Гангрена легені

Гангрена легені – Це деструктивний процес у легенях, що характеризується гнійно-гнильним некрозом великої ділянки легеневої паренхіми без чіткої демаркації, з тенденцією до подальшого поширення. При гангрені легені відзначається вкрай тяжкий загальний стан: висока лихоманка, біль у грудній клітці, задишка, блідість і ціаноз шкірних покривів, пітливість, прогресуюче зниження маси тіла, рясне виділення смердючого мокротиння. Діагностика гангрени легені включає фізикальне обстеження, рентгенографію, бронхоскопію, КТ, сцинтиграфію, цитологічне та бактеріологічне дослідження мокротиння та змивів із бронхів. Лікування гангрени легені полягає у масивній антибіотикотерапії, інфузійній терапії, ендоскопічній санації трахеобронхіального дерева; радикальне лікування гангрени легені вимагає виконання лобектомії, білокектомії або пневмонектомії.

Збудниками гангрени легені, як правило, виступають мікробні асоціації, серед яких є анаеробна мікрофлора. Серед етіологічно значущих агентів при бакпосівах найчастіше виділяються пневмокок, гемофільна паличка, ентеробактерії, золотистий стафілокок, клебсієла, синьогнійна паличка, фузобактерії, бактероїди та ін.

Основними варіантами проникнення патогенів у легеневу тканину є аспіраційний, контактний, травматичний, лімфогенний, гематогенний механізми. Джерелом патогенної мікрофлори при бронхогенному інфікуванні виступає порожнина рота та носоглотка. Проникненню мікробної флори в бронхи сприяють такі патологічні процеси, як карієс зубів, гінгівіти, пародонтоз, синусити, фарингіти та ін.

• Аспіраційний механізм розвиток гангрени легені пов’язаний з мікроаспірацією в дихальні шляхи секрету носоглотки, вмісту шлунка та верхніх дихальних шляхів. Подібний механізм трапляється при аспіраційній пневмонії; дисфагії, шлунково-стравохідному рефлюксі; стани, пов’язані з алкогольним сп’янінням, наркозом, черепно-мозковими травмами. При аспірації має значення факт попадання інфікованого матеріалу в бронхіальне дерево, а й порушення дренажної функції бронхів, виникнення ателектазу легені, що сприяє розвитку інфекційно-некротичного процесу та гангрени легені. Нерідко вторинне інфікування легені приєднується на тлі обтурації бронха пухлиною або стороннім тілом, тромбоемболії легеневої артерії.
• Контактний механізм виникнення гангрени легені пов’язаний з місцевими гнійно-запальними процесами: бронхоектатичною хворобою, пневмонією, абсцесом легені та ін. У клініко-діагностичній практиці між гострим абсцесом, гангренозним абсцесом та гангреною легені не завжди вдається провести чіткий кордон.
• Травматичний. У деяких випадках гангрена легені є наслідком безпосереднього інфікування легеневої тканини при пораненнях грудної клітки.
• Гематогенний та лімфогенний. Дані механізми інфікування спостерігаються рідше: при сепсисі, остеомієліті, ангіні, гнійному паротиті, гострому апендициті, дивертикулезі, кишковій непрохідності тощо.

Важлива роль у патогенезі гангрени легені належить послабленню організму внаслідок куріння, наркоманії, алкоголізму, виснажливих захворювань, прийому кортикостероїдів (при бронхіальній астмі), похилого віку, порушень імунітету, ВІЛ-інфекції.

Продукти життєдіяльності гнійної мікрофлори та тромбоз судин призводять до масивного розплавлення легеневої паренхіми, що не має чітких меж. У зонах некрозу формуються порожнини, які зі збільшенням зливаються між собою. Тканини, що відторгаються, можуть частково дренуватися через бронхи. Обширна деструкція легеневої паренхіми при гангрені легені супроводжується всмоктуванням бактеріальних токсинів та продуктів гнильного розпаду, наводячи утворенню медіаторів запалення (прозапальних цитокінів) та активних радикалів, що супроводжується ще більшим посиленням протеолізу, розширенням зони деструкції тканин, нарост.

За механізмом розвитку виділяють такі форми гангрени легені:

• бронхогенну (постпневмонічну, аспіраційну, обтураційну);
• тромбоемболічну; посттравматичну;
• гематогенну
• лімфогенну.

За ступенем залучення легеневої тканини розрізняють пайову, субтотальну, тотальну та двосторонню гангрену легені. Сегментарна поразка легені ряд авторів розглядає як гангренозний абсцес. У клінічній практиці зустрічається поєднання гангрени та абсцесу різних часток однієї легені, гангрени однієї легені та абсцесу іншої.

З урахуванням стадії деструктивного процесу протягом гангрени легені виділяють ателектаз-пневмонію, некроз легеневої паренхіми, секвестрацію некротичних ділянок, гнійне розплавлення некротизованих ділянок з тенденцією до подальшого поширення (власне гангрену легені).

Клініка гангрени легені характеризується ознаками запалення та інтоксикації, ураження легеневої тканини, бактеріально-токсичного шоку, дихальної недостатності. Перебіг захворювання завжди тяжкий або вкрай тяжкий.

Симптомами запалення та інтоксикації при гангрені легені служать висока лихоманка (39-40 ° С) гектичного характеру з ознобами і зливами, головний біль, слабкість, схуднення, відсутність апетиту, безсоння. Іноді виникають деліріозні стани та порушення свідомості. Характерний біль у відповідній половині грудної клітки, що посилюється під час глибокого вдиху та слабшає при спокійному диханні. Больовий синдром при гангрені легені свідчить про залучення до патологічного процесу плеври – розвитку іхорозно-геморагічного плевриту.

Через кілька днів після появи загальних симптомів приєднується болісний кашель, який супроводжується виділенням смердючого мокротиння. Мокрота при гангрені легені має брудно-сірий колір і після відстоювання у скляній посудині набуває характерного тришарового вигляду: верхній шар – пінистий, слизово-гнійний; середній шар – серозно-геморагічний; нижній шар – осад у вигляді крихітної маси з частинками розплавленої легеневої тканини та гнійним детритом. Мокрота має різко смердючий, іхорозний запах; при кашлі відокремлюється повним ротом; за добу її кількість може досягати 600-1000 мл та більше.

При гангрені легені значною мірою виражені ознаки дихальної недостатності: блідість шкірних покривів, акроціаноз, задишка. Розвиток бактеріально-токсичного шоку супроводжується прогресуючим зниженням артеріального тиску, тахікардією, олігурією. Течія гангрени легені може ускладнюватися піопневмотораксом, емпіємою плеври, профузною легеневою кровотечею, поліорганною недостатністю, септикопіємією – ці ускладнення є причинами загибелі хворих у 40-80% випадків. При блискавичній формі гангрени легені смерть може настати в першу добу або тижні захворювання.

Діагностична тактика при гангрені легені передбачає зіставлення клініко-анамнестичних даних, результатів лабораторних та інструментальних досліджень. При огляді пацієнта з гангреною легені звертає увагу загальний тяжкий стан, адинамія, блідо-землистий відтінок шкірних покривів, ціаноз губ та пальців рук, зниження маси тіла, пітливість. Визначається відставання ураженої половини грудної клітини від здорової в акті дихання, скорочення перкуторного звуку над патологічно зміненою ділянкою легені, посилення голосового тремтіння. Аускультативно при гангрені легені вислуховуються різнокаліберні сухі та вологі хрипи, крепітація, амфоричне дихання. Діагноз підтверджують:

• Рентген. Рентгенографія легень у 2-х проекціях дозволяє виявити широке затемнення (порожнину розпаду неоднорідної щільності) у межах частки з тенденцією поширення на сусідні частки чи все легеня. За допомогою КТ легень у великих порожнинах визначаються тканинні секвестри різної величини. При гангрені легені швидко утворюється плевральний випіт, який також добре видно при рентгеноскопії легень та УЗД плевральної порожнини.
• Аналіз мокротиння. Мікроскопічне дослідження мокротиння при гангрені легені виявляє велику кількість лейкоцитів, еритроцити, дитрихівські пробки, некротизовані елементи легеневої тканини, відсутність еластичних волокон. Наступний бактеріологічний посів мокротиння та бронхоальвеолярної лаважної рідини дозволяє ідентифікувати збудників, визначити їхню чутливість до антимікробних препаратів.
• бронхоскопія. Під час проведення бронхоскопії виявляються ознаки дифузного гнійного ендобронхіту; іноді – обтурація бронха чужорідним тілом чи пухлиною.
• Аналіз крові. Зрушення в периферичній крові свідчать про виражений запальний процес (підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, анемія). Зміни біохімічного профілю крові характеризуються вираженою гіпопротеїнемією; суттєві зміни при гангрені легені спостерігаються у газовому складі крові (гіперкапнія, гіпоксемія).

Лікування гангрени легені є складним завданням, що стоїть перед клініцистами – пульмонологами та торакальними хірургами. Комплексний алгоритм включає проведення інтенсивної медикаментозної терапії, санаційних процедур, у разі потреби – хірургічного втручання.

Найважливішим завданням при гангрені легені є детоксикація організму та корекція порушень гомеостазу. З цією метою призначається інтенсивна інфузійна терапія із внутрішньовенним введенням низькомолекулярних плазмозамінних розчинів, водноелектролітних сумішей, плазми крові, альбуміну. Використовуються десенсибілізуючі засоби, вітаміни, антикоагулянти (під контролем коагулограми), дихальні аналептики, серцево-судинні засоби, імуномодулятори. Пацієнту з гангреною легені проводиться оксигенотерапія, плазмаферез, призначаються інгаляції з протеолітичними ферментами та бронхолітиками.

Центральне місце у консервативному лікуванні гангрени легені займає протимікробна терапія. Вона передбачає використання комбінації двох антибактеріальних препаратів широкого спектра дії у максимальних дозах. У процесі лікування гангрени легені поєднують парентеральне (внутрішньовенне, внутрішньом’язове) та місцеве введення антибіотиків (у бронхіальне дерево, плевральну порожнину).

Для безпосереднього на вогнище гангрени легені через дренуючий бронх виконують лікувальні бронхоскопії з аспірацією секрету, проведенням бронхоальвеолярного лаважа, введенням антибіотиків. При розвитку плевриту роблять пункцію плевральної порожнини з видаленням ексудату.

Інтенсивна консервативна терапія гангрени легені може сприяти зупиненню деструктивного процесу та його відмежування на кшталт гангренозного абсцесу. В цьому випадку подальша тактика здійснюється за схемою лікування абсцесу легені. В інших випадках, після корекції метаболічних та гемодинамічних порушень, при гангрені легені потрібне проведення оперативного втручання. Залежно від поширеності деструктивних змін у легенях обсяг хірургічного втручання може включати резекцію легень в обсязі однієї-двох часток або пневмонектомію. У деяких випадках вдаються до проведення дренуючої операції (пневмотомії).

Незважаючи на успіхи торакальної хірургії, летальність при гангрені легені залишається високою – на рівні 25-40%. Найчастіше загибель пацієнтів настає внаслідок пневмогенного сепсису, поліорганної недостатності, легеневої кровотечі. Тільки своєчасно розпочата комплексна інтенсивна терапія, доповнена за потреби радикальною операцією, дозволяє розраховувати на сприятливий результат.

Попередження гангрени легені – складне медико-соціальне завдання, що включає заходи щодо санітарної освіти, підвищення рівня життя населення, боротьбу зі шкідливими звичками, організацію своєчасної медичної допомоги при різних інфекційних і гнійно-септичних захворюваннях.