У ряді випадків непрохідність та/або свищ тонкої кишки виникають внаслідок тотального опромінення тазу та/або злоякісного ураження органів тазової порожнини. У цій ситуації формування обхідного анастомозу і слизової оболонки стоми краще резекції кишки. Після резекції тонкої кишки у пацієнтів часто спостерігаються: (1) рецидивна обструкція тонкої кишки на ділянках утворення спайок між анастомозом і місцями висічення тканин у межах малого тазу або (2) рецидивуючий свищ у місці анастомозу, або (3) погане загоєння випадкових множин кишки, що виникли під час операції.
Ми вважаємо за краще частіше використовувати обхідний анастомоз «кінець у кінець» з формуванням слизової стоми, ніж анастомоз «бік у бік». Хоча анастомоз типу «бік у бік» естетично більш прийнятний для пацієнта, він часто призводить до рецидивуючої непрохідності та утворення стійкого свища через відсутність ізоляції ураженої ділянки тонкої кишки. Методика накладання обхідного анастомозу «кінець у кінець» або «кінець у бік» вимагає формування зовнішньої слизової оболонки, яка продукує малу кількість слизу, має низьку частоту непрохідності і в кінцевому підсумку закривається.
фізіологічні наслідки. Завдяки цій операції цілісність кишечника відновлюється і пацієнт знову отримує можливість харчуватися через рот. Однак із втратою термінального відділу клубової кишки може порушитися всмоктування жиророзчинних вітамінів
та високомолекулярних жирів, і у пацієнток виникає післяопераційна діарея. Прояв цих небажаних побічних ефектів може бути зменшено підбором відповідної дієти. Вітаміни, зокрема В12, можна вводити парентерально або приймати внутрішньо у терапевтичних дозах, як вітаміни А, Д, Е та К, які всмоктуватимуться у проксимальному відділі тонкої кишки. Слизова оболонка може успішно здійснювати дренуючу функцію доти, поки в цьому буде необхідність. У перший місяць після операції слизове відокремлюване зазвичай незначне і більшість хворих носить поверх слизової стоми лише маленьку марлеву пов’язку.
Попередження. Ми встановили, що немає значення, який сегмент ураженої кишки використовується для виведення зовнішньої стоми. З фізіологічного погляду доцільніше використовувати перистальтичний кінець. Але якщо виведення перистальтичного кінця кишки потрібно додаткове виділення, то формування стоми з рівним ефектом можна використовувати і антиперистальтичний кінець.
З особливою обережністю слід забезпечувати цілісність судин термінального відділу клубової кишки. Кровопостачання останніх 10 см клубової кишки ненадійне. Особливе значення має у пацієнтів, які перенесли тотальне опромінення тазу. За наявності сумнівів у достатності кровопостачання кінцевого відділу клубової кишки слід накласти ілеоасцендоанастомоз, а не ілеоілеоа-настомоз.
353
ФОРМУВАННЯ ОБХІДНОГО
ІЛЕОІЛЕОАНАСТОМОЗА
І слизової стоми
(ЗАКІНЧЕННЯ)
МЕТОДИКА:
Перші 4 етапи формування обхідного ілі-оілеоанастомозу такі ж, як і при резекції тонкої кишки.
1 Доступ до черевної порожнини здійснюють нижнім серединним розрізом з обходом пупка. Встановлюють петлі, що приводить і відводить кишки, пов’язані з ураженим сегментом. У більшості випадків петля, що призводить, надмірно роздута, тому що у багатьох хворих є часткова непрохідність, навіть при утворенні ілеовагінального свища. Петля, що відводить, буде менших розмірів і зазвичай простежується в ілеоцекальній області без значного виділення. Самостійного значення цей етап операції немає, проте, якщо хірургу необхідно оглянути петлі всього кишечника, це слід зробити до накладання обхідного анастомозу.
Розширений проксимальний сегмент кишки, що приводить, виводять в рану на кишкових затискачах, на значній відстані від ураженого сегмента. Зазвичай це місце, яке не вимагає розтину кишки у порожнині малого тазу. Брижу кишки розтинають, а судини перетинають на затискачах і перев’язують. Кишку перетинають у косому напрямку.
2
Дистальний сегмент виводять у рану так само, брижу перетинають, а судини перев’язують. Кишку перетинають у косому напрямку. Уражений сегмент кишки залишається фіксованим у порожнині тазу.
3
Деякі хірурги воліють обробляти обидва кінці ураженого сегмента кишки як подвійну слизову оболонку. Ми не вважаємо це за доцільне, тим більше що численні стоми на передній черевній стінці, з естетичної точки зору, лише додають проблем пацієнтам. Кінець ураженого сегмента залишають у нижньому поверсі черевної порожнини і таза і закривають зшиваючим апаратом або синтетичним швом, що розсмоктується, по Gambee. Або перистальтичний або антиперистальтичний кінець закривають, а вільний протилежний кінець виводять у вигляді слизової стоми.
354

4
Проксимальний (П) і дистальний (Д) сегменти здорової кишки анастомозують, як описано в розділі про резекцію тонкої кишки по Gambee, або за допомогою зшиваючого апарату, як описано в гол. 7. Зазначимо, що уражений сегмент кишки закривають зшиваючим апаратом і залишають у межах тазу. Таким чином, умови для накладання нового анастомозу створюються без великого висічення тканин та ризику випадкових ушкоджень тонкої кишки з виділенням кишкового вмісту.
5
Ілеоілеоанастомоз слід формувати вручну або апаратом. Рану пошарово ушивають, і найбільш підходящий кінець ураженої кишки виводять через нижній серединний розріз. Слід пам’ятати, що протилежний кінець ураженого сегмента має бути ушитий і залишений у межах тазу. З демонстративною метою малюнку зображена кишка з ураженим сегментом. Читач повинен уявляти, що даний сегмент набагато довший, з великою кількістю заплутаних петель кишки, глибоко занурених у таз, ніж показано на рис. 1, стор. 345.

Реферати та публікації на інші теми: Робота з проблемними кредитами та заходи впливу на них

Банки в ролі андеррайтерів

Планування аудиту нематеріальних активів

Мова HTML

. Аудит калькуляції собівартості продукції рослинництва