Газова гангрена

Газова гангрена – Це надзвичайно важке інфекційне ускладнення ранового процесу, яке викликається анаеробними (розмножуються без доступу повітря) мікроорганізмами з роду клостридій. Як правило, розвивається при великих ранах із розмозженням тканин. Супроводжується набряклістю тканин, смердючим відокремлюваним, відходженням бульбашок газу та вираженою інтоксикацією організму продуктами тканинного розпаду. Діагностується на підставі клінічної картини, даних інструментальних та лабораторних досліджень. Показано термінове оперативне лікування – розтин рани лампасними розрізами, при швидкому прогресуванні процесу виробляють ампутацію.

Газова гангрена – це дуже важкий інфекційний процес, який розвивається внаслідок інфікування ран анаеробними бактеріями, що мешкають у землі та вуличному пилу. Особливо схильні до виникнення газової гангрени пацієнти з великими ранами, що супроводжуються масивним розмозженням м’язової тканини, виникненням кишень та ділянок із поганим кровопостачанням. Лікування патології в залежності від причин її виникнення здійснюють спеціалісти у сфері гнійної хірургії, травматології та ортопедії та інших галузях медицини.

Газова гангрена викликається бактеріями з роду клостридій, які в нормі мешкають у кишечнику травоїдних свійських тварин, звідки потрапляють у землю, вуличний пил, на одяг і т. д. В окремих випадках виявляються у фекаліях та на шкірі здорових людей. Розмножуються лише у безкисневому середовищі, але у присутності кисню можуть тривалий час зберігатися як спор.

У 90% випадків збудником газової гангрени є Clostridium perfringens, решта припадає на частку Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax і т.д. Зазвичай газова гангрена розвивається внаслідок великих розмозжених ран і травматичних відривів кінцівок, рідше – внаслідок поранень товстого кишечника та потрапляння сторонніх тіл. В окремих випадках причиною виникнення можуть стати навіть невеликі рани (особливо забруднені уривками одягу або частинками ґрунту).

З урахуванням місцевих проявів гнійні хірурги виділяють чотири форми газової гангрени.

• Класична чи емфізематозна форма. Спостерігається помірний набряк, що поступово змінюється омертвінням тканин з виділенням великої кількості газу. Гній відсутній. Ранева поверхня суха, виявляються великі осередки некрозу. Грануляцій немає, на дні видніється омертвела сіро-зелена, м’язова тканина, що не кровоточить, з трупним запахом. При натисканні з рани виділяється газ та сукровична рідина. Шкіра в зоні ураження холодна, бліда, вкрита бурими плямами. У міру прогресування інфекції біль у рані спочатку різко посилюються, потім чутливість втрачається. Пульс на периферичних артеріях зникає, кінцівка набуває бурого забарвлення і омертвіває.
• Набряково-токсична форма. Супроводжується великим набряком, що швидко розповсюджується, наростаючим буквально протягом кожної хвилини. Рана без гнійного виділення газ виділяється в малих кількостях або відсутня. Через швидко наростаючий набряк м’язи здавлюються і вибухають з рани. Підшкірна клітковина зелена, желеподібна, м’язова тканина бліда, шкірні покриви навколо рани холодні, блискучі, різко напружені. З розвитком запалення периферичний пульс зникає, кінцівка стає бурою, розвивається омертвіння.
• Флегмонозна форма. Протікає найбільш сприятливо, можливо розвиватися обмеженому ділянці. Набряк навколишніх тканин помірний чи незначний, на дні рани – рожеві м’язи з ділянками некрозу. З рани виділяється гній та бульбашки газу. Шкіра довкола рани тепла, без плям. Пульс на периферичних артеріях збережено.
• Гнильна або путридна. Розвивається в результаті симбіозу анаеробних та гнильних мікроорганізмів. На відміну з інших форм частіше виникає не так на кінцівках, але в тулуб. Характеризується блискавичною течією з бурхливим розпадом тканин. Інфекція швидко поширюється клітковими просторами, викликаючи омертвіння клітковини, м’язів і фасцій. З рани виділяється газ і смердюче гнильне відділення з шматочками зруйнованих тканин. Приєднання гнильної інфекції обумовлює руйнування стінок судин, тому при цій формі газової гангрени часто спостерігаються вторинні кровотечі.

Для патології характерний ранній бурхливий початок. Симптоми зазвичай з’являються 1-3 день після травми. Тканини навколо рани набрякають, з’являється смердюче відділення з бульбашками газу. Набряк стрімко поширюється сусідні ділянки, стан хворого швидко погіршується, відзначаються ознаки отруєння організму продуктами розпаду тканин. Без спеціалізованої медичної допомоги смерть настає протягом 2-3 діб з початку хвороби.

Особливості місцевих та загальних проявів залежать від виду збудника. Для Clostridium perfringens характерна фібринолітична, токсико-гемолітична та некротична течія, для Clostridium septicum – серозно-кров’янистий набряк тканин, мала кількість газу, що виділяється, і інтенсивне руйнування еритроцитів. Clostridium oedematiens, навпаки, утворює велику кількість газу і при цьому також гемолітично впливає на організм. Clostridium histolitycum відрізняється особливою агресивністю по відношенню до живих тканин. Усього протягом 10-12 годин вона здатна зруйнувати сполучну та м’язову тканину настільки, що буде видно кістки.

Температура тіла підвищена до 38-40 ° С, відзначається зниження артеріального тиску, тахікардія, прискорене дихання, спрага, озноб, болісне безсоння, головний біль, ломота в м’язах. Пацієнт збуджений, балакучий або, навпаки, пригнічений. Поступово розвивається спочатку олігурія (зменшення кількості сечі, що виділяється), а потім і анурія (відсутність сечі). У важких, прогностично несприятливих випадках можливе зниження температури тіла та гематурія.

Руйнування еритроцитів стає причиною анемії, що швидко розвивається, і гемолітичної жовтяниці. В аналізах крові виявляється зниження кількості еритроцитів, зниження рівня гемоглобіну, лейкоцитоз зі зсувом формули вліво та переважанням юних форм нейтрофілів. До найбільш постійних місцевих симптомів відноситься набряк навколишніх тканин, утворення газу, руйнування м’язової тканини і відсутність класичних ознак запалення.

Діагноз газова гангрена виставляється на підставі клінічної картини та підтверджується додатковими дослідженнями. При вивченні ранового відділення під мікроскопом виявляються клостридії. Рентгенологічне обстеження підтверджує наявність газу тканинах. У процесі диференціальної діагностики виключають фасціальну газоутворювальну флегмону, за якої не спостерігається руйнування м’язів.

Лікування включає невідкладне оперативне лікування у поєднанні з активною загальною терапією. Рану широко розкривають лампасними розрізами (широкими поздовжніми розрізами протягом усього сегмента, що включають розріз шкіри, підшкірної клітковини і власної фасції). Усі нежиттєздатні тканини січуть, рану промивають розчином перекису водню. За наявності підозрілих ділянок на сусідніх сегментах там також виробляють лампасні розрізи.

Рани обов’язково залишають відкритими і пухко дренують марлею, просоченою розчином марганцівки або перекису водню. Протягом перших 2-3 діб перев’язки виробляються 2-3 десь у день, надалі – щодня. При швидкому прогресуванні, залученні у процес всіх м’яких тканин та омертвіння кінцівки виконується ампутація чи екзартикуляція. Ампутація проводиться гільйотинним способом з відсіканням всіх шарів на одному рівні. Рану залишають відкритою, на культі виконують лампасні розрізи, рани дренують, використовуючи марлю, змочену в розчині калію перманганату або перекису водню.

Відразу після встановлення діагнозу починають масивну інфузійну терапію з використанням плазми, альбуміну, розчинів білків та електролітів. При анемії проводять переливання крові. Антибіотики вводять у високих дозах внутрішньоартеріально або внутрішньовенно. У післяопераційному періоді пацієнтам призначають гіпербаричну оксигенацію. Виконують внутрішньовенне введення протигангренозної сироватки. При встановленому збуднику використовують моновалентну сироватку, при невстановленому – полівалентну.

Основним засобом профілактики газової гангрени є адекватна своєчасна первинна обробка ранової поверхні та призначення антибіотиків широкого спектра дії. У процесі обробки повинні бути посічені всі нежиттєздатні тканини, а також дно та краї рани. Слід пам’ятати, що антибіотикотерапія обов’язкова при будь-яких великих ранах, особливо рясно забруднених тканин, що супроводжуються розмозженням. Профілактичне використання протигангренозних сироваток недостатньо ефективне і може спричинити розвиток анафілактичного шоку.

Пацієнтів із газовою гангреною ізолюють, виділяють їм окремий сестринський пост, перев’язувальний матеріал негайно спалюють, інструменти та білизну піддають спеціальної обробки. Спори клостридій мають високу стійкість до кип’ятіння, тому інструмент слід обробляти в умовах підвищеного тиску в паровому стерилізаторі або в сухожаровій шафі. Будь-які медичні заходи необхідно проводити у гумових рукавичках, які після закінчення процедури спалюють або занурюють у дезінфікуючий склад (лізол, карболову кислоту, хлорамін).