Феохромоцитома (Хромаффінома)

Феохромоцитома – це пухлина з переважною локалізацією в мозковій речовині надниркових залоз, що складається з хромафінних клітин і секретує великі кількості катехоламінів. Феохромоцитома проявляється артеріальною гіпертензією та катехоламіновими гіпертонічними кризами. З метою діагностики феохромоцитоми проводять провокаційні проби, визначення вмісту катехоламінів та їх метаболітів у крові та сечі, УЗД надниркових залоз, КТ та МРТ, сцинтиграфію, селективну артеріографію. Лікування феохромоцитоми полягає у виконанні адреналектомії після відповідної медикаментозної підготовки.

Феохромоцитома (хромаффінома) – доброякісна або злоякісна гормонально-активна пухлина хромафінних клітин симпатико-адреналової системи, здатна продукувати пептиди та біогенні аміни, включаючи норадреналін, адреналін, дофамін. У 90% спостережень феохромоцитома розвивається у мозковому шарі надниркових залоз; у 8% пацієнтів локалізується в ділянці аортального поперекового параганглія; у 2% випадків – у грудній або черевній порожнині, у малому тазі; вкрай рідко (менше 0,1%) – в ділянці голови та шиї.

У клінічній ендокринології описані феохромоцитоми з інтраперикардіальною та міокардіальною локалізацією, з переважним розташуванням у лівих відділах серця. Зазвичай феохромоцитома виявляється в осіб обох статей віком 20-40 років; у дітей найчастіше зустрічається серед хлопчиків (60% спостережень). Феохромоцитома є частою причиною артеріальної гіпертонії та виявляється приблизно у 1% випадків у хворих із стійко підвищеним діастолічним артеріальним тиском.

Злоякісні феохромоцитоми становлять менше 10% випадків, вони, як правило, мають позанаднирникову локалізацію та продукують дофамін. Метастазування злоякісних феохромоцитів відбувається в регіонарні лімфовузли, м’язи, кістки, печінку та легені.

Досить часто феохромоцитома є компонентом синдрому множинних ендокринних неоплазій 2А та 2В типів, поряд з медулярною карциномою щитовидної залози, гіперпаратиреозом та нейрофіброматозом. У 10% випадків спостерігається сімейна форма захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування та високим ступенем варіабельності у фенотипі. У більшості випадків етіологія хромафінних пухлин залишається невідомою.

Клінічна симптоматика феохромоцитоми пов’язана з дією на організм надмірно продукованих пухлиною катехоламінів. Крім катехоламінів (норадреналіну, адреналіну, дофаміну) феохромоцитома може секретувати АКТГ, кальцитонін, серотонін, соматостатин, вазоактивний інтестинальний поліпептид, найсильніший вазоконстриктор – нейропептид Y та інші активні речовини, що викликають різноманітні ефекти.

Феохромоцитома представляє інкапсульовану пухлину з гарною васкуляризацією, розміром близько 5 см і середньою масою до 70 г. Зустрічаються феохромоцитоми як більших, так і менших розмірів; при цьому рівень гормональної активності не залежить від величини пухлини.

Найбільш постійним симптомом феохромоцитоми є артеріальна гіпертензія, що протікає в кризовій (пароксизмальній) або стабільній формі. Під час катехоламінового гіпертонічного кризу артеріальний тиск різко підвищується, у міжкризовий період тримається в межах норми або залишається стабільно підвищеним. У деяких випадках феохромоцитома протікає без криз із постійно високим артеріальним тиском.

Гіпертонічний криз при феохромоцитомі супроводжується серцево-судинними, шлунково-кишковими, нервово-психічними проявами, обмінними порушеннями. Розвиток кризу характеризується занепокоєнням, почуттям страху, тремтінням, ознобом, головним болем, блідістю шкірних покривів, пітливістю, судомами. Відзначаються біль у серці, тахікардія, порушення ритму; виникають сухість у роті, нудота та блювання. Характерними змінами з боку крові при феохромоцитомі є лейкоцитоз, лімфоцитоз, еозинофілія, гіперглікемія.

Криз може тривати від кількох хвилин до однієї години; характерно його раптове закінчення з різким зниженням артеріального тиску аж до гіпотензії. Завершення пароксизму супроводжується профузним потовиділенням, поліурією із виділенням до 5 л світлої сечі, загальною слабкістю та розбитістю. Кризи можуть провокуватися емоційними розладами, фізичним навантаженням, перегріванням або переохолодженням, проведенням глибокої пальпації живота, різкими рухами тіла, прийомом лікарських засобів або алкоголю та іншими факторами.

Частота виникнення нападів різна: від однієї протягом кількох місяців до 10 – 15 на добу. Результатом важкого кризу при феохромоцитомі може з’явитися крововилив у сітківку ока, інсульт, набряк легенів, інфаркт міокарда, ниркова недостатність, розшаровує аневризму аорти та ін.

Найбільш важким ускладненням клінічного перебігу феохромоцитоми служить катехоламіновий шок, що проявляється некерованою гемодинамікою – безладною зміною епізодів гіпер-і гіпотензії, що не піддаються корекції. У вагітних феохромоцитома маскується під токсикози вагітності, прееклампсію та еклампсію і часто призводить до несприятливого результату пологів.

Стабільна форма феохромоцитоми характеризується стійко високим артеріальним тиском з поступовим розвитком змін з боку нирок, міокарда та очного дна, мінливістю настрою, підвищеною збудливістю, стомлюваністю, головними болями. Обмінні порушення (гіперглікемія) у 10% хворих призводять до розвитку цукрового діабету. Захворюваннями, які часто супроводжують феохромоцитому, є ЖКБ, хвороба Реклінгхаузена (нейрофіброматоз), синдром Іценко-Кушинга, синдром Рейно та ін.

При оцінці фізикальних даних пацієнтів з феохромоцитомою звертає увагу на підвищення АТ, ортостатична гіпотонія, тахікардія, блідість шкіри обличчя та грудей. Спроба пальпації об’ємного утворення у черевній порожнині або в ділянці шиї може спровокувати катехоламіновий криз. У 40% пацієнтів з артеріальною гіпертензією виявляється гіпертонічна ретинопатія різного ступеня, тому хворі з феохромоцитомою мають бути проконсультовані офтальмологом. Діагностичний стандарт включає:

• Лабораторні дослідження. Біохімічними критеріями феохромоцитоми є підвищення вмісту катехоламінів у сечі, катехоламінів у крові, хромограніну А в сироватці крові, глюкози крові, у деяких випадках – кортизолу, кальцитоніну, паратиреоїдного гормону, АКТГ, кальцію, фосфору та ін.
• Фармакопроби. Важливе диференційно-діагностичне значення мають провокаційні та супресивні фармакологічні проби. Тести спрямовані або на стимуляцію секреції катехоламінів феохромоцитомою, або на блокування периферичної вазопресорної дії катехоламінів, проте при проведенні проб можна отримати як хибнопозитивні, так і хибнонегативні результати.
• Методи інструментальної діагностики. З метою топічної діагностики феохромоцитоми виконуються УЗД надниркових залоз та томографія (КТ або МРТ) надниркових залоз, екскреторна урографія, селективна артеріографія ниркових та надниркових артерій, сцинтиграфія надниркових залоз, рентгеноскопія або рентгеноскопія. Зміни на ЕКГ неспецифічні, різноманітні і зазвичай мають тимчасовий характер, виявляючись під час нападів.

Диференціальну діагностику феохромоцитоми проводять із гіпертонічною хворобою, неврозами, психозами, пароксизмальною тахікардією, тиреотоксикозом, захворюваннями ЦНС (інсультом, минущою ішемією головного мозку, енцефалітом, ЧМТ), отруєннями.

Консервативна терапія

Основний метод лікування феохромоцитоми – хірургічний. Перед плануванням операції проводиться медикаментозне лікування, спрямоване на зняття симптомів кризу, зменшення тяжкості проявів захворювання. Для зняття пароксизмів, нормалізації АТ та купірування тахікардії призначають поєднання a-адреноблокаторів (феноксибензамін, тропафен, фентоламін) та b-адреноблокаторів (пропранолол, метопролол). При розвитку гіпертонічного кризу показано введення фентоламіну, нітропрусиду натрію та ін. При злоякісній феохромоцитомі з поширеними метастазами призначається хіміотерапія (циклофосфамід, вінкристин, дакарбазин).

Хірургічне лікування

У ході операції з приводу феохромоцитоми використовується тільки лапаротомічний доступ через високу ймовірність множинних пухлин та позанадниркової локалізації. Протягом усього втручання здійснюється контроль гемодинаміки (ЦВД та АТ). Зазвичай при феохромоцитомі виконується тотальна адреналектомія. Якщо феохромоцитома є частиною множинної ендокринної неоплазії, вдаються до двосторонньої адреналектомії, що дозволяє уникнути рецидивів пухлини на протилежному боці.

Зазвичай після видалення феохромоцитоми артеріальний тиск знижується; у разі відсутності зниження артеріального тиску слід думати про наявність ектопованої пухлинної тканини. У вагітних з феохромоцитомою після стабілізації АТ виконується переривання вагітності або кесарів розтин, а потім видалення пухлини.

Видалення доброякісних феохромоцитів призводить до нормалізації показників АТ, регресу патологічних проявів. 5-річне виживання після радикального лікування доброякісних пухлин надниркових залоз становить 95%; при феохромобластомі – 44%. Частота рецидивів феохромоцитоми становить близько 125%. Для раннього виявлення рецидивів пацієнтам показано спостереження ендокринолога з щорічним проведенням необхідного обстеження.