовірного метастатичного захворювання включають:

великий розмір пухлини (>5 см для феохромоцитом, >4 см для парагангліом);
інвазію новоутворення у великі судини;
позанаднирникову локалізацію.
Симптоми та ознаки феохромоцитоми

Феохромоцитому слід запідозрити у будь-якого пацієнта з класичною тріадою симптомів: відчуття серцебиття, головний біль, пітливість у поєднанні з тяжкою артеріальною гіпертензією. Поєднання цих 4 характерних ознак підвищує ймовірність феохромоцитоми.

При фізичному огляді гіпертензія є основною ознакою феохромоцитоми. У пацієнтів часто діагностується злоякісна артеріальна гіпертензія чи артеріальна гіпертензія, яка не відповідає на лікування. У близько 48% випадків артеріальна гіпертензія має пароксизмальний або лабільний характер.

Епізоди тяжкої гіпертензії можуть бути спровоковані лікарськими засобами деяких груп. До них належать антагоністи дофамінових рецепторів, блокатори бета-адренорецепторів (неселективні), трициклічні антидепресанти, кортикостероїди, симпатоміметики.

Клінічна картина симпатичної або функціональної феохромоцитоми або парагангліоми залежить від відмінностей у секреції та вивільненні катехоламінів, а також від індивідуальної чутливості пацієнтів до катехоламінів.

Ознаки та симптоми симптоматичної хромафінної пухлини включають гіпертензію, пароксизмальні епізоди, блідість шкіри, ортостатичну гіпотензію, непритомність, тремор, тривогу. Симптоми також можуть бути неспецифічними, до них належать нечіткість зору, біль у животі, діарея та інші шлунково-кишкові симптоми, зменшення маси тіла, гіперглікемія, поліурія та полідипсія, субфебрильна лихоманка. Надлишок катехоламінів в організмі також може викликати ускладнення, такі як гіпертонічний криз, кардіоміопатія, панкреатит, інсульт, судоми та навіть поліорганну недостатність та смерть.

Діагностика феохромоцитоми
Біохімічні дослідження
При відповідній захворюванню клінічній картині для підтвердження діагнозу феохромоцитоми пацієнта слід направити на біохімічні аналізи крові для визначення рівня метанефринів та катехоламінів.

Визначення вільних фракціонованих метанефринів у плазмі крові
Вимірювання вільних фракціонованих метанефринів є аналізом першого вибору для пацієнтів з більш високим ризиком феохромоцитоми.

До пацієнтів із високим ризиком належать ті, у яких:

випадково виявлено новоутворення надниркових залоз;
феохромоцитома у сімейному анамнезі;
вже відома спадкова схильність до феохромоцитоми.
У пацієнтів із симптоматичною феохромоцитомою рівень катехоламінів або метанефринів у 10 разів перевищує верхні межі референтних діапазонів.

Визначення катехоламінів та фракціонованих метанефринів у сечі
Для цього аналізу характерна відносно низька чутливість (77–90%), але висока специфічність (98%). Роздільне визначення епінефрину та норепінефрину в сечі дозволяє отримати дані про можливу локалізацію феохромоцитоми. Епінефрин становить більше 20% катехоламінів, що виділяються із сечею, якщо пухлина походить з мозкової речовини надниркових залоз, якщо ж переважає секреція норепінефрину — локалізація новоутворення позанадниркова.

Методи візуалізації
Після лабораторного підтвердження феохромоцитоми слід визначити точну анатомічну локалізацію новоутворення. Спочатку використовуються такі методи діагностики феохромоцитоми, як магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини та таза.

КТ рекомендується замість МРТ як метод першого вибору. Феохромоцитоми на КТ візуалізуються як неоднорідні маси, часто із центральною ділянкою низької щільності, що відображає крововилив чи некроз.

МРТ краще для виявлення феохромоцитоми у дітей, а також у вагітних і жінок, що годують грудьми. МРТ має чутливість до 100% при виявленні феохромоцитом надниркових залоз, і для його проведення не потрібно вводити контраст пацієнту. У близько 70% випадків феохромоцитоми представлені гіперінтенсивними вогнищами.

Сцинтиграфія
Сканування з міченим йодом-123 (123I) метайодбензилгуанідином використовується у випадку, коли феохромоцитома підтверджена лабораторно, але пухлина не виявлена на КТ або МРТ.

Лікування феохромоцитоми
Метою лікування є зниження ризику ускладнень надмірної продукції катехоламінів.

Хірургічне лікування
Хірургічна резекція пухлини є методом вибору при феохромоцитомі і зазвичай призводить до зменшення вираженості гіпертензії. Ретельна передопераційна підготовка пацієнта важлива для контролю артеріального тиску і запобігання інтраопераційним гіпертонічним кризам.

Однобічні феохромоцитоми:

мініінвазивна адреналектомія;
відкрита адреналектомія: використовується для більших феохромоцитом надниркових залоз або у випадках, коли пухлина вважається інвазивною.
Двобічні феохромоцитоми (часто асоційовані зі спадковими синдромами, особливо множинною ендокринною неоплазією 2-го типу та хворобою фон Гіппеля — Ліндау):

після двобічної тотальної адреналектомії пацієнту необхідна пожиттєва замісна терапія стероїдами;
двобічна часткова або корковозберігаюча адреналектомія (відкрита або лапароскопічна) є варіантом вибору, оскільки при частковому збереженні залоз у пацієнта не буде необхідності в наступній замісній терапії глюкокортикоїдами.
Передопераційна підготовка
Згідно з клінічними рекомендаціями щодо лікування феохромоцитоми пацієнтам з гіпертонічним кризом призначають антигіпертензивні препарати.

У хворих без гіпертонічного кризу першим етапом лікування доброякісних та злоякісних пухлин є медикаментозне зниження надлишку катехоламінів.

На 7-й або 14-й день лікування, якщо феохромоцитома доброякісна та пацієнту за медичними показаннями необхідне хірургічне втручання, виконується хірургічне видалення пухлини. Якщо пухлина доброякісна і пацієнт за медичними показаннями не потребує операції, пацієнти продовжують приймати антигіпертензивні препарати для тривалого контролю артеріального тиску.

Препаратами вибору для передопераційної підготовки є блокатори альфа-адренорецепторів:

феноксибензамін — 10 мг перорально, 2 р/добу, за 7–14 днів до операції, обережно підвищуючи дозу до максимальної дози 1 мг/кг/добу.
Не менш ніж через 3–4 дні для контролю тахікардії після початку прийому блокаторів альфа-адренорецепторів застосовуються блокатори бета-адренорецепторів (пропранолол, атенолол, метопролол). Ці препарати не слід призначати без попередньої блокади альфа-рецепторів, оскільки існує ризик розвитку гіпертонічного кризу внаслідок стимуляції альфа-рецепторів.

Блокатори кальцієвих каналів (амлодипін та ніфедипін) є альтернативними/додатковими препаратами для ефективного контролю гіпертензії у передопераційний період (Gupta P.K. et al., 2023).

У післяопераційний період раптове зниження рівня катехоламінів може призвести до гіпотензії та гіпоглікемії. Після видалення феохромоцитоми секреція катехоламінів зазвичай нормалізується протягом 1 тиж.

Пацієнтам зі злоякісною пухлиною з великим локальним або метастатичним поширенням, яку не можна видалити хірургічним шляхом, призначається хіміотерапія. Зазвичай застосовуються циклофосфамід, вінкристин та дакарбазин та/або йобенгуан 131I.

Профілактика феохромоцитоми

Скринінг показаний безсимптомним пацієнтам зі спадковим захворюванням, пов’язаним з підвищеним ризиком утворення феохромоцитом, таким як множинна ендокринна неоплазія (МЕН) 2А та 2В, хвороба фон Гіппеля — Ліндау та нейрофіброматоз. У разі синдромів МЕН феохромоцитоми розвиваються у 50% випадків. Переважним скринінговим тестом є визначення метанефрину та норметанефрину у плазмі крові, оскільки цей тест має високу чутливість. Пацієнти з феохромоцитомою в анамнезі повинні 1 раз на рік проходити скринінг протягом 10 років після резекції (Sinnott B. et al., 2023).

Прогноз феохромоцитоми
Близько 95% пацієнтів, у яких діагностовано злоякісну форму феохромоцитоми, яка не поширилася на інші частини тіла, живуть, як мінімум, ще 5 років. Якщо пухлина метастазувала або рецидивувала після лікування, 5-річне виживання після встановлення діагнозу становить 34–60%.