Гастринома

Гастринома – функціонально активна пухлина, що частіше локалізується в підшлунковій залозі або дванадцятипалій кишці, в надлишкових кількостях секретує гастрин. Гастринома клінічно проявляється синдромом Золлінгера-Еддісона: рецидивними пептичними виразками, діареєю та стеатореєю. З метою діагностики гастриноми проводиться визначення концентрації гастрину в сироватці крові, провокаційні тести, чреспеченочная селективна ангіографія з визначенням вмісту гастрину в крові з підшлункових вен, ФГДС, УЗД підшлункової залози та ін. Радикальне лікування гастриноми; при неможливості операції проводиться медикаментозна антипроліферативна та симптоматична терапія.

Гастринома – гастрин-секретуюча пухлина, що стимулює гіперпродукцію соляної кислоти, що призводить до розвитку рецидивуючих виразок дванадцятипалої та худої кишки. Гастринома виявляється приблизно у 1% пацієнтів із пептичними виразками; у 85% випадків пухлина локалізується у підшлунковій залозі; у 10% випадків – в антральному відділі шлунка та низхідному відділі 12-палої кишки; вкрай рідко – в інших органах (селезінці, печінці, жовчному міхурі, сальнику, яєчниках). У 60% клінічних спостережень гастринома виявляється у чоловіків. Майже в 90% випадків гастринома є злоякісною метастазуючою пухлиною.

Патологія, при якій рецидивна виразкова хвороба поєднується з гастрин-продукуючими пухлинами, вперше була описана Золлінгером і Еллісоном в 1955 р., на підставі чого пухлина отримала назву «гастринома», а саме захворювання – ульцерогенний синдром виразкового діата -Еллісона). Гастринома представляє клінічний інтерес для фахівців у галузі ендокринології та гастроентерології.

У розвитку гастриноми передбачається роль несприятливої ​​спадковості, що виражається схильністю до множинної ендокринної неоплазії-1 (МЕН І типу) – утворення доброякісних або злоякісних пухлин відразу в кількох залозах внутрішньої секреції. Компонентами множинного ендокринного аденоматозу І типу є пухлини гіпофіза, пухлини з острівцевих клітин підшлункової залози (гастринома, інсулінома) та гіперплазія паращитовидних залоз. У структурі множинної неоплазії ендокринної гастринома зустрічається в 25% випадків.

Гастринома являє собою солітарний вузол або множинні утворення сірувато-бурого або жовтувато-сірого кольору без чіткої капсули. Розмір гастриноми може досягати від 1-3 мм до 1-3 см у діаметрі. Гастринома розвивається з острівцевих клітин Лангерганса і має здатність у надмірних кількостях секретувати поліпептидний гормон гастрин. У свою чергу, гіпергастринемія сприяє гіперплазії парієтальних клітин шлунка та стимуляції секреції соляної кислоти, що призводить до формування пептичних виразок, інактивації ферментів панкреатичного соку та зміни жовчних кислот.

У 90% випадків при синдромі Золлінгера-Еллісона, зумовленому гастриномою, розвивається тяжка виразкова хвороба, рефрактерна до лікування. Множинні виразки гастродуоденальних протікають дуже завзято, часто рецидивують, погано піддаються противиразкової терапії. Виразки можуть виявлятися в шлунку, цибулини дванадцятипалої кишки, нерідко вони мають атипову постбульбарну локалізацію (у худій кишці). При випробовуванні виразки може виникати шлунково-кишкова кровотеча, що становить загрозу для життя.

Суб’єктивними проявами виразкового процесу є інтенсивні болі в епігастрії, відрижка кислотою, печія. Можуть спостерігатися явища езофагіту, що іноді призводять до звуження стравоходу.

Попадання великої кількості соляної кислоти в кишечник призводить до пошкодження слизової оболонки, посилення моторики тонкої кишки і уповільнення процесів всмоктування. Внаслідок цього розвивається важка діарея; випорожнення має рясний водянистий характер і містить велику кількість жиру (стеаторея). Діарея та стеаторея супроводжують перебіг гастриноми у 50 % випадків. При злоякісній гастриномі спостерігається значне зниження маси тіла. У 60% пацієнтів виявляються метастази гастриноми до печінки та інших органів.

Припущення про наявність гастриноми може виникнути при рецидивуючих або множинних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки, що не піддаються інтенсивному медикаментозному лікуванню. Проведення рентгенографії шлунка та ЕГДС дозволяє виявити множину виразкову поразку, гігантські розміри виразок (понад 2 см), їх нетипово низьке розташування, гіпертрофію складок слизової оболонки шлунка. При цьому зв’язок виразкової хвороби з прийомом НПЗЗ або хелікобактерною інфекцією відсутній.

В цьому випадку необхідне дослідження рівня гастрину в сироватці крові натще, який при гастриномі виявляється підвищеним у 5-30 разів (при нормі <60 пг/мл). Для розмежування гіпергастринемії, спричиненої гастриномою та виразковою хворобою, гіпертиреозом, гастритом застосовують провокаційні функціональні тести (з м'ясним бульйоном, введенням кальцію або секретину внутрішньовенно). При гастриномі їжа не стимулює підвищення вироблення гастрину, тоді як введення кальцію або секретину викликає дворазове збільшення продукції гормону. Дослідження шлункового соку, отриманого внаслідок зондування шлунка, виявляє підвищення секреції соляної кислоти.

З метою топічної діагностики гастриноми проводиться КТ, МРТ, УЗД черевної порожнини, підшлункової залози. Селективна абдомінальна ангіографія дозволяє як візуалізувати гастриному, а й зробити забір крові з панкреатичних вен визначення в ній рівня гастрину.

Для виключення множинної ендокринної неоплазії І типу досліджуються гормони крові (інсулін, пролактин, кортизол та ін.), проводиться рентгенографія турецького сідла, КТ або МРТ головного мозку.

У процесі діагностики гастриноми важливо диференціювати її з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, пухлинами тонкого кишечника, целіакією, медулярним раком щитовидної залози, що викликає секреторну діарею.

Радикальним методом лікування гастриноми є хірургічне видалення пухлини, проте така можливість надається лише у чверті пацієнтів. В абдомінальній хірургії використовуються різні типи операцій (з урахуванням локалізації та поширеності пухлинного процесу): енуклеація гастриноми, панкреатодуоденальна резекція, дистальна резекція підшлункової залози, субтотальна резекція підшлункової залози та ін. У деяких випадках вдаються до.

Гастроктомія, що широко проводилася раніше, в даний час застосовується лише у випадках неефективності медикаментозного лікування поширеного виразкового процесу. Обмежене застосування мають різні види резекцій шлунка, оскільки вони не зупиняють розвитку виразкового процесу. За наявності видалених метастазів у печінці проводиться її резекція. Виявлення множинних метастазів гастриноми у лімфовузлах, печінці, кістках вимагає проведення хіміотерапії.

Консервативний підхід до лікування гастриноми при її неоперабельності передбачає призначення антипроліферативних препаратів (октреотид), високих доз Н2-блокаторів (ранітидин, фамотидин), блокаторів протонної помпи (лансопразол, омепразол).

Радикальне видалення гастриноми дозволяє досягти високого 5-річного виживання (90%); за відсутності операції цей показник з урахуванням повільного зростання пухлини становить близько 60%; при виявленні метастазів – 20%. Загибель пацієнтів може настати від пухлинної прогресії або профузної шлунково-кишкової кровотечі. Пацієнти з гастриномою потребують спостереження онколога, гастроентеролога, ендокринолога.