Функції органа зору

Зоровий аналізатор людини анатомічно складається з 4 відділів:

1. Периферичний: власне окоіз світлосприймаючим апара­том — сітківкою.

2. Провідниковий: а) зорові нерви;

 б) зорове перехрестя (хіазма);

 в) зорові шляхи.

3. Підкіркові центри: а) колінчасті тіла;

     б) пластинка по­кришки (передні горби чотиригорбикового тіла);

     в) зорові подушки.

4. Кіркові центри потиличної ділянки із 17, 18, 19-м поля­ми Бродмана (сенсорний, моторний, змішаний центри).

Під­кіркові центри зорового аналізатора пов’язані з кірковими спеціальними шляхами – зоровою променистістю (проме­нистість Граціоле) внутрішньої капсули мозку. У лобовій час­тині мозку зліва є центр свідомого синхронного руху обох очей. Численні асоціативні, нервові, гуморальні, ендокринні та інші зв’язки зорового аналізатора в ділянці сітчастого утвору (ре­тикулярної формації) та кори великого мозку забезпечують високу чутливість зорового аналізатора щодо фізіологічних і па­тологічних змін в організмі, зумовлюють залежність його від різних систем та органів людини.

Захисний апарат зорового аналізатора також включає 4 відділи: 1) повіки; 2) слізні органи; 3) окоруховий апарат; 4) ор­біту.

Зоровий аналізатор з його захисним апаратом формується з трьох ембріональних пластинок — ектодерми, мезодерми та ендодерми.

Перш ніж розглядати анатомію зорового аналізатора, зупинимосьнабудові його захисного апарату (придатки)та зорових шляхів.

ОРБІТА ТА ЇЇ ВМІСТ

Орбіта має форму чотиригранної піраміди з заокругленими ребрами (мал.1). Основа піраміди — її очний край – обернена наперед і назовні, вершина — назад і всередину, до порожнини черепа. Довжина передньо-задньої осі орбіти дорослої людини 4—5 см, висота — 3,5 см, ширина — 4 см. Орбіту утворюють 7 кісток: лобова, основна,решітчаста, піднебінна, слізна, вилична, верхньощелепна.

Верхня стінка утворена спереду орбітальною частиною лобової кістки, ззаду — малим крилом основної кістки. Ця стінка орбіти відмежовує її від передньої черепної ямки та мозку. У передньо-внутрішній частині верхньої стінки розташована лобова пазуха (sinus frontalis), розміри котрої індиві­дуальні.

Орбіта:

1 — лобова кістка; 2 — канал зорового нерва; 3 — заглиблення для слізного мішка; 4 — верхньощелепна кістка; 5 — нижня орбітальна щілина; 6— верхня орбітальна щілина

На відстані третини внутрішньої та середньої стінки є кістковий отвір (incisura, seu formeu supraorbitalis) — місце виходу однойменних артерії та нерва. Назад від нього, приблизно за 5 мм, розташований кістковий шип – блок (trochlea), через який перекинутий сухожилок верхнього косого м’яза. У зовнішньому куті верхньої стінки є заглибина для слізної залози (fossa glandulae lacrimalis).

Нижня стінка утворена орбітальною поверхнею верхньої щелепи, відростками піднебінної та виличної кісток. Вона розмежовує орбіту і верх­ньощелепну пазуху. На 7-10 мм нижче краю орбіти є отвір (sulcus infraorbitalis), крізь який проходять однойменні артерія та нерв. Кісткові отвори — емісарії сполучають орбіту з верхньощелепною пазухою. Цими отворами запальні процеси в пазусіможуть поширювати­ся на вміст орбіти.

Зовнішня стінка формується виличним відростком фронтальної кістки, великим крилом основної та виличної кісток. Ця стінка розмежовує орбі­ту і скроневу ямку.

Внутрішня стінка утворена решітчастою кісткою, її “паперовою” пла­стинкою, а спереду — слізною кісткою та лобовим відростком верхньої щелепи біля вершини орбіти. На слізнійкістці є заглибина (ямка) для слізного мішка(fossa sacci lacrimalis), розташованаміж crista lacrimalis anterior у відростку верхньої щелепи та crista lacrimalis posterior у слізній кістці. Висота ямки 13 мм, ширина — 7 мм. Від неї, обмежений слізною кісткою та носовим відростком верхньої щелепи, починається носослізний кістковий канал, що відкривається в нижній слізний прохід на відстані 3 -3,5 см від зовнішнього отвору носа.

У верхньо-внутрішньому куті орбіти, на межі “паперової” пластинки та лобової кістки, розташовані передні та задні решітчасті отвори (foramina ethmoidale anterius et posterius), що ними з орбіти в порожнину носа про­ходять аа. et vv. ethmoidalis anterior et posterior. Периваскулярним про­стором цих судин нерідко поширюються інфекція та метастази пухлин — від порожнини носа до вмісту орбіти.

Краї орбіти (margo superior et inferior) щільніші за її кістки і, висту­паючи наперед, виконують захисну функцію. Окістя (pеriorbita) міцно зро­щене з кістками тільки по краю та в глибині орбіти. У каналі зорового нерва воно вплітається в тверду мозкову оболонку, і охоплює нерв, а в інших місцях вільно прилягає до стінок орбіти і легко відшаровується від кістки в умовах різних патологічних процесів.

Біля вершини орбіти, у малому крилі основної кістки, розташований круглий зоровий отвір діаметром 4 мм (foramen opticum), крізь який до ока йде очна артерія (a.ophthalmica), а до середньої черепної ямки виходить зоровий нерв (n.opticus). Назовні й донизу від зорового отвору, між ве­ликим і малим крилами основної кістки, є прикрита сполучною тканиною верхня орбітальна щілина (fissura orbitalis superior), котра сполучає ор­біту із середньою черепною ямкою. Крізь щілину проходить суднино-нервовий пучок, ушкодження якого призводить до синдрому верхньоорбітальної щілини (екзофтальм, мідріаз, геміплегія та ін.). Цей пучок залучає до роботи рухові нерви ока: блоковий(n.trochlearis), відвідний (n.abduceus), окоруховий (n.oculomotorius), а також очну гілку трійчастого нерва (r.ophthalmicus n.trigeinhns), симпатичний корінець війкового (циліарного) ган­глію, очну вену (v. ophthalmica).

У нижньо-зовнішньомукуті орбіти, між великим крилом основної кістки й тілом верхньої щелепи, є друга щілина — нижня орбітальна (fissura orbitalis inferior). Вона вкрита сполучною тканиною з гладкими м’язовими волокнами (m. orbitalis), що їх іннервує симпатич­ний нерв. У людини цей м’яз слабо розвинений, проте він впливає на положення ока в орбіті. У разі підвищення тонусу м’яза можливе виник­нення екзофтальму, а в разі зниження — енофтальму. Тонус цього м’я­за також позначається на венозному кровообігу в орбіті. Крізь нижньо-орбітальну щілину та волокна м’яза проходить венозний анастомоз нижньо-орбітальної вени з венозним сплетенням крилопіднебінної ямки та глибо­кої лицевої вени.

У глибині орбіти, в основній кістці, є круглий отвір (foramen rotundum), що сполучає середню черепну ямку з крилопіднебінною та орбітою. Крізь цей отвір проходять верхньопіднебінний нерв (n.maxillaris) і друга гілка трійчастого нерва, а йде від нього нижньоорбітальне відгалуження (n.intraorbitalis), котре разом із однойменною артерією (гілка a. maxillaris interna) потрапляє в орбіту нижньою орбітальною щілиною та виходить на лицевій поверхні верхньої щелепи крізь нижньоорбігальний отвір (foramen infraorbitale), розміщений на 4-12 мм нижче від середини нижнього краю орбіти. Кісткові стінки відмежовують вхід в орбіту (aditus orbitae), закритий спереду тарзоорбітальною фасцією (facia tarzoorbitalis), що має назву передньої стінки орбіти (septum orbitae).Фасція прикріплюється до країв хряща повік та займає простір між ними й кістковим краєм орбіти. Тому при зімкненні повік закривається вхід до орбіти.

Вміст орбіти. У ній містяться очне яблуко, клітковина, фасції, м’язи, судини, нерви. Клітковина пронизана пластинками сполучної тканини. Біля заднього полюса ока поверхня жирової клітковини прикрита щільною фіброзною фасцією — піхвою очного яблука(тенонова фасція, або теноновакапсула). Вона починається від склери біля заднього полюса ока, зростається з твердою оболонкою головного мозку, яка вкриває зоровий нерв, та, охоплюючи яблуко, виходить наперед. Піхва очного яблука найщільніша біля екватора ока, де крізь неї проходять су­хожилки його м’язів, також укриті фасцією. Тоншаючи, вона майже до­сягає лімба. М’язові відростки піхви зливаються між собою та утворюють кільце, паралельне екватору, зв’язуючись тяжами з окістям стінок і країв орбіти. Отже, піхва очного яблука утримує око в орбіті в підвішеному стані в певному положенні, не перешкоджаючи його рухам. Між піхвою та скле­рою розташований епісклеральний простір (теноновий простір), заповне­ний епісклеральною тканиною та міжтканинною рідиною; око в тако­му оточенні рухається як кулястий суглоб. Така аналогія підтверджуєть­ся подібністю тенонітів – запальних процесів у піхві очного яблука – за етіологією та клінічними проявами до захворювань суглобів.

Окрім піхви очного яблука, положення ока в орбіті визначають кількість клітко­вини, стан орбітального та зовнішніх м’язів ока, кровонаповнення судин. Піхва очного яблука відмежовує його від ретробульбарного простору, в якому розташований вміст орбіти.

М’ЯЗИ ОРБІТИ ТА ОКА.

Орбіта має 8 м’язів, із них 6 — рухові м’язи очного яблука: 4 прямих — верхній, нижній, внутрішній, зовнішній (mm. recti superior et inferior, internus et externus) та 2 косих — верхній і нижній (mm.obliquus superior et interior), а також м’яз-підіймач верхньої повіки (m.levator palpebrae) та орбітальний м’яз (m. orbitalis). Усі вони, окрім орбітального й нижнього косого, починаються від сухожильного кільця (annulus tendinous Zinni) біля вершини орбіти, розташованого навколо каналу зорового нерва. Су­хожилкові волокна сплітаються з твердою оболонкою цього нерва та про­ходять крізь фіброзну пластинку, що закриває верхню орбітальну щілину.

Прямі м’язи проходять клітковиною орбіти наперед розбіжним кону­сом. На рівні екватора ока вони пронизують тенонову капсулу і прикріплю­ються до поверхні склери, вплітаючись у її тканину на різнійвідстані відлімба: внутрішній прямий м’яз — за 5,5 мм,нижній — за 6—6,5, зов­нішній — за 6,9—7, верхній — за 7,5—8 мм. Лінія прикріплення м’язів на поверхні склери має вигляд спіралі. Зовнішній прямий м’яз іннервується відвіднимнервом, інші — окоруховим.

Після проходження піхви очного яблука кожний м’яз ока вкриваєть­ся нею, а розпушений внутрішній листок такої “сумки” вплітається в пухку епісклеральну тканину, що охоплює поверхню ока до екватора. По боках кожного м’яза обидва листки з’єднуються і прикріплюються до стінок орбіти. Від фасціальної піхви внутрішнього прямого м’яза йде до­датковий тяж до слізного м’ясця. Верхній косий м’яз проходить уздовж внутрішньої стінки орбіти, біля лобової кістки його круглий сухожилок пронизує сухожильне та хрящове кільце, повертає назад і назовні, охоплює очне яблуко та прикріплюєть­ся до склери позаду екватора на 16 мм від зовнішнього боку ока. Верхній косий м’яз іннервується бло­ковим нервом. Нижній косий м’яз починається від нижнього орбітального краю біля внутрішнього кута орбіти, проходить назад і назовні впоперек та при­кріплюється до склери зовнішнього боку ока позаду екватора на відстані 16 мм від лімба. М’яз-підіймач верх­ньої повіки починається у загальному сухожильному кільці, біля зорового отвору, проходить по верхній стінці орбіти й закінчується в повіці, розга­лужуючись на три частини. Передня частина окремими пучками пронизує тарзоорбітальну фасцію, досягає передньої поверхні хряща та шкіри по­віки. Задня частина спрямована до склепіння кон’юнктиви, а середня, що складається з тонкого шару непосмугованих м’язів (m.tarsalis Mulleri), вплітається у верхній край хряща. Вона іннервується симпатичним нервом. Перші дві частини м’яза – смугасті, їх іннервує окоруховий нерв.

М’язи ока утворюють в орбіті м’язову лійку, в якій розташовані зоровий нерв, очна артерія, окоруховий, носовійковий та відвідний нерви,котрі потрапляють до орбіти верхньою і нижньою орбітальними щілина­ми та емісаріями.

Функції окорухових м’язіввизначені місцем та способом їх прикріплен­ня. Зовнішній та внутрішній прямі м’язи розташовані горизонтально, симетрично до краю лімба, тому в разі їх ско­рочення око зміщуєть­ся відповідно назовні або всередину. Ліні прикріплення верхньо­го і нижнього прямих м’язів розташовані від­носно лімба навскіс — внутрішній кінець м’я­за ближчий до нього, ніж зовнішній, тому обидва м’язи не лише повертають око догори або донизу, але також обертають його досередини. Верхній косий м’яз обертає око донизу і назовні, тобто в напрямі, протилежному дії нижнього прямого м’яза, що обертає око донизу. Нижній косий м’яз обертає, око догори, подібно до дії верхнього пря­мого м’яза, та назовні. У разі синхронної дії цих м’язів око повертається догори навколо горизонтальної осі.

Отже, зовнішні прямі м’язи обертають око в усі боки навколо верти­кальної та горизонтальної осей, і за їх фізіологічною дією ці м’язи поділено на 4 групи: відвідні (зовнішній прямий та обидва косі м’язи), привідні (внутрішній, верхній та нижній прямі), підіймачі (верхній прямий та нижній косий) і опускачі (нижній прямий та верхній косий м’язи).

Для запам’ятовування ізольованої дії кожного м’яза краще користува­тися зручною схемою Ельшніга (мал.2), де стрілками позначене спряму­вання центру рогівки з відхиленням верхнього кінця вертикального мери­діана в разі скорочення будь-якого м’яза. Складна взаємо зв’язаність м’язів ока мас велике фізіологічне значення в асоційованому функціону­ванні обох очей, що є важливою умовою бінокулярного зору.

Схема дії м’язів ока за Ельшнігом:

Oc.d — праве око; Oc.s — ліве око; temp — скроневий бік; nas — носовий бік; rт — внутрішній прямий м’яз; re —зовнішній прямий м’яз; rs – верхній прямий; ri – нижній прямий; os — верхній косий;оі — нижнійкосий.

СУДИННА СИСТЕМА ОКА ТА ОРБІТИ

Артеріальний кровообіг (мал.3,а). Кров до ока та орбіти постачає очна артерія (a.ophthalmica), що є гілкою внутрішньої сонної артерії (a. carotis interna). Очна артерія, відгалужуючись від сонної в порожнині черепа, прилягає до нижньої поверхні зорового нерва і разом з ним крізь зоровий отвір потрапляє до орбіти. Там вона проходить під кутом між зоровим нервом і зовнішнім прямим м’язом, повертає досередини, перетинає зго­ри зоровий нерв і на внутрішній стінці орбіти розгалужується на дрібні кінцеві судини, що пронизують тарзоорбітальну фасцію та досягають ока, повік, шкіри лоба, носа, слізної залози. Це верхньоорбітальна артерія (a.supraorbitalis), лобова (a.frontalis), слізна (a.lacrimalis),спинки носа (a.dorsalis nasi), артерії повік (aa.palpebralis superior et inferior), решіт­часті артерії (a.еthmoidales). Усі їх можна вважати позаочними, оскільки вони не забезпечують кров’ю очне яблуко. Цю функцію виконують сама очна артерія та її гілки: довгі і короткі війкові артерії (аа. ciliares posteriores longae et brеves), центральна артерія сітківки (a.centralis retina) та м’язові артерії (аа. musculares). Зоровий нерв також має свою артерію (a.nervi optici).

Слізна артерія відгалужується від початкової частини очної артерії, минає, із зовнішнього боку зоровий нерв, проходить між зовнішнім і верхнім прямими м’язами ока, пронизуючи їх та слізну залозу своїми дрібними судинами, і досягає шкіри повік під зовнішньою спайкою у вигляді верхніх і нижніх артерій повік (аа. palpebralis laterales). При цьому відгалужен­ня слізної артерії здійснюють кровопостачання повік і кон’юнктиви (аа. conjunctivalis posieriores lateralеs), а шкірні судини обличчя цих відгалу­жень анастомозують з артеріями обличчя. Верхньоорбітальна артерія є продовженням очної. Вона проходить верхньою частиною орбіти й крізь верхньоорбітальний отвір досягає шкіри повік та обличчя, а в самій орбіті постачає кров’ю м’язи, окістя, лобову кістку, на виході з орбіти — тканини верхньої повіки, м’язи та шкіру лоба. Дрібніші відгалуження артерії утворюють артеріальні дуги повік і здійснюють кровопостачання їх внутрішньої частини (аа. palpebrales mediales et laterales).

Артерія спинки носа починається вище за внутрішню зв’язку повік. Лобова та медіальна артерії повік і спинки носа анастомозують із лицеви­ми артеріями із системи зовнішньої верхньощелепної.

М’язові артерії пронизують м’язи, а після прикріплення до склери сухожилків прямих м’язів крізь неї виходять безпосередньо в око у виг­ляді передніх війкових артерій (аа. ciliares anteriores), що беруть участь в утворенні судинної сітки райдужної оболонки.

Артерії (а) і вени (б) ока та орбіти:

а. 1 — внутрішня артерія повіки; 2 — артерія слізного міхура;3 — передня решітчаста артерія; 4 — верхньоорбітальна артерія; 5 — задня решітчаста артерія; 6 — задні короткі війкові артерії; 7 — центральна артерія сітківки; 8 — зоровий нерв; 9 — очна артерія; 10 — задня коротка війкова артерія; 11— задня довга війкова артерія; 12 — м’язова артерія; 13 — слізна артерія;

б. 1 — вена спинки носа; 2 — лобова вена; 3 — верхньоорбітальна вена; 4 — вена повік; 5 — вортикозні вени; 6 — вени слізної залози; 7 — м’язові вени; 8 — нижня очна вена; 9 — верхня очна вена; 10 — зоровий нерв.

Решітчасті артерії — передні й задні (аа. ethmoidales anteriora et posteriora) — потрапляють у порожнину носа, далі заднім решітчастим отвором розгалужуються в стінках задніх решітчастих клітин та основної пазухи. Передні артерії крізь відповідний отвір виходять у порожнину черепа, а звідти переднім отвором у решітчастій пластинці потрапляють у передні решітчасті клітини, носову порожнину і там утворюють мере­жу дрібних судин.

Венозний кровообіг (мал.4,6) здійснюють 2 вени – верхня (v. ophthalmica superior) і нижня (v. ophthalmicа inferior). Вони збирають кров від усіх тканин ока та вмісту орбіти, загальним стовбуромвиходять через верхню орбітальну щілину і впадають у печеристий синус (sinus cavernosus), розташований з боків турецькогосідла.

Верхня орбітальна вена утворюється у верхньовнутрішньому куті ор­біти шляхом злиття всіх вен, які супроводжують однойменні артерії — епі-склеральні, дві верхні вортикозні й центральну артерію сітківки. За до­помогою кутової вени вони анастомозують зі шкірними венами обличчя.

Нижня орбітальна вена є венозним сплетенням у передньонижній ча­стині орбіти і має 2 відгалуження. Одне з’єднується з верхньою орбіталь­ною веною, утворюючи загальний стовбур, а друге, проходячи назовні вниз, крізь нижню орбітальну щілину відкривається в глибоку вену об­личчя (v.facialis profunda) та венозне сплетення крилопіднебінної ямки (plexus venosus pterigopalatinus). У нижню орбітальну вену несуть кров дві нижні вортикозні й деякі передні війкові вени. Обидві орбітальні вени не мають клапанів і анастомозують у внутрішній частині орбіти між со­бою, а також із венами обличчя, пазух носа, крилопіднебінної ямки. Внас­лідок цього кровоплин здійснюється в трьох напрямках: а) у порожнину черепа, печеристий синус; б) у крилопіднебінну ямку; в) у вени облич­чя, глибоку лицеву вену. Відтак стає можливим проникнення інфекції зі шкіри обличчя, пазух носа в орбіту і печеристу пазуху з плином крові, а також поширення запального процесу на стінки судин (ендофлебіт, пе­рифлебіт, тромбофлебіт).

Нерви ока (вид зверху):

1 — зорове перехрестя (хіазма); 2 — зоровий нерв; 3 — вузол трійчастого нерва (гассеров); 4 — війковий (циліарний) вузол; 5— короткі війкові нерви; 6 — довгі війкові нерви; 7 — носовійковий нерв; 8— лобовий нерв; 9— верхньоорбітальний нерв; 10— верхньоблоковий нерв; 11 — слізний нерв.

Лімфа вмісту орбіти, циркулюючи, потрапляє в периваскулярний простір, глибоку лімфатичну систему обличчя, частково — у порожнину черепа.

НЕРВИ ОКА ТА ЙОГО ЗАХИСНОГО АПАРАТУ.

До нервів ока належать 8 із 12 пар черепних нервів (мал.4). За своїми функціями 4 нерви належать до рухових (nn.abducens, oculomotorius, trochlearis, n. facialis), 2 — до чутливих (nn.trigeminus, opticus) та 2 до вегетативної нервової системи (nn.sympathicus et vaous parasympathicus).

Рухові нерви забезпечують такі функції м’язів ока: 1) окорухову — n.oculomotorius, котрий іннервує 7 м’язів ока: 4 зовнішні (3 прямі — mm. rectus internus, rectus superior, rectus inferior та 1 косий — m. obliquus inferior), 2 внутрішні (mm. sphincter pupille et ciliaris, seu accomodativus) і 1 м’яз повік (m.levator palpebrae), за винятком середньої його частини, що дістала назви m.Mulleri (її іннeрвує sympathicus);

2) відвідну — n.abduceus, він іннервує зовнішній прямий м’яз (m. rectus externus);

3) підняття ока догори й назовні— блоковий нерв (n.trochlearis), що іннервує верхній косий м’яз (m.obliquus superior) та як жом орбіти закриває її спереду;

Лицевий нерв (n.facialis) іннервує коловий м’яз повік (m.orbicularis oculi).

Чутливі нерви ока забезпечують сприйняття основної світлової та оп­тико-вегетативної інформації (за рахунок очного нерва — n.opticus), a також тактильну, больову, температурну, барорецепторну, дотикову та інші види чутливості всіх ділянок ока (завдяки дії першої гілки n.trigeminus – n.ophthalimicus), за винятком власне судинної оболонки й сітківки. N. ophthalmicus відгалужується від вузла трійчастого нерва (гассерового вузла) у середній черепній ямці, потрапляє в орбіту верхньою орбітальною щіли­ною та утворює там 3 дрібніших нерви: слізний (n.lacrimalis), носовійковий (n.nasociliaris) та лобовий (n.frontalis).

Слізний нерв розташований у зовнішній частині орбіти, іннервує слізну залозу, зовнішній відділ кон’юнктиви, шкіру зовнішнього кута верхньої повіки. Нижня гілочка нерва, що досягає слізної залози, виконує секре­торну функцію, після того як з’єднається з вилично-скроневим відгалужен­ням виличного нерва.

Лобовий нерв поділяється на верхньоорбітальний (n.supraorbitalis)та верхньоблоковий (n.supratrochlearis) нерви, котрі проходять кістковими виямками та разом з лобовим нервом іннервують середню і внутрішню частини шкіри верхньої повіки. Усі гілки трійчастого нерва анастомозують між собою та гілками лицевого нерва.

Носовійковий нерв поширює свої відгалуження —решітчасті нерви — до порожнини носа, а війкові — до ока.

Довгі війкові нерви пронизують склеру поблизу заднього полюса, про­ходять супрахоріоїдальним простором і разом із короткими війковими нервами утворюють густе нервове сплетення у війковому тілі і навколо рогівки. Довгі війкові нерви здійснюють чутливу й трофічну іннервацію рогівки. В орбіті до них приєднуються симпатичні волокна із сплетення внутрішньої сонної артерії.

Війковий (циліарний) вузол (ganglion ciliare) розміром близько 2 мм, розташований під зовнішнім прямим м’язом (між ним і зоровим нервом) на відстані 10—18 мм від заднього полюса ока. До його складу входять: чутливі волокна— від довгого корінця носовійкового нерва, відме­жовані від стовбура трійчастого нерва в глибині орбіти; рухові — від нижньої гілки окорухового нерва; симпатичні — від сплетення внут­рішньої сонної артерії. Від війкового вузла відгалужуються 4-6 коротких війкових нервів, котрі, з’єднуючись з гілкою симпатичного не­рва, крізь склеру потрапляють у судинний тракт, утворюють 20—30 дрібних, нервів і розподіляються в тканинах ока, переважно в судинному тракті.

Таким чином, короткі вій­кові нерви здійснюють рухову, чут­ливу і вазомоторну іннервацію ока. Окоруховий, блоковий та відвідний нерви досягають відповідних м’язів, потрапляючи до орбіти пече­ристою пазухою. Рухові нерви мають симпатичні волокна, що відгалужу­ються від сплетення сонної артерії.

Повіки і очна щілина (праве око);

1 — верхня орбітально-пальпебральна складка; 2, 6— кон’юнктива ока; 3 — зовнішня зв’язка повік; 5 — нижня орбітально-пальпебральна складка; 7 — внутрішня зв’язка повік; 8 — внутрішній кут очної щілини; 9 — слізне м’ясце; 10 — півмісяцева складка; 11 — вії; 12 – брова; 4, 13 — переднє ребро краю повіки; 14 — заднє ребро повіки; 15— міжреберний простір.

Краї та стінки орбіти захищають орган зору від зовнішньої ушкоджу­ючої дії. Будова орбіти визначає особливості її патології. Так, анатоміч­ний зв’язок із придатковими пазухами часто зумовлює поширення запаль­ного процесу або проростання пухлини з них в орбіту. Запалення в основній або лобовій пазухах здатні спричинити розвиток риногенних невритів унаслідок близького до них розташування зорового нерва. У разі травми верхньої стінки орбіти можливе ушкодження речовини мозку або поширен­ня запального процесу на орбіту. Перелом основи черепа може ускладню­ватись ушкодженнями каналу зорового нерва та цілковитою або частковою сліпотою внаслідок порушень цілості або стиснення очної артерії.

Травматичний або запальний процес у ділянці верхньої орбітальної щілини внаслідок порушення судинно-нервового пучка з венозним відпли­вом (каналами v.ophthalmicа superior) та ушкодження функції рухових нервів (n.oculomotorius et n.abducens) та першої гілки трійчастого нерва (n.ophthalmicus) характеризує такий симптомокомплекс: очне яблуко не­рухоме, вистоїть допереду через ретробульбарні крововиливи, втрачені тонус м’язів ока і чутливість та порушена трофіка рогівки. Внаслідок цього згодом виникає нейропаралітичний кератит.

Венозною системою орбіти можливе поширення процесу зі шкіри обличчя або самої орбіти в порож­нину черепа. Особливості розташування нервів в орбіті мають діагностичне значення за умови захворювань її та центральної нервової системи.

ПОВІКИ.

Повіки (мал.5) належать до захисного, або придаткового, апарату ока. Вони утворюють очну щілину, з’єднуючись у кутах внутрішньою та зовніш­ньою зв’язками (ligamentum palpebrale mediale et laterale).Ширина та форма щілини залежать від віку і спадкових даних людини. У нормі край нижньої повіки на 0,5-1 мм нижчий від лімба рогівки, а верхньої — на 2 мм прикриває верхній лімб. Це слід враховувати при оцінці положен­ня повік.

У внутрішньому куті очної щілини є невеличке підняття рожевого ко­льору — слізне м’ясце (caruncula lacrimalis), що має таку саму будову, як і шкіра. Вільні краї повік завтовшки близько 2 мм щільно прилягають один до одного. Вони мають переднє і заднє ребра, міжреберний (інтермаргінальний) простір. Переднє ребро містить цибулини вій, що в них відкри­ваються вивідні протоки сальних залоз Цейса. Між віями розташовані видозмінені потові залози Моля. В інтермаргінальний простір відкривають­ся також вивідні протоки залоз хряща (мейбомієві залози), жирний сек­рет яких змащує краї повік, сприяючи їх щільному приляганню при зімкненні.

Шкіра повік дуже тонка, ніжна, бідна на жирову клітковину. Вона рихло з’єднана з тканинами, розташованими глибше. Особливості її будови зумовлюють легке поширення набряків (в умовах місцевих запальних про­цесів, венозного стазу, деяких загальних захворювань, крововиливів). Тонка та еластична шкіра цієї ділянки зручна для проведення пластичних операцій.

На шкірі повік є 2 горизонтальні складки — верхня і нижня (sulcus orbito-palpebralis superior et inferior), що відповідають межам хрящів повік. Верхня залежить від тонусу м’яза — підіймача верхньої повіки, а нижня відповідає нижньому орбітальному краю.

М’язи повік. Під шкірою лежить коловий м’яз повіки (m.orbicularis oculі, seu palpebrarum), у якому розрізняють пальпебральну та орбітальну частини. Перша частина відповідає повікам і починається групою м’язових волокон біля внутрішнього куга від зв’язки повік, переднього слізного гребінця та окістя, двома дугами(верхнього та нижньою) прикріплюючись до зовнішньої зв’язки. Частинам’яза, що дістала назву війкового м’яза (m.ciliaris Riolani), розташована між цибулинами вій, навколо вивідних проток мейбомієвих залоз хряща. Вона сприяє виділенню секрету залоз у міжреберний простір повік і щільному приляганню їх краю до очного яблука.

Друга частина колового м’яза починається глибокими волокнами за слізним гребінцем біля внутрішнього кута повік, проходить за слізним мішком, охоплює його спереду і вплітається у волокна м’яза, що вкриває поверхню хряща. Ці волокна (pars lacrimalis, seu m.orbicularis Horneii) оточують слізні канальці й мають велике значення в механізмі сльозовідведення.

Орбітальна частина м’яза розташована відповідно до краю орбіти, по­чинається та закінчується внутрішньою зв’язкою. Окремі волокна цього м’яза досягають шкіри скронь, щік, брів спереду від лобового м’яза. Ско­рочуючись, коловий м’яз закриває очну щілину, при цьому пальпебральна частина зумовлює зміну форми щілини, орбітальна — міцне зажмурювання. У випадку вираженого і тривалого спазму м’яза розвивається значний набряк повік внаслідок стиснення вен, розташованих між його волокнами. У разі паралічу лицевого нерва повіки не заплющуються, очна щілина зіяє — спостерігається явище лагофтальму (lagophthalmus).

Під коловим м’язом розташований хрящ (tarsus) — щільна волокнис­та сполучна тканина завдовжки 2 см, завширшки па верхній повіці 1, на нижній — 0,5см. З орбітальним краєм хрящі з’єднуються зовнішніми та внутрішніми зв’язками повік і тарзоорбітальною фасцією. Усередині хряща є мейбомієві залози, помітні крізь кон’юнктиву повік як жовті вертикальні смужки, перпендикулярні їх краю.

М’яз – підіймач верхньої повіки (m. levator palpеbrae superior) почи­нається в загальному сухожильному кільці поблизу зорового отвору, проходить під верхньою стінкою орбіти й закінчується в повіці, утворю­ючи 3 відгалуження. Переднє окремими пучками пронизує тарзоорбітальну фасцію та передню поверхню хряща і досягає шкіри повік; заднє відгалу­ження проходить до склепіння кон’юнктиви.Ці дві частини м’яза посму­говані, їх іннервує окоруховий нерв. Середнє відгалуження, що складаєть­ся з тонкого шару непосмугованих волокон (m.tаrsalis Mullеri), іннервоване симпатичним нервом, вплітається у верхній край хряща. Такий спосіб прикріплення м’яза забезпечує при скороченні одночасне піднімання шкіри, хряща і кон’юнктиви повіки. Порушення його функції внаслідок паралічу нервів (здебільшого окорухових) призводить до опускання повіки та зглад­жування фізіологічної орбітально-пальпебральної складки. Нижня повіка такого м’яза не має, і при погляді вниз ця складка відтягується від ниж­нього прямого м’яза. На орбітально-пальпебральну складку зорієнтована також верхньоорбітальна щілина, і це слід враховувати при ушкодженні повіки.

Топографо-анатомічно в повіці розрізняють 2 пластинки: шкірно-м’язо­ву і кон’юнктивально-хрящеву, що їх розмежовує середина міжреберного простору повіки (попереду вивідних протоків мейбомієвих залоз хряща).

Судини повік. Повіки мають густу мережу судин (мал,6), що широко анастомозують і належать до двох систем: очної артерії (гілка внутрішньої сонної) та верхньощелепної (гілка зовнішньої сонної). На верхній повіці судини утворюють перед хрящем дві артеріальні дуги (arcus tarsus superior), на нижній — переважно одну (arcus tarsus inferior), від яких відгалужуються численні тонкі судини, що перфорують хрящ, досягаючи вільного краю повік і кон’юнктиви.

Вени розташовуються вздовж артерій глибше або ближче за них до поверхні; глибші вени відповідають розташуванню артеріальних дуг. Відплив венозної крові відбувається в кутову, слізну і зовнішню скроневі вени, у бік лицевих та орбітальних вен, між якими є анастомози. Най­більший із них — сполучення кутової вени з передньою лицевою та верх­ньою орбітальною. Клапанів вени не мають, тому кров циркулює в різних напрямках, а це може спричинити поширення запального процесу з повік (абсцес, ячмінь, флегмона), верхньої половини обличчя в орбіту і печеристу пазуху, а також зумовити розвиток гнійного менінгіту. Щедра васкуляризація повік створює сприятливі умови для регенерації їх тканин у разі ушкодження або хірургічного втручання.

Лімфатична система повік складається з двох сполучених мереж, роз­ташованих на передній та задній поверхнях хряща. Лімфатичні судини верхньої повіки сполучаються з лімфатичними вузлами над вушною рако­виною, нижньої – із розташованими на рівні кута нижньої щелепи. Залеж­но від локалізації запального процесу в повіках збільшуються відповідні лімфатичні вузли.

Нерви повік. Чутливі нерви. Чутливу іннервацію верхньої повіки здійснюють кінцеві гілки r.ophthalmicus n.trigemini, нижньої — r.infraorbitalis – від r.maxillaris n.trigemini. Останні досягають також шкіри бічної стінки носа, щоки й верхньої губи, нижньої частини слізногомішка і носослізного каналу.

Рухові нерви повік — це лицевий, що іннервує коловий м’яз, симпатич­ний та окоруховий нерви, котрі іннервують м’яз –  підіймач верхньої повіки.

Повіки захищають око, прикриваючи його частину згори й знизу, а в умовах закритої щілини — усе око (пасивний, або анатомічний, захист), Активна роль повік у захисті очей проявляється їх рефлекторним зажму­рюванням під дією подразнювачів — яскравого світла, пилу, ядучих ре­човин тощо. Моргання сприяє проходженню сльози до внутрішнього кута очної щілини, зволоженню рогівки та видаленню дрібних сторонніх тіл з кон’юнктивального мішка і рогівки. Тому порушення форми, розташу­вання або функції повік призводить до різноманітних захворювань слизової оболонки ока та рогівки.

Мал.6. Судини і нерви повік:

1 —лобові артерія та нерв; 2 — верхньоблоковий нерв; 3 — нижньоблоковий нерв; 4 — внутрішні артерії повік; 5 — кутові артерія та вена; 6 — зовнішня носова артерія; 7 — верхньощелепна артерія; 8 — передня лицева вена, 9 — підочні артерія та вена; 10 — нижня судинна дуга хряща; 11— зовнішні артерії повіки; 12 — слізний нерв; ІЗ — верхня судинна дуга хряща; 14 — зовнішня скронева артерія; 15 — верхньоорбітальні артерія та вена.

КОН’ЮНКТИВА (СПОЛУЧНА ОБОЛОНКА).

Сполучна, або слизова, оболонка — кон’юнктива — вкриває повіки з внутрішнього боку та поширюється на склеру, закінчуючись біля лімба. Розрізняють 3 її частини: 1) кон’юнктива хряща, або повік (conjunctiva tarsi, seu раlpebrarum); 2) кон’юнктива перехідної складки та склепіння (conjunctiva fornicis); 3) кон’юнктива очного яблука (conjunctiva buibi, seu sclerae). Коли очі заплющені, уся сполучна оболонка утворює щілиноподібну порожнину — кон’юнктивальний мішок завглибшки 10 мм у верхньому склепінні і 8 мм — у нижньому. У внутрішньому куті очної щілини кон’юнктива утворює дублікатуру – півмісяцеву складку (plica semilunaris), яка є аналогом третьої повіки у птахів і тварин. Назовні від неї розташоване підвищення рожевого кольору — слізне м’ясце (caruncula lacrimalis).

Кон’юнктива складається з епітелію та сполучної тканини. Епітелій крайової зони кон’юнктиви хряща верхньої повіки багатошаровий плос­кий неороговіваючий. У середній зоні клітини поверхневого шару набувають кубічної та циліндричної форми, а клітини базального – кубічні й плоскі. Епітелій перехідної складки, склепіння кон’юнктиви багатошаровий ци­ліндричний, а слизової склери — багатошаровий плоский.

Під епітелієм розташований тонкий шар ретикулярної (аденоїдної) тканини, більш виражений в перехідній складці, меншою мірою — у кон’юнктиві хряща; у ньому плазматичні клітини й лейкоцитискупчу­ються у вигляді вузликів. У разі запального процесу в аденоїдномушарі відбуваються певні патологічні зміни.

Під ретикулярним є більш товстий шар сполучної тканини, що зливаєть­ся з хрящем на кон’юнктиві повік. Кон’юнктива перехідної складки та очного яблука рихло сполучена із підлеглими тканинами, і це забезпечує вільну рухливість кон’юнктиви й самого ока. Слизова оболонка хряща, котра на 2-3 мм не досягає його вільного краю, жорстка, що зумовлене наявністю в ній сосочків, розташованих також навколо лімба.

Секреторну функцію в кон’юнктиві виконують келихоподібні клітини циліндричного епітелію, заглибини (у вигляді циліндричних трубочок, висланих епітелієм з вузьким просвітом) у тарзальній частині кон’юнкти­ви та складні трубчасті залози, схожі на слізні. Вони розташовані в пе­рехідній складці (залози Краузе) і на межі тарзальної та орбітальної ча­стин кон’юнктиви (залози Вальдейєра). Найбільше їх у зовнішній частині, у ділянці вивідних проток слізної залози.

Судинна система кон’юнктиви. Артерії. Сполучна оболонка має гус­ту судинну мережу з двох систем артерій — судин повік і передніх війко­вих. Відгалуження від медіальних і латеральних судин повік і з хрящової дуги (aa.palpebrales et aa. perforantes is arcus tarseus) утворюють задні кон’юнктивальні судини, що потрапляють у склепіння кон’юнктиви й ба­гатьма гілочками досягають рогівки. Передні війкові судини своїми перед­німи кон’юнктивальними відгалуженнями живлять кров’ю кон’юнктиву навколо лімба та повертають назад до склепіння, частково анастомозують з першими, створюючи поверхневу сітку рогівки.

Неоднакове розташування судин у кон’юнктиві визначає характер їх ін’єкції в умовах запальних процесів (залежно від локалізації), що полег­шує діагностику. Розрізняють поверхневу (кон’юнктивальну), глибоку (перикорнеальну, або циліарну) та змішану форми ін’єкції кон’юнктиваль-них судин.

Поверхнева ін’єкція відзначається яскраво-червоним кольором судин, розширенням і покрученістю всієї судинної сітки кон’юнктиви, особливо на віддалених від лімба ділянках, що легко змінюють своє розташування в разі зсуву кон’юнктиви. Спостерігається також анемізація слизової обо­лонки при стисненні її повіками або скляною паличкою. Така форма ін’єкції розвивається у випадку запальних захворювань повік і слизової оболонки ока та характеризується ексудацією (гнійна, фібринозна та ін.) у кон’юнктивальну порожнину.

Глибока ін’єкція виникає в разі запального процесу в передній частині ока. Відзначається синюшність слизової оболонки навколо лімба, котра згодом відступає на периферію та зникає у склепіннях. За умови стиснення слизової оболонки повіками або скляною паличкою така форма ін’єкції не супроводжується зсувом судин, ексудація в кон’юнктивальну порожнину відсутня.

Змішана ін’єкція характерна для одночасного ураження слизової обо­лонки та передньої частини ока (рогівки, склери, райдужної оболонки, війкового тіла   усіх разом або окремо).

Вени кон’юнктиви супроводжую її артерії, кровоплин здійснюється в систему лицевих вен. Передні кон’юнктивальні вени несуть кров у систе­му передніх війкових вен, а звідти — у вени орбіти.

Водяні вени — сполучення завдовжки близько 1 см між венозним синусом склери (шлеммів канал) і передніми війковими венами. Його вияв­ляють поблизу лімба під час огляду за допомогою щілинної лампи. Вени сполучення починаються у глибині лімба петлеподібними судинами, ними циркулюють кров і водяниста рідина ока. Цими венами камерна волога з венозного синуса склери потрапляє в епісклеральну ве­нозну сітку.

Лімфатична система кон’юнктиви добре розвинена. Лімфатичні суди­ни її починаються від лімба, де вони сполучаються з лімфатичними щіли­нами рогівки й склери та супроводжують кровоносні судини. Від скроне­вої частини кон’юнктиви лімфа надходить до передвушного лімфатично­го вузла, а від носової — до підщелепного.

Чутливі нерви кон’юнктиви походять з першої та другої гілок трійча­стого нерва, закінчення яких розташовані в епітеліальному шарі та кон’-юнктивальній основі. Висока чутливість визначає рефлекторну реакцію кон’юнктиви на попадання сторонніх тіл на її поверхню. Така реакція та постійне виділення сльози становлять захисну функцію оболонки.

СЛІЗНИЙ АПАРАТ.

Слізний апарат складається із сльозоутворюючих органів (сама слізна залоза ока з придатковими слізними залозами кон’юнктиви) та слізних шляхів (слізні точки, слізні канальці, слізний мішок і носослізний канал). Уся ця система також належить до захисного апарату ока.

Між слізною залозою та слізними шляхами розташований кон’юнкти-вальний мішок із слізним струмком (жолоб між очним яблуком і заднім ребром повіки) та слізним озером у внутрішньому куті очної щілини.

Слізна залоза — glandula lacrimalis (мал.7) — розташована в загли­бині верхньозовнішньої стінки орбіти позаду тарзоорбітальної фасції і скла­дається з трубчастих залозок, зібраних у часточки. Міцна сполучнотканин­на пластинка, проходячи від m.levator palpebrale до зовнішнього краю орбіти, поділяє залозу на орбітальну і пальпебральну частини. Орбіталь­на частина спереду вкрита тарзоорбітальною фасцією, а ззаду до неї без­посередньо прилягає орбітальна клітковина, відмежована тонкою фасцією. Пальпебральна частина нижнім краєм прилягає до склепіння кон’юнкти­ви і її можна побачити, вивернувши верхню повіку й спрямувавши по­гляд донизу. Кілька вивідних протоків залози відкриваються у верхньо-зовнішньому склепінні кон’юнктиви.

Слізну залозу підтримують згори сполучнотканинні тяжі (ligamentum suspeusorium glandulae lacrimalis), котрі прикріплюються до окістя верх­ньої стінки орбіти. Знизу із залозою сполучається бічний відросток зв’яз­ки, що утримує в підвішеному стані очне яблуко. Такий зв’язковий апа­рат унеможливлює опускання залози.

Кровозабезпечення слізної залози здійснюєслізна артерія (a. lacrimalis), а іннервує її слізний нерв (n.lacrimalis), що має сек­реторні волокна, які почи­наються в ядрі язикогорлового нерва, проходять кана­лами лицевого і в складі ве­ликого поверхневого кам’я­нистого нерва досягають крилопіднебінного вузла. Звідти вони прямують до трійчастого нерва, сполуча­ються з його першою гілкою і разом з нею у складі слізного нерва потрап­ляють в орбіту. Симпатичні нерви разом із судинами проходять під спле­тенням, що охоплює внутрішню сонну артерію.

Секрет слізної залози — сльози (lacrime) — містить 98% води, близь­ко 0,1% білка, 0,8% мінеральних солей, трохи родоніду калію, а також епітелій, слиз, жир і лізоцим (антибіотик тваринного походження).

Початком сльозовивідних шляхів вважають слізні крапки (puncta lacrimalia) діаметром 0,5мм, розташовані на вершинах слізних сосочків (papillae lacrimales) у внутрішньому куті повік на їх задньому ребрі. Із цих крапок виходять слізні канальці (canaliculae lacrimales), просвіт яких дорівнює 0,5 мм. Спершу ці канальці (майже 2 мм) розташовуються вер­тикально, потім проходять у горизонтальній площині приблизно за 7-9 мм один від одного, перед впадінням у слізний мішок вони часто зливають­ся. Стінки канальців складаються з тонкої слизової оболонки, висланої багатошаровим епітелієм, під яким є шар еластичних і м’язових волокон, з яких у вертикальній частині канальців утворюється стискач, а в горизон­тальній площині вони розташовуються вздовж канальців.

Слізна залоза:

1 — орбітальна частина; 2 — тарзоор6італьна фасція (розкрита); 3 — пальпебральна частина слізної залози; 4 — апоневроз м’яза-підіймача верхньої повіки; 5— слізні канальці; 6 — слізний мішок; 7— внутрішня зв’язка повік

Слізні канальці відкриваються в слізний мішок (saccus lacrimales), ук­ритий фаcцiaльним футляром. Передню стінку мішка утворює глибокий листок фасції колового м’яза, внутрішню – окістя слізної ямки, задню — тарзоорбітальна фасція. Між нею та слізним мішком є шар м’язових во­локон Горнера. Самі стінки мішка складаються із слизової оболонки, вкри­тої двошаровим циліндричним епітелієм, і підслизової тканини. Передню стінку перетинає внутрішня зв’язка повік, вище за неї розташоване скле­піння мішка, нижче — його решта. Вертикальний розмір мішка— 1-1,5см. Його верхній кінець закінчується сліпо, міцно сполучаючись із окістям, а нижній перехо­дить у носослізний канал (canalis nasolacrimalis) зав­довжки 2-2,5 см і завширшки 3-4 мм, що відкрива­ється під нижньою носовою раковиною в нижньому носовому ході. Ви­відний отвір каналу оточений венозним сплетенням слизової оболонки носа, тому при набряканні оболонки отвір стискається і виникає сльозо­теча. Стінки каналу побудовані так само, що й стінки мішка, і містять ба­гато венозних судин.

Верхівка мішка отримує кров з артерій повік та іннервована гілочкою n.infratrochlearis від r.nasociliaris n.trigemini, нижня частина мішка та верхній відділ носослізного каналу — відгалуженням r.infraorbitalis n. maxyllaris, а нижній відділ каналу — гілочкою nasociliaris.

Механізм сльозовиведення остаточно не з’ясований. Основні моменти процесу можна подати так. Сльози виділяються у верхнє склепіння кон’­юнктиви та стікають униз під дією власної ваги, накопичуючись у слізно­му струмку (rivae lacrimalis). Моргання та самоплин сліз спрямовують їх до внутрішнього кута очної щілини, де розташоване слізне озеро (lacus lacrimalis). При стулених повіках коловий м’яз, прикріплений до передньої стінки мішка, відтягується назад, розширюючи порожнину його та ство­рюючи в ній негативний тиск. Водночас розширюються слізні канальці, і сльози всмоктуються із слізного озера в мішок. Якщо повіки відкриті, еластичні стінки мішка спадаються і сльози надходять у просвіт нососліз-ного каналу. На думку деяких учених, відведення сліз відбувається і власне відтоком їх завдяки сифонній дії слізних шляхів, носового дихання в мо­мент вдиху і гідростатичному тиску в слізному озері.

Захисна функція слізного апарату полягає саме у виділенні сльози, що справляє згубну дію на мікробів, які потрапляють до кон’юнктивального мішка, зволожує кон’юнктиву й рогівку, перешкоджаючи їх висиханню і тертю під час руху повік та ока. Рефлекторна сльозотеча у відповідь на подразнення пом’якшує дію ушкоджуючих чинників або усуває її зовсім. ОЧНЕ ЯБЛУКО

Очне яблуко (bulbus oculi; мал.8) має неправильну кулясту форму з опуклою передньою частиною та сплощенням згори й знизу. Середні роз­міри його у дорослої людини становлять приблизно 24 мм за передньо-заднім, поперечним і вертикальним меридіанами, у новонароджених — до 16 мм, в умовах відхилень подеколи до 30—32 мм у дорослих із коротко­зорістю.

Горизонтальний розріз ока (схема):

1 — зоровий нерв; 2 — тверда оболонка зорового нерва; 3 — склера; 4 — кон’юнктива склери; 5 — рогівка; 6 — власне судинна оболонка; 7— війкове тіло; 8 — райдужка; 9 — сітківка; 10 — центральна ямка; 11— зубчаста лінія; 12— кришталик; 13— склисте тіло; 14 — передня камера; 15— задня камера, 16 — війковий поясок; 17 — простір пояска

Очне яблуко має складну будовуі низку утворів, що їх анатомічно й функціонально можна поділити на 4 групи: 1) капсула ока — склера та рогівка; 2) судинний тракт – райдужка, війкове тіло, власне судинна оболонка; 3) світлочутливий апарат — сітківка (оптично діяльна та оптично недіяльна); 4) світлозаломлюючий апарат — рогівка, водяниста волога пе­редньої та задньої камер ока, кришталик, склисте тіло.

КАПСУЛА ОКА.

Склера (turnica fibrosa) — зовнішня оболонка очного яблука, основну частину котрої утворює склера (5/6 площини), меншу — рогівка. Склера (sclera)  щільна, фіброзна, бідна на клітинні елементи й су­дини оболонка, що спереду поступово переходить у рогівку (cornea). При цьому внутрішні та середні шари склери перетворюються на прозору рогівку раніше, ніж зовнішні, крізь які просвічують глибокі про­зорі шари. У поверхневих відділах склери її межею з рогівкою є напівпро­зорий пояс — місце переходу склери в рогівку, що має назву лімба (limbus). Ширина його у дорослої людини в нормі становить 1,5—2 мм.

Склеральні пластини з боку передньої камери досягають місця, де ен­дотелій рогівки вкриває десцеметову оболонку (заднє пограничне кільце Швальбе); його добре видно під час гоніоскопії. Воно має значення в ха­рактеристиці кута передньої камери. Спереду від екватора ока (5,5-7ммвід лімба) в склеру вплітаються волокна сухожилків прямих м’язів, її товщина тут досягає 0,6 мм. Поблизу екватора склера тонша — до 0,4 мм; із цим пов’язана переважна локалізація тут стафілом склери, що утворю­ються внаслідок запальних процесів або ушкоджень.

У задній частині ока, дещо нижче й досередини від заднього полюса, склера на невеликій ділянці тоншає і утворює решітчасту пластинку (lamina сribrosa) з багатьма дрібними отворами, крізь які проходять волокна зорового нерва. Це вразливе місце в склері: у разі підвищення внутрішньо-очного або внутрішньочерепного тиску воно змінює своє розташування (прогинається). Решітчаста пластинка складається тільки з внутрішніх шарів склери; зовнішні зливаються з твердою оболонкою мозку зорового нерва, поширюючись на тверду мозкову оболонку. Завдяки цьому навколо решітчастої пластинки склера найтовща (1-1,5 мм).

Будова склери наближена до колагенових тканин, оскільки складається вона переважно з колагенових і поодиноких еластичних аргірофільних волокон та субстанції, що склеює їх, розташованої в основній аморфній речовині, а також із багатовідросткових плоских фіксованих клітин, ана­логічних рогівковим клітинам строми. Внутрішня поверхня склери (lamina fusca) містить пігментні клітини – хроматофори, котрі групуються зде­більшого навколо судин і нервів склери. Між внутрішньою частиною її та судинним трактом є щілина — супрахоріоідальний простір. Зовні склера вкрита епісклерою, з якою вона з’єднана пухкими сполучно­тканинними волокнами; епісклера є внутрішньою стінкою епісклерального простору.

Склеру пронизують артерії, вени та нерви: 1) поблизу заднього полю­са і зорового нерва проходять задні довгі й короткі війкові артерії та нер­ви; 2) біля екватора навскіс розташовані 4-6 вортикозних вен; 3) у пе­редньому відділі, між місцями прикріплень прямих м’язів і лімбом, у склеру проникають передні війкові артерії і вени, вздовж котрих часто бувають пігментні відкладення. Такими каналами можуть розростатися внутрішні пухлини. При глаукомі місця проходження судин у склері подеколи розширюються, випинаються у вигляді маленьких кіст (симптом емісарію).

Судини в склеру проникають з епісклеральної мережі, утвореної перед­німи й задніми війковими судинами. Чутливу іннервацію оболонки здій­снюють r.ophthalmicus n.trigemini, вегетативну — гілочка r.zygomaticns від n.facialis та n.oculomotoricus. Симпатичні волокна відгалужуються від шийного симпатичного вузла.

Місцю переходу склери в рогівку зсередини відповідає жолобок скле­ри, до заднього краю котрого прикріплений війковий (акомодаційний) м’яз. У жолобку розташовані тонкостінна венозна пазуха (шлеммів канал) — circulus venosis Schlemmii. Стінки каналу зовні утворені склерою з тонким шаром пухкої сполучної тканини, з боку передньої камери — підтримую­чим остовом її кута (trabeculum cornеosclеralе). Внутрішні волокна кана­лу розташовані дугоподібно, прямуючи до кореня райдужки, і утворюють власне ligamеntum pectinesum. Внутрішні тонкі сполучнотканинні пластин­ки вкриті ендотелієм і формують сплетення із системою дуже вузьких щілин — фонтанових просторів. Ними внутрішньоочна рідина з передньої камери фільтрується у венозну пазуху внаслідок різниці колоїдоосмотичного тиску вмісту каналу та камерної рідини. Із каналу системою водяних вен рідина потрапляє в передні війкові вени. Венозна пазуха — це один з основних шляхів відпливу рідини з ока, що має велике значення в підтримуванні внутрішньоочного тиску та збереженні нормальних показників гідродинаміки ока.

Рогівка (cornea) — передня, найбільш опукла частина зов­нішньої фіброзної капсули ока. Вона сферична, без судин, блискуча, про­зора і дуже чутлива. Лише в ділянці лімба завширшки 1,5-2 мм рогівка напівпрозора, її поверхневі шари тут втрачають прозорість раніше, ніж глибокі, тому спереду рогівка прикрита склерою (подібно до вставленого годинникового скла). Рогівка має еліпсоїдну форму з вертикальним діаметром 10—11 мм, горизонтальним — 11—12 мм, а новонароджених – 9 мм. Середній радіус кривини дорівнює 8 мм. Товщина рогівки на периферії становить 1,2 мм, у центрі — 0,6 мм.

У рогівці морфологічно розрізняють 5 шарів:

1) багатошаровий плоский неороговіваючий епітелій — продовження епі­телію кон’юнктиви склери;

2) передня погранична пластинка (боуменова оболонка) — тонка без­структурна нееластична тканина завтовшки 0,01-0,02 мм із тонкими ка-нальцями, що ними проходять нерви із строми в епітелій. Вона є поверх­невим ущільненим шаром строми, доволі стійким до ушкоджень і менш стійким проти інфекцій. Оболонка не регенерує, після її ушкодження за­лишаються стійкі помутніння;

3) паренхіма (власне стромальна тканина рогівки), що складається з нашарованих сполучнотканинних пластинок, утворених гомогенними фіб­рилами, склеєними проміжною аргірофільною речовиною. Між пластин­ками паралельно розташовані багатовідросткові фіксовані клітини, котрі не заважають прозорості рогівки. Відростки клітин анастомозують між собою, утворюючи синцитіальну сітку, що пронизує всю рогівку. Тут є та­кож поодинокі мігруючі клітини – лейкоцити;

4) задня погранична пластинка, продукт ендотелію — гомогенна обо­лонка завтовшки 0,004-0,005 мм, що легко відшаровується від строми й набуває складчастості. Вона більш стійка проти інфекцій, ніж до ушкод­жень, і здатна до регенерації. У ділянці лімба задньої та передньої пограничних пластинок немає;

5) ендотелій — шар завтовшки 0,004—0,005 мм великих плоских клітин з великим ядром, котрі переходять на структури кута передньої камери. Ушкодження ендотелію призводять до проникнення вологи з передньої камери до рогівки, її набряку і появи помутнінь.

Шари рогівки ембріологічно та анатомічно пов’язані з іншими відділами ока: епітелій та передня погранична пластинка — із кон’юнктивою, парен­хіма — із склерою, задня погранична пластинка та ендотелій – із судин­ним трактом. Не маючи власної системи кровоносних і лімфатичних судин, рогівка отримує кров шляхом дифузії з крайової петлистої сітки, утворе­ної біля лімба гілками передніх війкових судин, та осмосу — рідиною пе­редньої камери.

Чутливу іннервацію рогівки здійснюють війкові нерви, що, проникаю­чи в неї із судинного тракту, разом з нервами вегетативної іннервації створюють 5 нервових сплетень відповідно до кожного рогівкового шару. В епітелії рогівки чутливі нерви закінчуються дрібними потовщеннями, над­звичайно вразливими перед оголенням епітелію, зміною тиску, температури тощо. Тому кожний запальний процес, ушкодження рогівки супроводжу­ються больовим відчуттям. Чутливі волокна трійчастого нерва перепліта­ються з вегетативними волокнами лицевого і в складі n.petrosus superfіcialis major досягають ganglion spheno-palatinum, а звідти виличний нерв пря­мує до ока.

Масивна іннервація рогівки зумовлює не лише високу її чутливість, але й трофіку. Порушення трофіки призводить до розвитку дистрофічних захворювань.

Прозорість рогової оболонки зумовлена її будовою, відсутністю судин, розташуванням нервів у вигляді голих осьових циліндрів, а також певним вмістом у ній води, що його регулює фізіологічна діяльність ендотелію та епітелію.

Рогівка здійснює захисну функцію. Окрім того, пропускаючи промені світла, вона є найсильнішим заломлюючим середовищем; це пов’я­зане з тим, що рогівка, має одну поверхню опуклу, а другу — увігнуту, її краї товстіші за центр і вона діє в оці подібно меніску. Висока чутливість обо­лонки, спільна іннервація її з повіками, кон’юнктивою та слізними зало­зами зумовлюють виникнення в разі подразнення рогівки загального за­хисного рефлексу у вигляді блефароспазму, сльозотечі, світлобоязні з почервонінням ока та ексудацією. Спазм повік захищає рогівку і разом із сльозотечею сприяє її зволоженню й видаленню сторонніх тіл. Сльози справляють бактерицидну дію завдяки біологічному антибіотику лізоциму.

СУДИННИЙ ТРАКТ (uvea, tractus vasculosa) складається з 3 відділів: райдужки (iris), війкового тіла (corpus ciliare) і власне судинної оболонки (chorioidea). Він розташований в середині від склери й пухкою тканиною з численними щілинами відокремлений від неї супрахоріоїдальним просто­ром   одним із шляхів відтоку внутрішньоочої рідини.

Райдужка (див.мал.8) — передня частина судинного тракту, вона подібно до вертикальної діафрагми розташована спереду криштали­ка і розмежовує передню та задню камери ока. У центрі райдужки є отвір — зіниця (рuріllа).

Завдяки реакції зіниці на світло, райдужна оболонка регулює надход­ження світла до світлочутливого апарату. Крізь зіницю також відбувається відплив водянистої вологи із задньої камери в передню. Райдужка і війкове тіло — це органи утворення внутрішньоочної рідини. Зв’язок війкового тіла з кришталиком ока зумовлює їх спільну роботу в акті акомодації.

Передня поверхня райдужної оболонки має ніжну радіарну посіченість; колір райдужки залежить від пігментного епітелію на її задній поверхні та наявності в стромі великих багатовідросткових пігментних клітин — хроматофорів, кількість пігменту в котрих визначає різні відтінки. Пере­дня поверхня райдужної оболонки обмежена коловою лінією, що дістала назву малого кола кровообігу (circulus iridis minor), і поділена на 2 час­тини — зіничний та війковий пояси. Зіничний пояс завширшки 1 мм, більш світлий, утворений коловим м’язом – звужувачем зіниці (m.sphincter pupillae). Війковий пояс завширшки 3- 4мм, нерівний у зв’язку із спо­лучнотканинними підвищеннями, що містять судини (трабекули), та за­глибинами між ними (крипти, або лакуни). На периферії в райдужці є концентричні, контракційні борозни, зумовлені її скороченням або розпрям­ленням при рухах зіниці.

Товщина райдужної оболонки змінюється залежно від ширини зіниці, але за рівних умов вона менша біля війкового краю (0,2 мм), ніж біля зіничного (0,4 мм).

У райдужці розрізняють товстий передній мезодермальний та тонкий задній ектодермальний шари. Строма райдужної оболонки мезодермаль-ного походження, губчастої будови й складається з фібрил, судин і хро­матофорів, пігментних клітин зірчастої форми з анастомозуючими відро­стками. На передній поверхні райдужки густе сплетення хроматофорів утворює передній пограничний шар. Глибше в пухкій фібрилярній тканині розташовані судини райдужки, густа нервова мережа і хроматофори. Пе­редня поверхня оболонки вкрита ендотеліальним шаром (за винятком ділянки крипт, де проникає волога).

До ектодермального шару належать пігментний епітелій, м’яз-звужувач і м’яз-розширювач зіниці, що має радіальні во­локна з переформованих базальних клітин шару пігментного епітелію, кот­рий складається із внутрішнього і зовнішнього шарів. Внутрішній є про­довженням епітелію, а зовнішній — недиференційованого шару сітківки (pais iridica retinae).

Війкове (циліарне) тіло (див. мал.8) розташоване між райдужною та власне судинною оболонкою. Межа його та судинної оболонки має назву зубчастої лінії (оra scerrata) і відповідає на склері місцям прикріплення прямих м’язів; місце переходу райдужної оболонки у війкове тіло дістало назви кореня райдужки.

Війкове тіло складається з 2 шарів: 1) зовнішній м’язовий прилягає до склери й сформований з волокон непосмугованих м’язів; 2) внутрішній судинний укритий двома шарами епітелію сітківки, зовнішній з них містить пігмент.

Форма війкового тіла кільцеподібна (завширшки близько 5-7 мм), на меридіальному перетині має вигляд трикутника. Внутрішня поверхня війко­вого тіла — “війковий вінець” (corona ciliaris) — складається з радіарних підвищень, війкових відростків (їх близько 70). Далі назад висота від­ростків поступово зменшується і війкове тіло переходить у плоску частину — війковий кружок (pars plana, sеu orbiculus ciliaris). Звідси та від заглибин між війковими відростка­ми проходить нижній війковий по­ясок (цинновазв’язка), яка вплі­тається у сумку кришталика.

Мал.9. Судинна система ока (схема):

/ — рогівка; 2 — венозна пазуха склери; З — кон’юнктива ока; 4 — велике артеріальне коло райдужки; 5 — мале артеріальне коло райдужки; 6 — кришталик; 7 – передня кон’юнктивальна артерія та вена; 8, 11 — передня війкова артерія; 9 — зворотна гілка передньої війкової артерії; 10— передня війкова вена; 12 — задня кон’юнктивальна артерія та вена; 13 — внутрішній прямий м’яз; 14—епісклеральна артерія;15— епісклеральна вена; 16 — задня довга війкова артерія; 17 — вортикозна вена; 18 — хоріокапілярний шар; 19 — артеріола і венула сітківки; 20 — судинне коло зорового нерва; 21 — задня коротка війкова артерія; 22— судини оболонок зорового нерва; 23— зоровий нерв; 24 — центральна артерія сітківки; 25 — центральна вена сітківки; 26— склера; 27— хоріоідея; 28— сітківка.

У війковому акомодаційному м’язі розрізняють 3 частини: меридіальну (м’яз Брюкке), колову (м’яз Мюллера) та косу (м’яз Іванова). Меридіальна та коса частини багаті на еластичні волокна, непорушно прикріплені в куті передньої камери. При скороченні м’язи підтягуються до місця прикріплення, а з ними вперед підтягуються задня частина війкового тіла, передня – судинної оболон­ки війкового пояска. Тому ці м’язи також мають назву m.tensor chorioideae. Із зростанням відстані від склери волокна радіарного м’яза набувають косого, а далі колового напрямку, оточуючи кільцем отвір між верхівками війкових відростків. Скорочення волокон колового м’яза при­зводить до звуження кільця війкових відростків і більшого ослаблення натягу війкового пояска.

Судинний шар війкового тіла, розташований ближче до середини відносно війкового м’яза, складають строма з пухкої фібрилярної тканини, чис­ленні судини й хроматофори. Особливо багаті на дрібні вени та капіляри війкові відростки, де артеріальна сітка переходить у тонкостінну венозну.

Більшість венозних судин постачають кров у вортикозні й передні війкові вени. Війкові відростки є місцем утворення камерної рідини. Між стромою та пігментним епітелієм розташована склиста пластинка як продовжен­ня власне судинної оболонки.

Власне судинна оболонка (мал.9) починається від зубчастої лінії і проходить до отвору зорового нерва. У цих місцях вона міцно з’єднана зі склерою і рихло прикріплена до неї в ділянці екватора поблизу входів у судинну оболонку судин і нервів. Рештою площі вона прилягає до скле­ри, відмежовуючись від неї супрахоріоїдальним простором (він закінчуєть­ся за  З мм від лімба спереду і поблизу виходу зорового нерва ззаду; за­рахований до лімфатичних). У ньому розташовані судини й нерви, відбу­вається відплив очної рідини за межі ока. Відповідно до решітчастої пла­стинки склери в судинній оболонці є отвір для виходу волокон зорового нерва.

Судинна оболонка складається з 5 шарів, основу котрих становить тонка сполучнотканинна строма з еластичними волокнами. На межі зі склерою розташована супрахоріоїдея, сформована з кількох шарів хроматофорів з анастомозуючими відростками в мережі еластичних волокон, вкритих ендотелієм. Досередини від неї є шар великих венозних судин, де почина­ються вортикозні вени. Кількість пігменту в цьому шарі визначає колір очного дна. У наступному шарі середніх судин (артерії та вени) пігменту менше. Густа мережа дрібних капілярів у вигляді широких лакун прохо­дить у найглибшому внутрішньому хоріокапілярному шарі. У склері по­близу виходу зорового нерва сформований анастомоз цієї мережі з гілка­ми циннового кільця. Хоріокапілярний шар відокремлений від зовнішніх шарів сітківки тонкою склистою пластинкою (membrana еlastica), на якій розташовані міцно з’єднані з нею клітини пігментно­го епітелію сітківки. У протоплазмі клітин та їхніх відростків, обернених до сітківки, міститься багато пігментних зерен. Зовнішні членики паличок і колбочок сітківки щільно прилягають до пігментного епітелію і на світлі захищаються від ушкоджень, втілюючись між його відростками, а в темряві останні і пігмент із них переміщуються в тіло клітин. У такий спосіб відбу­ваються біоелектричні, фотохімічні й ретиномоторні процеси, що забезпе­чують перетворення енергії світлових подразнень на нервове збудження і передають його в кору головного мозку, де формуються зорові образи.

Судинна система судинного тракту.

Артерії. Основна — очна артерія (a.ophthalmica) — живить око кілько­ма своїми гілками. Дві довгі задні війкові артерії (a.ciliaris posterior longes) пронизують склеру навскіс біля заднього полюса ока по обидва боки зо­рового нерва і проникають у супрахоріоїдальний простір. Поблизу перед­нього кінця війкового м’яза артерія поділяється на 2 гілки, що проходять концентричне до лімба та анастомозують з гілками другої сторони. Разом із передніми війковими артеріями (від a.muscularis) вони утворюють біля кореня райдужки велике артеріальне коло (circulus arteriosus iridis), під якого відгалужуються дрібніші – до війкового тіла й райдужки. На межі зіничного і війкового поясів у райдужній оболонці формується друге гус­те артеріальне сплетення — мале артеріальне коло (circulus iridi minor), звідки походять капіляри сфінктера зіниці.

Задні короткі війкові артерії (аа. ciliares posterior brevis) — пронизують склеру поблизу заднього полюса, потрапляють у су­динну оболонку та утворюють її судинну мережу. У війкове тіло прони­кають окремі меридіальні гілки, що анастомозують із судинами війкового тіла. Біля заднього полюса ока артерії, анастомозуючи між собою та з гілками центральної артерії сітківки, утворюють судинну корону навколо зорового нерва — артеріальне коло Цинна або Галлера (circulus arteriosus n.optici Zinni seu Halleri), відгалуження котрого живлять найближчу до ока частину нерва. У дистальні його відділи кров постачають передня і задня гілочки a.n.optici (від гілки a.ophthalmica). В окремих випадках є анастомози між задніми короткими війковими артеріями та центральною сітківкою у вигляді гілки на диску зорового нерпа (a.opticociliaris) або в сітківці поблизу нерва (a.cilioretinalis). Такі анастомози помагають у разі порушення кровозабезпечення з центральної артерії сітківки або її гілки, оскільки при цьому зір зберігається за рахунок коллатерального живлен­ня центральних відділів сітківки.

Передні війкові артерії (продовженням м’язових артерій (r.muscularis). Поблизу місця прикріплення прямих м’язів (біля переднього полюса ока) вони пронизують епісклеральну тканину на відстані 3-4 мм від лімба, перфоруючи склеру, проникають усередину ока й поблизу кореня райдужки анастомозують з гілками довгих задніх війко­вих артерій, утворюючи з ними судинну мережу райдужки та війкового тіла. Передні війкові артерії живлять своїми відгалуженнями лімб, кон’юнктиву навколо нього, епісклеру. Лімбальні судини складають бічну петлисту сітку з 2 шарів — поверхневого (plexus еpiscleralis) з епісклеральних і кон’юнктивальних судин та глибокого (plexus scleralis), розташованого в глибоких шарах склери; кожний з них забезпечує кров’ю відповідні шари рогівки. Передні війкові артерії також живлять перилімбальну кон’юнктиву та зворотніми гілками сполучаються з епісклеральними судинами із системи задніх коротких війкових артерій.

Вени. Венозна кров із судинної оболонки та частково з війкового тіла і райдужки відпливає вортикозними венами, котрі починаються ампуло-подібним розширенням у зовнішньому відділі судинної оболонки, прохо­дять склерою навскіс біля екватора і відкриваються в орбітальні вени. Із райдужки та війкового тіла венозна кров прямує здебільшого в передні війкові, а звідти — в орбітальні вени. Передні війкові вени анастомозують з венами кон’юнктиви та епісклери.

Чутливу і судиннорухову іннервацію райдужки здійснюють довгі й ко­роткі війкові нерви, у складі коротких є гілки окорухового нерва для рухової іннервації звужувача зіниці та колової частини війкового м’яза. Дилятатор і меридіональна частина цього м’яза іннервовані волокнами шийного симпатичного нерва, що приєднуються до коротких війкових нервів, минаючи війковий вузол. Симпатичні волокна діють на трофіку пігменту райдужки.

Основна функція судинного тракту — живлення ока за рахунок судин­ної мережі і внутрішньоочної рідини. Вони також забезпечують певний тургор для збереження форми та оптичної функції. Власне судинна обо­лонка бере активну участь у зоровому акті.

Особливості будови та кровозабезнечення судинного тракту визначають характер і частоту патологічних змін у ньому. Так, густа мережа тонких анастомозуючих судин із сповільненим плином крові сприяє затримуван­ню тут циркулюючих у крові шкідливих агентів, а це спричинює високу піддатливість судинного тракту патологічним процесам ендогенної етіології. Неоднакове кровопостачання переднього відділу судинного тракту (рай-дужка і війкове тіло) та заднього (власне судинна оболонка) створює можливість ізольованого їх ушкодження, проте зв’язки між ними системами (зворотні артерії — rеcurentes) та анатомічна близькість сприяють поши­ренню патології на судинний тракт цілком.

Тісний анатомічний зв’язок власне судинної оболонки та нейроепітелію сітківки також часто зумовлюють їх одночасне залучення до патологічно­го процесу.

ВМІСТ ОКА

Очне яблуко наповнене водянистою вологою передньої та задньої ка­мер, склистим тілом, лімфою, між якими постійно відбувається обмін і поновлення речовин.

Передня камера ока — це простір у передньому його відділі, обмеже­ний спереду рогівкою, а ззаду   райдужкою. Незначна час­тина склери та війкового тіла створюють крайню периферію камери під назвою кута передньої камери — основного шляху відпливу внутрішньоочної рідини. Кут камери є вузьким простором, де рогівка анатомічно пе­реходить у склеру, а райдужка — у війкове тіло. У куті камери строма рогівки розпушується і разом із склеральними пластинками утворює спо-лучнотканинний трикутник — корнеосклеральну трабекулу (trabeculum corneоsclerale), між щілинами котрої відбувається фільтрація очної рідини. Ці щілини дістали назву фонтанових просторів. Підтримують кут каме­ри зв’язка (ligamentum pectinatum), розпушені пластинки райдужки, що переплітаються з рогівковими пластинками в ділянці корнеосклеральної трабекули.

Морфологічно в куті передньої камери розрізняють 8 пізнавальних зон, що їх враховують при оцінці глибини видимої частини кута в умовах глау­коми, катаракти тощо шляхом гоніоскопії (gonio — кут, scopeo — бачу).

І зона — вирізка (incisura) — ділянка крайньої периферії рогівки, де закінчується задня погранична пластинка (десцеметова оболонка) і відкла­даються в нормі пігмент, шлаки тощо;

II зона — місце прикріплення вершини корнеосклеральної трабекули (переднє пограничне кільце Швальбе);

III зона — корнеосклеральна трабекула, посередині котрої в нормі розташований венозний синус склери;

IV зона — венозна пазуха склери, що нею відпливає очна рідина;

V зона – склеральна шпора, або місце прикріплення до склери мери-діональної порції війкового м’яза;

VI зона — пояс війкового тіла, або вершина кута передньої камери;

VII зона — гребінчаста зв’язка кута, що буває в осіб молодшого віку і зникає після 20—25 років;

VIII зона – корінь райдужної оболонки з борознами скорочення по периферії кута.

Об’єм камери дорівнює 0,24 мм³, глибина в ділянці зіниці — 3-3,5 мм. Камеру добре видно крізь прозору рогівку, за винятком кута, недосяжно­го для звичайного огляду у зв’язку з прикриттям його непрозорою части­ною склери.

Задня камера ока — це простір між задньою поверхнею райдужки, передньою – кришталика і склистого тіла, внутрішньою – війкового тіла. Камера має форму трикутника з широкою основою, котру складають верхівки війкових відростків і циннова зв’язка, та сторонами, утвореними задньою поверхнею райдужки й передньою кришталика. Вершина три­кутника відповідає місцю зіткнення райдужної оболонки й кришталика. Вузькою капілярною щілиною між райдужкою і кришталиком задня ка­мера сполучається з передньою.

Обидві камери наповнені водянистою вологою — прозорою, безбарв­ною рідиною з питомою масою 1,005— 1,007 і показником заломлення 1,33. До її складу входять вода, трохи білка, мінеральних солей, тіаміну, аскор­бінової кислоти, глюкози, кисню. Волога передньої камери крізь венозну пазуху склери й венозну систему видаляє з ока продукти обміну (молоч­ну кислоту, оксид вуглецю та ін.), вона має велике значення в живленні ока, як заломлююче середовище належить також до складу його оптичної системи.

Анатомія лімфатичної системи ока остаточно не з’ясована. Внутрішньо-тканинна рідина судинного тракту відпливає тканинни­ми щілинами, перивазальними та периневральними просторами, війкови­ми судинами й нервами. Рідину передньої камери частково поглинає пе­редня поверхня райдужки, а більшість її по фонтанових просторах потрап­ляє у венозну пазуху склери, війкові та орбітальні вени. У задньому відділі ока відплив рідини відбувається плоскою частиною війкового тіла в супрахоріоїдальний прос­тір, з’єднаний з епісклеральним розташованими вздовж вортикозних вен канальцями. Можливо відплив відбувається ще і центральним (клокетовим) каналом склистого тіла у периваскулярні та периневральні простори судин сітківки й зорового нерва. Таку функцію виконує ще й поясковий простір (канал Петіта), який зна­ходиться між війковим пояском та екватором кришталика.

Кришталик (lens crystallina) — це прозоре, дещо жовтаве (особливо в осіб похилого віку) сильно заломлююче тіло у вигляді двоопуклої лінзи (мал.10). У новонароджених і дітей раннього віку він кулястої форми,безбарвний.

Розташований кришталик у заглибині склистого тіла (fossa patellaris), між ними є вузька щілина — позакришталиковий простір. Спереду криш­талик межує з райдужкою, особливо щільно прилягаючи до неї в ділянці зіничного краю. У разі зміни ширини зіниці райдужка ковзає по капсулі кришталика.

У кришталикові розрізняють передню і задню поверхні, їх центри — передній та задній полюси, лінію їх з’єднання — вісь кришталика зав­довжки в середньому 3,5 мм. Край кришталика дістав назву екватора, він має вигляд хвилястої лінії, розташований дещо назад від війкових відростків. Передній полюс кришталика випнутий наперед і віддалений на 3 мм від рогівки. Радіус кривини передньої поверхні кришталика становить 10 мм, задньої — 6 мм. Кришталик складається з капсули й волокон. Капсула (сумка) криш­талика є еластичною оболонкою, більш міцний передній відділ котрої (завтовшки 0,007 мм) має назву передньої сумки, а задній — тон­ший – задньої. З віком капсула стовщується. Зовнішні шари передньої сумки, обернені до райдужної оболонки, разом з волокнами війкового пояска можна виділяти як окремий шар (особливо поблизу екватора) — зонулярну пластинку. Поверхня екватора кришталика горбкувата, оскільки волокна війкового пояска прикріплюються до сумки кришталика пучками і відповідно до цих місць утворюються заглибини. Внутрішній шар капсули формується з одношарового кубічного епітелію передньої сумки. Поблизу екватора кліти­ни розташовуються правильними меридіональними рядами (на периферії їх розташування безладне), збільшуються в довжину і переходять у волок­на кришталика. Кожне нове волокно розвивається під капсулою; вони поступово нашаровуються на старші і утворюють радіарні пластинки у вигляді часточок апельсина. Задні шари капсули епітелію не мають (далі екватора він не поширюється). Досягаючи полюсів кришталика, волокна закінчуються поблизу радіарних ліній, набуваючи вигляду 9-12-променевої зірки. Кришталикові зірочки добре видно у мутних кришталиках, а в прозо­рих їх можна виявити при боковому освітленні. Волокна меридіональних рядів, склеєні міжтканинною речовиною, утворюють шари лінзи, що нашаровуються з периферії та спричинюють стиснення центральної частини кришталика. Це в умовах втрати рідини призводить до ущільнення цент­ру, котре визначають у віці 25-30 років, а після 40 років виникає ядро. По периферії кришталика, у його кортикальному шарі зберігається м’яка консистенція.

Ріст кришталика відбувається впродовж життя, процес склерозування центру підтримує постійний об’єм лінзи. З віком вага кришталика зрос­тає, змінюються його розміри й хімічний склад. К.Ж.Трон (1947) зазна­чає, що кришталик –  це лінза з постійно змінюваним хімічним складом у різних її відділах, що зумовлює зміни показників заломлення та оптичної функції. У довгожителів, за даними А.П. Нестерова, об’єм кришталика збільшується за рахунок його постійного росту, а це створює умови для порушення регуляції офтальмотонусу і розвитку глаукоми.

Кришталик утримують тонкі нитки війкового пояска – циннової зв’язки (zonnula zinn ligamentum suspcnsorium lentis), волокна котрої, перехрещую­чись, прикріплені до екватора до передньої та задньої сумки капсули, причому, ідучи під задньої частини війкового тіла, вони вплітаються в пе­редню сумку, а від передньої – в задню. Простір між волокнами зв’язки та кришталика має назву простору пояска (петитів канал). Сама зв’язка у мо­лодих людей більш тонка і ніжна, з віком вона ущільнюється і стовщується.

Хімічний склад кришталика. У кришталику міститься близько 65% води, абсолютний склад котрої з віком збільшується, а відносний — змен­шується. Мінеральні речовини (сульфати, фосфати, хлориди, калій, нат­рій, кальцій, магній) становлять 0,5-1 % від ваги кришталика; є невелика кількість заліза, міді, марганцю, цинку, бору. Більшість із цих речовин належить до складу ферментів кришталика або є їх активатора­ми. Калій, натрій, хлор беруть участь у формуванні осмотичного тиску тка­нин і регулюють діяльність деяких ензимів, причетних до вуглеводного обміну. Згодом у кришталику збільшується вміст кальцію, калію, неорга­нічного фосфору, а зменшується вміст натрію. Білки становлять у середньому 35% і представлені 3 водорозчинними та 1 нерозчинним білками. З розчинних білків виділено, у свою чергу, 14 амінокислот. Із віком кількість білка зростає на фоні зменшення вмісту водорозчинних і збіль­шення  нерозчинних білків.

Глутатіон (сполука глутамінової кислоти й гліцинонцистину) та ас-корбінова кислота містяться у кришталику в більшій кількості, ніж у будь-яких інших органах і тканинах. Вони беруть участь у тканинному диханні, глутатіон — ще й у синтезі білка. Згодом кількість глутатіону збільшується, аскорбінової кислоти, навпаки, — зменшується.

Ліпоїди (лецитин і холестерин) у кришталику представлені невеликою кількістю. Вміст холестерину з віком зростає. У хімічному складі сумки є вуглеводна група і водонерозчинний білок, близький до колагену, тут більше сірки, цинку, ти­розину, а також є сліди глюкози й занози.

Задній сумці кришталика властива більша проникність, ніж передній, і це визначає різні умови обміну речовин у передніх і задніх кортикаль­них шарах. Концентрація іонів калію, натрію, кальцію впливає на про­никність сумки кришталика та його волокон, що з віком знижується.

Живлення кришталика та обмін речовин у ньому здійснюється шляхом дифузії внутрішньоочної рідини за активної участі самого кришталика (гліколіз і тканинне дихання). Кисень надходить до кришталика з очної рідини за умови низького парціального тиску, він містить рибофлавін та інші ферменти, необхідні для забезпечення тканинного дихання. Воно більш інтенсивне в кортикальних шарах, тому з віком, коли зростає ядро, потреба в кисні зменшується. Основне джерело енергії – АТФ і АДФ.

Згодом кришталик змінює колір, стаючи з безбарвного жовтавим. Інтен­сивність кольору дедалі зростає, лінза набуває різних відтінків коричне­вого кольору (аж до чорного). Прохідність променів світла в око та гостро­та зору при цьому не зазнають змін, проте знижується сприймання кольорів (особливо синього). Короткохвильові промені повністю поглинаються. В ультрафіолетовому світлі відзначається його сильна флюоресценція.

Живлення кришталика, окрім дифузії, здійснюється завдяки осмосу,  переважно поблизу екватора і на передній поверхні. Кришталик не має власних судин і нервів, а відтак у ньому не розвиваються запалення та пухлини. Кришталик має велике фізіологічне значення. Він пропускає промені світла в око, є сильно заломлюючим середовищем, бере участь в акті ако­модації. Вікові зміни величини, форми, консистенції кришталика супро­воджуються ослабленням акомодації – пресбіопією.

СКЛИСТЕ ТІЛО

Більша частина порожнини ока наповнена склистим тілом — прозорою желеподібною масою, що складається з тонких ніжних фібрил (з однако­вим показником заломлення) та очної рідини між ними. Фібрили перебувають у стані нестабільної рівноваги і легко втрачають її під дією різних чинників. Центральні фібрили довші, утворюють менш густі сплетення, ніж у ділянці поблизу війкового тіла. Склисте тіло не має фіксованих клітин, судин і нервів і живиться за рахунок судинної оболонки, судин сітківки. Воно не регенерує, а лише заміщується вологою задньої камери ока.

Зовнішній поверхневий шар склистого тіла щільніший, ніж централь­на його частина, і як власне еластична мембрана дістав назву передньої пограничної пластинки (гіалоїдна мембрана). Вона тісно зв’язана з внут­рішньою пограничною пластинкою сітківки. Вірогідність існування перед­ньої пограничної пластинки підтверджена клінічними спостереженнями. Іноді після інтракапсулярної екстракції катаракти виявляють ніжну плівку в зіничній ділянці або грижу склистого тіла в отворі мембрани. Можливе також випинання її в ділянці зіниці під тиском склистого тіла. Дотик до рогівки може спричинити дистрофічні зміни в ній. Елементи передньої пограничної пластинки після її розтину не відновлюються. Біля диска зорового нерва і зубчастої лінії склисте тіло міцно зрощене із сітківкою, рештою площі лише прилягає до неї. З віком відзначається ущільнення фібрил склистого тіла, що може призводити до відшарування його в задніх відділах і зниження зорових функцій. Зонулярними волок­нами війкового пояска склисте тіло зв’язане з плоскою частиною війково­го тіла та кришталиком.

Хімічний склад склистого тіла такий: 98—99% становить вода у цільно­му і зв’язаному стані, 0,9— 1,36% — білок з переважанням альбумінів, не­органічні солі (кальцій, магній, хлор, сірка та ін.), азот, сечовина тощо. Окрім звичайних амінокислот, у ньому міститься вітрозин — глеювата гідрофільна, розчинна речовина, що входить до складу фібрил склистого тіла, а також муцин (у просторі між фібрилами) і зв’язана з мукопротеї­дами гіалуронова кислота, котра забезпечує високу в’язкість склистого тіла. Сталість його хімічного складу сприяє збереженню прозорості та оптич­ної функції.

Склисте тіло є слабким заломлюючим середовищем. Воно пропускає промені світла в око, підтримує його форму і має значення в обміні внутрішньоочної рідини та регулюванні внутрішньоочного тиску.

СІТКІВКА

Сітківка (retina) виконує світлосприймаючу функцію в ділянці від диска зорового нерва до зубчастої лінії (pars optica retinae); на війко­ве тіло і райдужку вона поширюється двошаровим епітелієм (pars iridica et pars ciliaris retinae).

Оптична частина сітківки міцно прикріплена в ділянці диска зорового нерва і зубчастої лінії. Рештою площі вона щільно прилягає до склистої пластинки судинної оболонки та утримується тиском склистого тіла і зв’яз- ками шару паличок та колбочок із протоплазма­тичними відростками пігментного епітелію. Ці 2 шари міцно з’єднані між собою, рихло — з іншими елементами сітківки. Хоч пігментний епітелій генетично належить до сітківки, анато­мічно він пов’язаний із судинною оболонкою, тому в умовах деяких патологічних процесів можливе відшарування сітківки від неї та піг­ментного епітелію.

Сітківка тонка, майже прозора. Поблизу дис­ка зорового нерпа вона завтовшки 0,4 мм, у ді­лянці жовтої плями — 0,1-0,08мм, біля зуб­частої лінії — 0,61 мм. Функціонально в сітківці розрізняють 2 шари — світлочутливий (зовнішній, або нейроепітеліальний) та світлопровідний (мозковий), що складаються з трьох нейронів: 1-й — нейроепітелій; 2-й — біполярні клітини; 3-й — мультиполярні, гангліозні клітини. Разом з опор­ною тканиною (починаючи від судинної оболонки) вони утворю­ють 10 шарів: 1) шар пігментного епітелію; 2) шар паличок і колбочок; 3) зовнішня погранична пластинка; 4) зовнішній ядерний шар: 5) зовнішній ретикулярний шар; 6) внутрішній ядерний шар; 7) внутрішній ретикуляр­ний шар; 8) шар мультиполярних (гангліозних) клітин; 9) шар нервових волокон; 10) внутрішня погранична пластинка (мембрана).

Пігментний епітелій складається з правильних шестикутних клітин, що мають пігмент (фуксин) з тканинною речовиною — нейрокератином, кот­рий огортає частину клітин, обернену до судинної оболонки, та безпосе­редньо пов’язаний зі склистою пластинкою.

Палички й колбочки — волокна зорових клітин (нейроепітелію, або 1-го нейрона сітківки). Зовнішня погранична пластинка (membrana limitans extеrnii) відмежовує волокна від решти клітин з ядрами, утворюючи зовнішній ядерний шар. Паличкові та колбочкові клітини складаються із зовнішніх і внутрішніх члеників та волокна з ядром. Зовнішній членик має нейрокератинову оболонку, сильно заломлюючий світло вміст і пігмент (родопсин – паличок і йодопсин – колбочок). Внутрішній членик складаєть­ся з численних блискучих волокон (волокнистий апарат), що набувають еліпсоїдної форми, прямуючи до вершини зовнішнього членика. Волокна клітин закінчуються в зовнішньому ретикулярному шарі, причому палич­ки — гудзикоподібним стовщенням у зовнішній його частині, а колбочки — конічним (що розгалужується на тонкі волокна) у внутрішній. Кількість колбочок становить 7 млн, паличок — 130 млн. У ділянці диска зорового нерва (papilla n.optici) зорових клітин немає, тому проекція диска зорового нерва на площину називається сліпою плямою. На відстані 4 мм від диска назовні є жовта пляма (macula lutеi) з центральною заглибиною – ямкою (fovae centralis), де розташовані лише колбочки (147 300/1 мм²). Це — функціональний центр сітківки з найвищою зоровою спроможністю. Поблизу жовтої плями кожна колбочка оточена одним рядом паличок, за 1,2 мм від центру між колбочками вже є по 2—4 палички, і до периферії кількість паличок дедалі зростає, а колбочок — зменшується.

Зовнішня погранична пластинка (mеmbrana limitans externa) утворе­на кінцевими розгалуженнями циркулярних (мюллерових) волокон опорної тканини сітківки. Від зовнішньої поверхні мембрани проходять тонкі во­локна, що з відростками пігментного епітелію ніжною мережею охоплю­ють палички й колбочки.

Зовнішній ядерний шар складають волокна та ядра паличкових і кол-бочкових клітин і розгалужень циркулярних клітин між ними. Ядра кол-бочкових клітин розташовані відразу під зовнішньою пограничною плас­тинкою, паличкових — на різних рівнях, але вони не досягають ретику­лярного шару. Таким чином, між ядрами зорових клітин і ретикулярним шаром завжди є частина волокон зовнішнього ядерного шару та циркуляр­них волокон, що утворюють волокнистий шар Генле, більш виражений у ділянці жовтої плями.

Зовнішній ретикулярний шар, звідки починається мозковий шар сітківки, є зоною, де закінчення зорових клітин стикаються з висхідними відростками біполярних клітин (2-го нейрона). Тут розташовані горизон­тальні відростки клітин внутрішнього ядерного шару, відрізки циркуляр­них волокон та їх розгалужень.

Внутрішній ядерний шар має за основу біполярні клітини (2-й нейрон). Один відросток такої клітини в зовнішньому ретикулярному шарі контактує з однією колбочкою або групою паличок. Другий відросток проникає у внутрішній ретикулярний шар. Відростки клітин, котрі контактують з паличками, досягають гангліозних клітин і закінчуються деревоподібним розгалуженням на них, а тих, що сполучаються з колбочками, — об’єдну­ються з дентритами гангліозних клітин та утворюють 5 сплетень на різних рівнях. У внутрішньому ядерному шарі розташовані амакринні клітини (спонгіобласти), горизонтальні клітини та ядра циркулярних волокон.

Внутрішній ретикулярний шар є місцем з’єднання біполярних та амак-ринних клітин з гангліозними.

Шар мультиполярних (гангліозних) клітин з двоконтурним ядром і великим ядерцем утворює у внутрішньому ретикулярному шарі кілька відростків з різним розташуванням (одношарові — тільки у 1 шарі, дво­шарові — у 2-3 шарах, багатошарові — по всьому ретикулярному ша­рові). Гангліозна клітина контактує з групою біполярів. У шарі гангліоз­них клітин є окремі спонгліоділянки, клітини нейроглії та циркулярні волокна (волокна Мюллера).

Шар нервових волокон утворений основними циліндрами гангліозних клітин. Ці волокна формують зоровий нерв, що виходить з ока решітча­стою пластинкою склери. Далі волокна нерва вкриваються мієліновою оболонкою. Волокна від гангліозних клітин жовтої плями прямують до диска зорового нерва верхнім і нижнім дугоподібними пучками, утворю­ючи разом папіломакулярний пучок. Зоровий нерв складається з 8-10 млн волокон.

Внутрішня погранична пластинка (membrana limitans interna) скла­дається з ямкоподібних розширень циркулярних волокон, склеєних між собою міжтканинною рідиною. Мембрана є тонкою гліозною пластинкою, що відмежовує сітківку від склистого тіла.

Опорна тканина сітківки складається з павукоподібних клітин нейроглії та циркулярних волокон. Волокна у вигляді довгих клітин простягають­ся через усю сітківку від зовнішньої пограничної мембрани до внутрішньої. Ядра клітин розташовані у внутрішньому ядерному шарі. Гангліоїдні й нервові елементи сітківки містяться в остові із циркулярних волокон, на їхніх бічних тяжах є гангліозні клітини. Циркулярні волокна утворюють синцитій.

У ділянці жовтої плями клітини пігментного епітелію звужуються, подовжуються, набувають більше пігменту, їхні відростки проникають глибше між колбочками. Навколо країв центральної плями є палич­ки, у центрі діаметром 0,5 mm – самі колбочки, у цій ділянці вони тонші, довші й ближче прилягають одна до одної, ніж деінде. Зовнішнього і внут­рішнього ретикулярних шарів немає. Внутрішній ядерний шар у центрі складається лише з поодиноких ізольованих клітин, на периферії ямки він має вже до 8- 10 рядів клітин. Біполяри розташовані навскіс від центру до периферії, амакрини складають 2-3 ряди. Шар гангліозних клітин досягає 6-8 рядів біля країв ямки, а в центрі містить лише окремі кліти­ни. Відтак у ділянці центральної ямки сітківка стоншена внаслідок зміщен­ня всіх нервових елементів, окрім колбочок і паличок. Ядра біполярних клітин зсунуті вбік і перебувають поблизу центральної ямки, тому відро­стки нервових клітин 1-го нейрона довші, ніж у сусідніх. В умовах пато­логічного процесу в місцях радіальних волокон накопичуються кров та ексудат.

Основою сітківки виступають 2 пограничні мембрани, з’єднані цирку­лярними гангліозними клітинами з ядрами. Між елементами основи є міжтканинна білкова колоїдна речовина, що її можна виявити шляхом фарбування за Футом (вона набуває сірого кольору). Ця речовина займає простір між кінцевим капіляром і нервовою клітиною, бере участь в обміні речовини між кров’ю та клітинами. У разі захворювань сітківки міжтка-винна речовина стає непрозорою, але не набрякає; патологічні зміни ре­човини можуть передувати морфологічним і функціональним змінам сітківки. Кровопостачання сітківки відбувається з її центральної артерії (a. centralis retinae) — гілки очної артерії (a. ophthalmicae). Вона відгалужується від основного стовбура або гілки очної артерії в глибині орбіти на відстані 10-12 мм від решітчастої пластинки, крізь оболонки нерва зану­рюється в нього та вздовж його осі потрапляє в око, виходячи в центрі диска зорового нерва. Процес відновлення зорового пурпуру для безперерв­ного функціонування сітківки забезпечує потужна сітка судин хоріокапілярного шару судинної оболонки.

Артерію сітківки супроводжує центральна вена, яка виходить з ока тим самим шляхом. Вона впадає у верхню орбітальну вену і верхньою орбіталь­ною щілиною потрапляє у печеристу пазуху. У центрі диска зорового нерва артерія та вена поділяються на верхню і нижню гілки, кожна з яких роз­падається на носову і скроневу гілки. Скронева обходить ділянку жовтої плями та утворює кілька дрібних відгалужень, що не досягають плями та її центральної ямки: їх живлять декілька гілочок (aa.macularis) від чоти­рьох головних артерій. У нормі є індивідуальна закономірність у розга­луженні й закрученості судин (особливо венозних), це має значення в ди­ференціації з патологією. Видимі судини розташовані в шарі нервових волокон, під внутрішньою пограничною пластиною, а дрібні гілки та капі­ляри проникають до зовнішнього ретикулярного шару. Важлива особ­ливість системи центральної артерії сітківки — відсутність анастомозів між її гілками, подібно до кінцевих судин головного мозку. Із задніми війко­вими артеріями судини сітківки анастомозують у ділянці судинного (циннового) кола, але ці анастомози не здатні компенсувати порушення кро­вообігу в стовбурі або гілках центральної артерії сітківки.

Фізіологічна роль сітківки визначається її світлочутливою та світло-провідною функціями. З елементів тканин сітківки найбільш досліджена роль нейроепітелію. Пігментний епітелій бере участь в утворенні зорових пурпурів і забезпечує циркуляцію рідини з власне судинної оболонки. Він має велике значення в акті зору, поглинаючи промені світла, що надміру подразнюють сітківку; запобігає розсіюванню променів і спрямовує світло (чому сприяє проникнення його відростків між волокнами зорових клітин) подібно до дії рефлектора. Здатність відростків пігментних клітин до пе­ресування між паличками й колбочками залежно від сили освітлення ви­значає їх роль в акті зору та адаптації.

Палички і колбочки мають різні функції. Палички — це елементи кількісного визначення інтенсивності світла, а колбочки — якісного (сприй­мання форми предметів, яскравого світла та кольору). Топографічна не­однорідність сітківки пояснює функціональну різницю між її центром і периферією. Особливості поєднання паличок і колбочок з біполярними й гангліозними клітинами зумовлюють те, що кожна колбочка, на відміну від палички, має своє представництво в центральній нервовій системі. Це сприяє чіткості зображень та сприйняттю форми предметів (властивості ділянки жовтої плями). На периферії, де більше паличок, подразнення надходить до мозку одним провідником від групи клітин, котрі займають велику площу. Так забезпечується висока чутливість периферії сітківки до слабого освітлення з одночасним нечітким сприйняттям зображення предметів.

Будова сітківки визначає характер патологічних змін у ній. На крово­постачанні можуть позначатись ізольовані ушкодження її судинної систе­ми (центральної артерії або вени) та тканини сітківки. Аналогічний зв’я­зок сітківки із судинною оболонкою та зоровим нервом стає причиною одночасного їх захворювання або послідовного ураження. Обмежені ділян­ки міцного прикріплення сітківки уможливлюють відшарування її в умо­вах різних патологічних процесів.

ЗОРОВИЙ НЕРВ І ПРОВІДНИКОВІ ШЛЯХИ.

Зоровий нерв утворений з осьових циліндрів гангліозних клітин сітківки таким чином, що волокна від внутрішньої її частини розташовані у внут­рішній частині нерва, від зовнішньої — у зовнішній, від ділянки жовтої плями — у центрі. Місце, де сходяться волокна з усієї поверхні сітківки, має назву диска зорового нерва. Він розташований асиметрично, навідстані 4 мм від заднього полюса ока, діаметр його ста­новить 1,5-1,8 мм. Більшість нервових волокон і судин розташовані в носовій частині диска. Виходячи з нього, волокна зорового нерва повер­тають назад та окремими пучками пронизують решітчасту пластинку на 3 мм назовні й на 1 мм униз від заднього полюса ока. Волокна, що йдуть від ділянки жовтої плями, дістали назву папіломакулярного пучка: він проходить спершу в нижньозовнішній частині диска, пря­мує із зовнішнього боку в стовбурі зорового нерва, на відстані 12 мм за оком повертає всередину і назад від місця входження в нерв центральних судин, а далі до зорового перехрестя займає осьове положення (аксіальний пучок). В орбіті до входження в зоровий канал зоровий нерв має вигляд круг­лого тяжа діаметром до 5 мм та завдовжки близько 3 см. Оскільки орбіта коротша, ніж зоровий нерв, він набуває S-подібної кривини та при рухах очного яблука не натягується. У разі вивиху яблука з орбіти воно може висіти на нерві, досягаючи ріння нижньої межі верхньощелепної пазухи або відповідного кута рота. У кістковому каналі довжина зорового нерва ста­новить 5-6 мм, а внутрішньочерепна ділянка варіює від 4 до 17 мм. Нерв укривають 3 оболонки, що продовжуються з головного мозку. Зовнішня — тверда оболонка (durа mater) — поблизу заднього полюса ока загинається під тупим кутом і її волокна вплітаються в склеру; з неї формується єдина фіброзна оболонка ока і зорового нерва. Біля зорового отвору оболонка мозку зростається з окістям орбіти. Досередини від твердої розташована павутинна (arachnoidea), а під нею — м’яка (ріа mater) оболонки, при­чому м’яка щільно зрощена з нервом. Між оболонками є так званий інтервагінальний простір, де циркулює цереброспінальна рідина — ліквор. Павутинною оболонкою його поділено на субдуральний та субарахноїдальний простори, сполучені між собою і порожниною черепа.

Від м’якої оболонки мозку всередину черепа спрямовані перегородки, що поділяють його на поля, котрі містять нейроглію з клітин із довгими відростками. Нейроглія виконує функцію підтримуючої тканини й носія поживних речовин від капілярів до нервових волокон.

На відстані 12-15 мм від заднього полюса ока у нерв проникають судини сітківки й 2 артерії (передня та задня) зорового нерва (aa.nervi optici). Останні разом з гілочками війкового кола постачають кров’ю зоровий нерв у передній частині від входу центральних судин сітківки до диска і в задній дистальній частині нерва аж до зорового каналу орбіти. У зв’язку із тим що кожна артерія зорового нерва здійснює кровозабезпечення лише половини зорового нерва (верхню або нижню), в умовах розладів його кровопостачан­ня може спостерігатися верхня або нижня геміанопсія. Функція централь­ного папіломакулярного пучка, що має свою артерію, при цьому не уражуєть­ся, центральний зір у хворого зберігається. Васкуляризація пучка, порівняно з іншими відділами нерва, слабка, тому скронева половина диска зорового нерва завжди більш бліда. Зоровим каналом, що дістав назву внутрішньо-канальцевої частини, цей нерв потрапляє в порожнину черепа; внутрішньо­черепний відросток має м’яку оболонку з малою кількістю перегородок і су­дин, особливо в ділянці папіломакулярного пучка, що зумовлює часте його ушкодження та розвиток ретробульбарного невриту.

У порожнині черепа зорові нерви сполучаються та утворюють зорове перехрестя – хіазму (chiasma nегvi optici), котра лежить на ос­нові мозку над ділянкою турецького сідла і вкрита м’якою оболонкою мозку. Згори зорове перехрестя межує з дном III шлуночка, знизу — з діафрагмою турецького сідла (тверда оболонка мозку, що закриває вхід до нього), пo боках воно обмежене внутрішніми сонними артеріями, а ззаду до нього щільно прилягає infundibеum.

У перехресті волокна зорового нерва частково перетинаються. Від зов­нішньої частини сітківки вони відгалужуються не перехрещуючись і вхо­дять до складу зорових трактів того самого боку. Волокна від внутрішньої частини нервів перехрещуються, переходять на протилежний бік і входять до складу тракту протилежного боку. Волокна макулярного пучка частково перетинаються в центрі зорового перехрестя. У верхній його частині розташовані волокна від верхніх ділянок сітківки, у нижній – від нижніх. Внутрішньочерепний відрізок зорового нерва та зорове перехрестя вкриті м’якою оболонкою мозку і розташовані вони в хіазмальній цистерні, тому в разі запального процесу він легко поши­рюється на зорові нерви. Кровопостачання цього відділу нерва здійснюєть­ся від гілок передньої мозкової, внутрішньої сонної або очної артерій. Вони анастомозують між собою, тому у разі судинних порушень на основі мозку, у ділянці зорового перехрестя і внутрішньочерепної частини зоро­вого нерва можлива його цілковита атрофія. Зоровий нерв належить до білої речовини головного мозку, що зумовлює легке його залучення до па­тологічних процесів мозку.

Фізіологічне значення часткового перехрещування нервів полягає в тому, що зорові імпульси сприймаються відповідними ділянками обох сітківок і надходять в одну півкулю. Це забезпечує створення спільного для обох очей поля зору. Виняток становлять крайні периферії носової частини сітківки. Скронева частка поля зору на 30-40° (за горизонталь­ним меридіаном) перебільшує носову, тому, якщо накласти поля зору правого і лівого очей так, щоб співпадали точки фіксації, вертикальний та горизонтальний меридіани, а носова частина поля зору одного ока накривала скроневу частину поля іншого, то на крайній периферії скроневих частин залишиться цільною невеличка ділянка півмісяцевої форми — скроневий півмісяць, де поле зору монокулярне.

Після перехрестя зорові волокна утворюють зорові тракти, що на ос­нові мозку охоплюють сірий горб, проходять нижньою поверхнею ніжок мозку і закінчуються у зовнішньому клінчастому тілі, подушці зорового горба та пластинці покришки — переднє чотиригорбикове тіло. Колін­часте тіло є продовженням зорових шляхів і первинним зоровим центром.

У зовнішньому колінчастому тілі є зони, котрі відповідають певній проек­ції сітківки. Зорові волокна зорового горба беруть участь у регуляції сома­тичних і вісцеральних рефлексів (волокна зорового горба йдуть до смугас­того тіла, ядра середнього мозку і гіпоталамічної ділянки). Зорові волок­на, які досягають переднього двогорб’я, є рецепторною частиною рефлек­торних дуг, причетних до регуляції рухових підкіркових рефлексів. У пе­редньому двогорбі містяться клітини, волокна яких потрапляють у зорові тракти й досягають сітківки; вони мають відношення до зорової адаптації.

У гангліозних клітинах зовнішнього колінчастого тіла закінчуються волокна зорового тракту і починаються волокна центрального нейрона, котрі проходять заднім коліном внутрішньої капсули та в складі зорової променистості досягають кори потиличної частки, кіркових зорових центрів у ділянці шпороної борозни (fissura calcarina). Ця ділянка відповідає по­лям Бродмана 17, 18, 19, де проектується кожна точка сітківки. Волокна в центральному нейроні згруповані так, що перехрещені й не перехрещені волокна пов’язані з відповідними зонами сітківки та розташовані поряд.

Зорова сфера в ділянці шпорної борозни функціонує як кортикальний, сенсорний, моторний та змішаний зорові центри, що сприймають імпуль­си з периферії. За І.П.Павловим, поле 17 містить центральну частину ядра оптичного аналізатора — орган найвищого синтезу та аналізу світлових подразнень. Кожне поле пов’язане із зовнішньою частиною сітківки одно-іменного боку та внутрішньою — протилежного. Від клітин кори в поти­личну ділянку йдуть численні асоціативні волокна до обох півкуль. Клітини кортикального кінця зорового аналізатора є також у передньому відділі кори великих півкуль.

Слід зазначити, що нервовий тракт зорового аналізатора починається в шарі мультиполярних (гангліозних) клітин сітківки й закінчується в корі потиличної частки мозку; він має периферичний та центральний нейрони. До складу першого входять зоровий нерв, зорове перехрестя і зорові шляхи з первинним зоровим центром у зовнішньому колінчастому тілі. Тут почи­нається центральний нейрон, що закінчується в корі потиличної частки.

Зіничний рефлекс проходить такий шлях. Усі еферентні нейрони зіниці починаються в сітківці і в складі зорових нервів досягають зорового пере­хрестя. Після часткового перехрещування волокна проходять зоровими трактами до переднього двогорб’я і звідти в складі задньої спайки мозку, частково перехрещуючись знову, потрапляють до ядра окорухового нерва Якубовича. Центри руху зіниці та центри акомодації розташовані в перед­ньому відділі ядра. Корінці окорухового нерва пронизують їх у ніжці мозку, виходять назовні біля її внутрішнього краю та, утворюючи спільний стовбур, верхньою орбітальною щілиною потрапляють до орбіти й розга­лужуються на дрібніші гілки. Одна з цих гілок входить до складу війко­вого вузла, а від нього змішані короткі війкові нерви проникають усере­дину ока і досягають сфінктера зіниці й війкового м’яза.

Фізіологічне значення зорового тракту визначається його функцією — зоровим сприйманням. Окрім того, цей тракт пов’язаний з вегетативними центрами за допомогою зорового нерва, в якому проходить radix dorsalis hypothalamicus, котрий виконує вегетативні функції. Цей нерв починається в нейросекреторних клітинах сітківки, прямує нагору в бік зорового пере­хрестя до nuclaus supraopltiicus і paraventricularis, пов’язаних із гіпофізом частково центрифугальними, а почасти – центропетальними шляхами.

Гіпофіз за допомогою кровоплину і симпатичної нервової системи функ­ціонально тісно пов’язує око з вегетативною та ендокринною системами. Ці зв’язки дістали назву оптико-вегетативної системи. За її участю світло справляє біологічну дію на вегетативні центри гіпоталамуса і гіпофіза, а через них — на вуглеводний, газо- і теплообмін, ендокринні залози. Таким чином, екзогенні чинники впливають на всі життєві функції організму, причому гіпофіз відіграє роль трансформатора екзогенної енергії на власну.

Анатомічні взаємозв’язки центральної нервової системи й зорового тракту зумовлюють часте охоплення його патологічними процесами та появу ранніх офтальмологічних проявів, що мають велике значення для діагностики захворювань ЦНС і під час нагляду за хворими. Усе зазначе­не вище закладає основу зв’язків між соматичною, ендокринною та іншою патологією організму та райдужною оболонкою очей, котра зазнає певних змін під дією різних ушкоджуючих чинників. Це дає змогу спостерігати ранні прояви будь-якого патологічного процесу і виявити його іридо-діагностичні характеристики. За цими показниками (в органі, системі, ок­ремій тканині) можна також оцінювати ефективність лікування або про­філактики. Дуже чутливий метод, добрий

для ранньої діагностики, іридо­діагностика набуває поширення як експрес-діагностичний або скринінговий метод для масового обстеження населення.

ФУНКЦІЇ ОРГАНА ЗОРУ.

Розрізняють наступні основні функції органа зору: гострота зору, кольоровідчуття, поле зору та світловідчуття. Дві перші функції належать до центральних, оскільки забезпечуються центральними відділами сітківки, колбочками, дві останні – периферичні, забезпечуються паличками.

Гострота зору і визначення її міри.

У XVIII ст. астроном Гук зазначив, що дві зірки у телескоп можна ба­чити лише тоді, коли кут, під яким на них дивитися, не менший ніж 1´. Саме кут зору в 1´ вважають за нормальну його гостроту і приймають за рівну одиниці (visus=l,0). На сітківці цій величині відповідає ділянка в 0,004 мм²   це приблизно діаметр колбочки ока (0,003- 0,004 мм). Тільки в разі, якщо зображення потрапить на дві колбочки, відокремлені третьою одна від одної, забезпечується окреме сприйняття двох точок.

Для визначення гостроти зору на практиці оперують не так поняттям minimum separabile, як здатністю органа зору розрізняти дрібні деталі предмета (minimum visibile). Саме на цих двох принципах у 1862 p. гол­ландець Г. Снеллен розробив і запропонував таблицю для визначення го­строти зору. Усі літери в ній видно на певній відстані під кутом у 5′, а їхні Мал.12. Таблиця Шевальова.

деталі — 1´. Гостроту зору (visus) визначають за формулою:

Visus = d/D, де d — відстань від таблиці, з якої пацієнт читає певний ряд, а D — відстань, з якої в нормі пацієнт повинен бачити цей ряд.

Сучасні таблиці для визначення гостроти зору складені за десятинною системою (пропозиція Монук’є). Найдрібніші літери в них видно під ку­том у 5′ на відстані 5 м. Якщо обстежуваний прочитує 10 рядок з цієї відстані, гострота його зору становить 1,0. Із кожним вищим рядком вона зменшується на 0,1, дорівнюючи відповідно 0,9; 0,8 і т.д.

Є таблиці, складені за принципом геометричної прогресії (таблиця В.Є.Шевальова; мал.12). У наш час таблиці містять знаки, що їх легко розпізнати й назвати як дорослим, так і дітям. Це, наприклад, знак у виг­ляді літери “ш”, обернений по-різному, а також кільця Ландольта з роз­ривами з будь-якого боку.

Якщо пацієнт з відстані 5 м не читає верхнього рядка знаків, гос­трота його зору менша за 0,1. Поступово наближаючи пацієнта до таблиці, з’ясовують, на якій відстані він зможе прочитати перший ряд. Якщо, на­приклад, ця відстань становить 3 м, то, за формулою Снеллена, гострота зору у цієї людини дорівнює 0,06. Отже, кожен метр відстані відповідає гостроті зору 0,02.

У хворих з катарактою, більмами, крововиливами в склисте тіло гос­трота зору може бути нижча за 0,02. Тоді в медичних картах таких лю­дей зазначають — 1/∞, тобто безкінечно низький зір, а також з’ясовують, чи правильне сприймання світла. Якщо пацієнт чітко визначає напрям джерела світла, то зазначають 1/∞ pr.l. certa — правильна проекція, а якщо ні – 1/∞ pr.l.incerta, тобто неправильна проекція світла. У разі, коли обстежуваний зовсім не відчуває світла, око вважається абсолютно сліпим з медичної точки зору і така гострота зору рівна нулю (visus=0). Об’єктивною ознакою медичної сліпоти є відсутність прямої реакції зіниці на світло. Об’єктивний метод перевірки гостроти зору – оптокінетичний ністагм.

На гостроту зору діє якість освітлення: в умовах монохромного світла зір вищий, надто в жовтій частині спектра. Чіткіше сприймання предметів і при бінокулярному зорові, ніж під час розглядання їх кожним оком ок­ремо. Це можна пояснити тим, що в разі закриття одного ока зіниця дру­гого розширюється, і гострота зору відтак знижується. Відіграють тут роль також інші чинники — точніша фіксація очей за умови бінокулярного зору, психологічний момент, тощо.

Дослідження М.А.Літинського засвідчили, що при закриванні одного ока матовою заслінкою бінокулярна гострота зору не перевищуватиме монокулярної, а дорівнюватиме гостроті зору ока, котре бачить краще. Учений зробив висновок: навіть за однакової гостроти зору обох очей одне з них має перевагу над іншим і є “провідним”. Якщо зір неоднаковий, то роль “провідного” бере на себе око з кращим зором.

ДОСЛІДЖЕННЯ КОЛЬОРОСПРИЙНЯТТЯ.

Кількість кольорів і відтінків, що їх сприймає око, дуже велика. Ос­новних кольорів у спектрі сім: червоний, оранжевий, жовтий, зелений, блакитний, синій, фіолетовий, і вони мають безліч відтінків. Фактично, щоб отримати всі відтінки, достатньо трьох кольорів – червоного, зеле­ного і синього.

Кольоровий зір досліджуютьза допомогою поліхроматичних таблиць Рабкіна та аномалоскопа.

Особи, які не бачать червоного кольору називаються протаномали, зеленого – дейтераномали, а синього – тританомали.

ДОСЛІДЖЕННЯ ПОЛЯ ЗОРУ.

Усе, про що йшлося вище, стосувалося центрального зору, котрий за­безпечують близько 8 млн колбочок центральної ямки жовтої плями сітківки. Решта сітківки має світлочутливі елементи — палички (близько 180 млн), завдяки їм око має здатність до периферичного зору, а також спроможне орієнтуватися в умовах різного освітлення (темнова адаптація).

Поле зору – це сукупність усіх точок простору, що їх одномоментно сприймає не­рухоме око. Кожне око має поле зору, обмежене частинами обличчя, котрі його оточують, тобто спинкою носа та надбрів’ям. Залежно від будови й розташування цих частин у різних людей поле зору може бути неоднако­вим. Середній показник такий: кут зору назовні — до 90°, угору – 50— 55°, досередини — 55°, униз — 65—70°.

Досліджують поле зору за допомогою спеціальних приладів — пери­метрів. Сучасні їх моделі — сферопериметри, повністю або напівавтома-тизовані (мал.13). Найпростішим є контрольний метод дослідження поля зору, який ґрунтується на порівнянні поля зору лікаря з полем зору пацієнта.

Центральне поле зору в межах 30—40° від його центру досліджують методом кампіметрії. Перед пацієнтом на відстані 1 м розташовують чор­ну дошку, пропонуючи зафіксувати погляд на білій точці в її центрі, із пе­риферії чорної площини дошки до центру переміщують об’єкти різного розміру, визначаючи місце випадіння їх з поля зору. Так виявляють цен­тральні, парацентральні, абсолютні та відносні обмежені дефекти в полі зору (скотоми), межі сліпої плями. Сучасні автоматизовані кампіметри дають змогу швидко виявити дефекти центрального поля зору, що має велике значення в діагностиці змін сітківки в ділянці жовтої плями, а та­кож дугоподібні скотоми при глаукомі.

З метою діагностики та більш точного обгрунтування виснонків у випадку багатьох захворювань зорового нерва слід визначити межі поля зору для кольорових об’єктів. Нормальні межі поля зору для кольорів наведені в табл. 1.

Межі поля зору мають значення і для діагностики топографії ушкоджень зорового тракту. Якщо межі звужені з усіх боків, діагностують кон-центричне звуження поля зору. У разі випадіння поля зору у вигляді сек-тора, квадранта, половини поля мову ведуть про сектороподібні, квадрантні, половинні випадіння. Половинні обмеження поля на обох очах називаються геміанопсії.

Скотоми — обмежені дефекти в полі зору, не зв’язані з його периферичними межами. За розташуванням вони можуть бути центральними й периферичними. За характером розрізняють позитивні і негативні скотоми. Позитивну хворий відчуває як темну або забарвлену в якийсь колір пляму, що закриває частину предмета під час його розглядання. Виявляють скотоми за допомогою кампіметрії та так званої сітки Амслера, запропонованої швейцарським офтальмологом Амслером. Аркуш паперу форматом А4 поділяють на рівні квадрати із стороною 10 або 8 мм, у центрі такої сітки наносять круглу темну пляму. Після цього хворому з відповідною оптичною корекцією пропонують подивитись на пляму з відстані 30-35 см, і в разі мікроскотом спостерігатиметься випадіння в полі зору ок­ремих квадратів або ліній.

Таблиця 1. Нормальні межі поля зору для кольорів.

Варіювання форми й розміру квадратів або ліній (збільшення — мак-ропсія, зменшення – мікропсія) також має діагностичне значення. Якщо є центральні зміни сітківки, хворий при зміні її освітлення (переведення погляду із світлої поверхні на більш темну) може помітити позитивну скотому (скотома дезадаптації), котра, залежно від ступеня відшаруван­ня сітківки, здатна змінювати своє забарвлення.

Негативну скотому хворий не помічає, її виявляють під час дослідження поля зору. Особливо інформативне застосування кампіметрії. Скотому вва­жають абсолютною, якщо з поля зору хворого випадає якась ділянка, відносною  якщо на цій ділянці знижена видимість тест-об’єкта. Приклад абсолютної негативної скотоми – фізіологічна сліпа пляма (проекція диска зорового нерва на площину, яка знаходить в темпоральній половині поля зору).

ДОСЛІДЖЕННЯ СВІТЛОВІДЧУТТЯ.

Світловідчуття забезпечують палички сітківки, воно зумовлене функ­цією зорового пурпуру. Процес адаптації органа зору до різного освітлення регулює центральний апарат, пов’язаний з вегетативною нервовою систе­мою. Орган зору максимально адаптується до темряви протягом 40 хв, за цей час його світлочутливість зростає в тисячі разів.

Дослідження темпової адаптації. Визначають мінімальне світлове под­разнення, що сприймається оком під час тривалого перебування в темряві, за допомогою адаптометрів — приладів для вимірювання світлочутливості.

Суб’єктивно розлади адаптації проявляються зниженням орієнтації в просторі з наростанням темряви, тобто в умовах зниженого освітлення. Такий стан дістав назву “курячої сліпоти”, або гемералопії (від hemera — день, opt — зір), тобто денного зору. Є 3 форми гемералопії — природжена, симптоматична та есенціальна.

Природжена гемералопія. Змін у зоровому нерві і на сітківці офталь­москопічно не виявляють, це можливо лише в разі застосування електро­ретинографії Симптоматична гемералопія виявляється при захворюваннях сітківки (пігментна дистрофія, відшарування сітківки), атрофіях зорового нерва, глаукомі.

Есенціальна гемералопія розвивається за відсутності або браку в організмі вітаміну А. Для цього стану характерний ксероз — сухість ока. На кон’юнктиві також виявляють характерні зміни – вона легко береть­ся зморшками і на вигляд нагадує цигарковий папір. Ксероз рогівки при­зводить до кератомаляції (розплавлення). Таку форму гемералопії ліку­ють уведенням вітамінів, котрих бракує, насамперед ретинолу. Хворим дають риб’ячий жир, свіжі овочі, печінку, продукти з багатим вмістом каротину і білка. Якщо є захворювання печінки, призначають відповідну терапію.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНА ЗОРУ.

Для встановлення правильного діагнозу захворювань очей проводять повноцінне обстеження хворого, котре включає де­тальний анамнез, об’єктивне дослідження переднього і заднього сегментів ока, а також функцій органа зору.

Скарги та анамнез. Ретельно зібраний анамнез — дуже важливий крок до правильного діагнозу. Під час першої зу­стрічі з хворим слід звернути увагу на його поведінку: ходу, положення голови, напрям погляду, орієнтацію в при­міщенні. Деякі виражені зміни органа зору помітні на відстані: відсутність очного яблука, косоокість, травматичні крововили­ви в повіки, на обличчі, заворот і виворіт повік. Отримані під час зовнішнього огляду хворого дані використовують для цілеспрямованого збору анамнезу захворювання. Деякі скарги настільки характерні для того чи іншого захворювання, що дозволяють відразу поставити попередній діагноз.

Скарги хворого та його вигляд орієнтують лікаря відносно локалізації процесу в очному яблуці. Світлобоязнь, блефароспазм, сльозотеча характерні для захворювань рогівки і перед­нього відділу судинної оболонки. Різкий біль у ділянці ока властивий гострим запальним процесам рогівки, війкового тіла, нападу закритокутової глаукоми.

Раптове зниження гостроти зору можливе в разі: 1) крово­виливу в скловидне тіло або жовту пляму; 2) відшарування сітківки; 3) оклюзії в судинах сітківки; 4) травми.

Зниження гостроти зору може бути у разі аномалій реф­ракції ока, а в осіб похилого віку поступове зниження гостро­ти зору здебільшого пов’язане з розвитком катаракти, глауко­ми, атрофії зорового нерва, дегенерації жовтої плями.

Слід пам’ятати, що такі загальні захворювання організму, як цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, захворювання крові, нервової системи, нирок, печінки, теж можуть призвести до погіршення функцій органа зору.

Після деталізації скарг з’ясовують анамнез захворювання. Важливо дізнатися про початок захворювання, причини, що сприяли його розвитку, який у нього був перебіг, де і яке ліку­вання проводилося та які його наслідки. Звертають увагу на умови життя та праці пацієнта, з’ясовують сімейний анамнез, спадкові захворювання в його родині.

Функціональні методи включають дослідження: 1) гостроти зору; 2) кольорового відчуття; 3) поля зору; 4) світлосприйняття; 5) бінокуляр­ного зору.

Об’єктивне дослідження — це огляд переднього і заднього відділів ока.

Дослідження переднього відділу ока.

Зовнішній огляд хворого проводять при денному або штучному освіт­ленні, Слід звернути увагу на симетрію обличчя, розміщення очей в ор­бітах. Порівнюють ширину очної щілини, стан повік, рухливість очних яблук в орбіті, колір очей і оболонок ока, видимих у межах очної щіли­ни. У разі необхідності застосовують пальпацію. Звертають увагу на стан шкіри повік, будову вільного їх краю, ріст вій, положення слізних точок. Останні повинні прилягати до очного яблука. Під час дослідження переднього відділу ока звертають увагу на колір слизових оболонок і склери. Для огляду слизової оболонки верхньої і нижньої повіки їх вивертають.

Методика вивертання нижньої повіки: хворому пропонують дивитися вгору, лікар одночасно великим пальцем відтягує повіку донизу, упира­ючись пальцем в край орбіти. Для того щоб вивернути верхню повіку, хворий повинен дивитися вниз, не заплющуючи очей. Захопивши вказів­ним і великим пальцями правої руки край верхньої повіки, треба відтягну­ти її від очного яблука, а потім вказівним пальцем лівої руки або скля­ною паличкою підтиснути верхній край хряща вниз і в той же час відтяг­нути правою рукою вії вгору. Після того як вивернеться повіка, треба забрати палець лівої руки або паличку, а вивернуту повіку притиснути до очного яблука.

Для огляду верхньої перехідної складки найкраще користуватися по-вікопіднімачем Демарра. Захопивши однією рукою війковий край повіки, другою рукою ставлять край повікопіднімача на опуклість хряща (поблизу його верхнього краю) і поворотом догори вивертають повіку на повіко-піднімачі.

Потім визначають положення світлового рефлексу на рогівці для ви­явлення аномалій розташування очей. Промінь від лампи, котра знахо­диться зліва від хворого, офтальмоскопом спрямовують на рогівку обох очей, і за норми в їх центрі спостерігається рефлекс від відкритого світла. Правильне положення очей в орбіті називається ортофорією (orthophoria, від грец. orthos — прямий, phoros — потяг).

Тест із закриттям одного ока — діагностика гетерофорії (від грец. getero – інший, phoros — потяг), що ґрунтується на виключенні бінокуляр­ного зору. Мета дослідження — виявити приховану косоокість. Лікар за­криває долонею одне око обстежуваного, той фіксує погляд на якомусь об’єкті, наприклад на кінчику авторучки. Після цього лікар кілька разів відкриває та знову закриває око пацієнта. У разі косоокості те око, з яким маніпулюють, змінює своє положення; таке порушення м’язової рівноваги є гетерофорією, або косоокістю. Прихованою її вважають тому, що в звичайних умовах бінокулярного зору очі взаєморозташовані правильно. В разі порушення бінокулярного зору одне око починає косити.

Інструментальні дослідження переднього відділу ока. Для детального огляду і точного визначення локалізації змін у товщі рогівки застосовують бокове, або фокальне, освітлення. Необхідно мати настільну лампу та лупу в 13 чи 20дпт. Дослідження проводять у темній кімнаті.

Лампу встановлюють зліва та попереду під хворого на відстані 50—60 см на рівні його очей. Лікар сідає напроти хворого, розташовує свої коліна справа, а коліна хворого зліва. Голову хворий трішки повертає в бік дже- рела світла. Лупу тримають правою рукою на відстані 7-8 чи 5- 5,5 см, (залежно від сили використовуваної луни) від ока перпендикулярно про- меням, що йдуть від джерела світла. Таким чином, промені фокусуються лупою на тій ділянці оболонки ока яку потрібно оглянути.

Комбінований метод передбачає разом з боковим освітленням використання другої лупи, через яку розглядають обстежувану ділянку або бінокулярної луни, яку надягають на голову.

Найбільш інформативне застосування мікроскопа із щілинним освітлен- ням  – щілинної лампи (мал.14). Так з’являється можливість проводити фактично прижиттєву мікроскопію кон’юнктиви, рогівки та райдужки, кришталика тощо. Дана методика називається біомікроскопією.

Під час дослідження переднього відділу ока визначають також чутливість рогівки та реакцію зіниць на освітлення. Для орієнтовної перевірки чутливості рогівки використовують тонкий вологий ватний тампон, котрий прикладають до різних ділянок рогівки. Для більш інформативного дослідження застосовують альгезиметри різних конструкцій.

Реакція зіниць на світло. У темній кімнаті фокально освітлюють зіницю одного ока, стежачи за її скороченням (пряма реакція), потім повторюють освітлювання та спостерігають за реакцією зіниці другого ока (співдружня реакція). Те саме згодом повторюють з іншим оком. Після цього досліджують реакцію зіниць на акомодацію та конверген­цію. Пацієнту пропонують подивитись удалеч, а потім перевести погляд на предмет, розташований за 20-25 см перед очима. Якщо зіниці в нормі, вони при цьому звужуються.

ДОСЛІДЖЕННЯ ВНУТРІШНІХ СЕРЕДОВИЩ ОКА

Внутрішні середовища ока досліджують за допомогою прямої та зворот­ної офтальмоскопії. Уперше офтальмоскоп застосував у 1850 р. німецький фізик Г.Гельмгольц. Починають дослідження в умовах прохідного світла. Під час освітлю­вання зіниці за допомогою дзеркала офтальмоскопа вона в нормі світиться черво­ним. Такий колір зіниці зумовлений відбиттям променів світла судинами власне судинної оболонки ока, наповненими кров’ю. Якщо на шляху відби­тих променів трапляються непрозорі включення (помутніння), на тлі чер­воного рефлексу з’являються чорні плями, котрі переміщуються з рухами очей. Це спостерігається в разі помутнінь рогівки та кришталика. Помутніння в склистому тілі дають плями, що вільно переміщуються незалежно від руху очей, періодично зникаючи.

Зворотна (обернена) офтальмоскопія (мал.15). Дослідження проводять у темно­му приміщенні. Джерело світла (краще матова лампа 100 Вт) розташовують ліворуч і трохи позаду голови пацієнта. Лікар сідає навпроти на віддалі 50-60 см.

Офтальмоскопом спрямовують світло від лампи на зіницю ока обстежуваного та, отримавши червоне світіння з очного дна, перед оком пацієнта розташовують лупу +13 Д на віддалі 7—8см від нього. Відбите дном ока світло заломлюється лупою та створює перед лікарем уявне, обернене, збільшене в 4—6 разів зображення деталей очного дна. Зображення лікар бачить через отвір офтальмоскопа.

Пряма офтальмоскопія (мал.16). Цей метод можна порівняти з роз­гляданням предмета крізь збільшувальну лупу. У даному випадку як лупа діє сама оптична система ока — рогівка і кришталик. Деталі дна ока при цьому збільшуються в 14—16 разів, що дає змогу більш ретельно досліджу­вати зміни на ньому, ніж в умовах зворотної офтальмоскопії. Пряму оф­тальмоскопію можна проводять ручними електричними офтальмоскопами.

Щоб лікар міг добре бачити всі деталі очного дна, необхідно зрівняти рефракцію його та пацієнта до еметропії. Цього досягають за допомогою лінз, розташованих на офтальмоскопі в спеціальній дисковій оправі.

У сучасних прямих офтальмоскопах використовують різні світлофіль­три (офтальмоскопія за Водовозовим) і тест-об’єкти, що дають змогу ви­мірювати деталі на дні ока.

Проводячи зворотну або пряму офтальмоскопію, звертають увагу на рефлекси з очного дна, стан прозорих частин ока – рогівки, криштали­ка, склистого тіла. Зважають і на особливості диска зорового нерва — його контур, екскавацію, колір, калібр і колір судин сітківки, а також рефлекси і колір жовтої плями та периферію очного дна.

Порівняльна характеристика прямої та зворотної офтальмоскопії наве­дена в табл. 2.

Велике значення має діаметр зіниці – чим він більший, тим більше поле огляду при застосуванні офтальмоскопії. Розширюють зіницю за допомо­гою мідріатиків (1% розчин атропіну, 1% розчин гоматропіну, мідріацил, тропікамід та ін.).

Для документації та подальших діагностичних досліджень очне дно фотографують (чорно-білі, кольорові, стереознімки). Фотографії можна отримати в різних спектрах, а також поляризаційні.

Таблиця 2. Порівняльна характеристика прямої та зворотної офтальмоскопії

Гоніоскопія. Кут передньої камери, війкове тіло і периферію очного дна досліджують за допомогою гоніоскопії, циклоскопії та периферіоскопії з використанням спеціальних гоніолінз, що їх накладають на око пацієнта. Сферична поверхня лінзи нейтралізує рефракцію рогівки, а бічні дзер­кальні поверхні завдяки розміщенню під різними кутами до осі ока дають змогу досліджувати ті чи інші внутрішні структури ока за допомогою щілинного мікроскопа. У наш час здебільшого використовують гоніоскопи Ван Бойнінігема — чотиригранна лінза, Гольдмана — тригранна лінза (мал.17), Краснова (мал.18) та ін.

Екзоофтальмометрія проводиться для визначення величини вистояння (екзофтальму) ока з орбіти у разі ретробульбарних процесів (крововилив, пухлина, венозний тромбоз та ін.).

Ніжки екзофтальмометра прикладають до зовнішніх країв орбіти. У дзеркальних площинах, закріплених у металевих рамках, відбиваються положення рогівок. На призмі нанесена міліметрова шкала під 0 до 30 мм. Визначається, якій цифрі шкали відповідає положення вершини кожної рогівки. Це і буде показником екзофтальму.

Дослідження органа зору за допомогою ультразвукових приладів. Ехоофтальмометр (ЕОМ-24) призначений для визначення відстані між структурами ока, розмірів та форми очного яблука, для діагностування захворювань ока та орбіти, виявлення та встановлення локалізації сторон­нього тіла в оці. Цей прилад дає можливість отримати особливо важливі дані у разі відшарування сітківки, судинної оболонки, внутрішньоочних пухлин в очах з непрозорими оптичними середовищами.

Крім ехоофтальмометрів на основі А-методу ехографії, використовують і прилади, побудовані на принципі В-методу ехографії. Останні дають можливість оцінити розміри і топографію патологічних утворень в очно­му яблуці та орбіті.

З інших методів ультразвукових досліджень в офтальмологічній прак­тиці застосовують доплерографію, котра дозволяє оцінити швидкість кровотоку та кровонаповнення судин ока, орбіти, мозку.

Прилади для визначення внутрішньоочного тиску. Для вимірювання внутрішньоочного тиску по Маклакову користуються тонометром масою 10 г, для еластотонометрії по Філатову – Кальфу— тонометрами масою 5; 7,5; 10 та 15г. Для вимірювання внутрішньоочного тиску за допомогою тонометра Маклакова ділянку на кінцях тонометра змащують рівним шаром фарби (коларгол, бісмарк-браун у гліцерині з водою). Досліджуваного кладуть горизонтально та пропонують йому дивитися прямо перед собою. Око анестезують триразовим закапуванням 0,5% розчину дикаїну або алкаїном. Тонометр ставлять на рогівку. У момент, коли він не підтримується ручкою, він тисне своєю масою на рогівку, внаслідок чого остання сплющується. На тій поверхні, де відбулося сплющення рогівки, на ділянці тонометра утворить­ся не зафарбоване коло. За величиною цього кола роблять висновок про ве­личину внутрішньоочного тиску.

Для вимірювання продукції камерної вологи і реєстрації її відпливу з ока за одиницю часу використовують електронні тонографи. Ці прилади мають значення для ранньої діагностики глаукоми. Сучасних тонометрів для визначення внутрішньоочного тиску є велика кількість. Розроблено конструкції безконтактних тонометрів.