Гемартроз

Гемартроз – це крововилив у порожнину суглоба. Виникає внаслідок розриву судин, які постачають кров’ю внутрішньосуглобові структури. Найчастіше спостерігається в колінному суглобі. Може бути травматичним чи нетравматичним. При гемартрозі суглоб збільшується в об’ємі і стає кулястим, виникає біль та флюктуація (вибивання). Діагноз виставляється виходячи з огляду. Для уточнення причин розвитку патології може призначатися рентгенографія, МРТ, КТ та інші дослідження. Лікування – пункції суглоба, накладення гіпсової пов’язки.

Гемартроз – скупчення крові у суглобі. Найчастіше розвивається при травмах. Друге місце за поширеністю займає гемартроз при гемофілії. Крововилив може виникнути в будь-якому суглобі, однак у більшості суглобів він, як правило, невеликий і розсмоктується самостійно, без проведення спеціальних лікувальних заходів. Виняток – колінний суглоб, при виникненні гемартрозу в таких випадках зазвичай потрібні пункції. Лікування здійснюють фахівці у сфері травматології та ортопедії.

Гемартроз може виникати внаслідок будь-яких травм. Скупчення крові при забитих місцях колінного суглоба, як правило, утворюється в результаті падіння або (рідше) прямого удару. Гемартроз при розриві зв’язок та розриві менісків часто стає наслідком спортивної травми. Гемартрози при внутрішньосуглобових переломах можуть виникати як внаслідок нормального падіння на коліно, і внаслідок більших подій: дорожньо-транспортних катастроф чи падінь з висоти. При серйозних подіях можливе поєднання з іншими травмами: ушкодженнями грудної клітки, переломами хребта, тазу та кісток кінцівок, ЧМТ, тупою травмою живота та ушкодженнями сечостатевої системи.

Більш менш виражене скупчення крові характерне і для післяопераційного періоду при різних планових хірургічних втручаннях на колінному суглобі, наприклад, при видаленні меніска, зшиванні хрестоподібних зв’язок, остеосинтезі виростків стегна, остеосинтезі виростків великогомілкової кістки пластинами або вистелення. При гемофілії, цинзі та геморагічних діатезах гемартроз може розвинутись навіть після мінімальної травми. У ряді випадків травматична дія буває настільки незначною, що хворий навіть не може його згадати.

При першому ступені патології (обсяг крові, що вилилася до 15 мл), суглоб незначно збільшений в обсязі. Переважають симптоми основної травми (зазвичай забиття колінного суглоба). Болі – локальні у сфері ушкодження, розпираючих болів у суглобі немає. Опора на ногу вільна або дещо обмежена. При другому ступені гемартрозу (обсяг крові, що вилилася до 100 мл), суглоб збільшується в об’ємі, стає кулястим, його контури згладжуються.

Під час пальпації визначається флюктуація. При значному скупченні крові в колінному суглобі спостерігається помітне вибухання по передньобічних поверхнях зовні та зсередини від надколінка. При кровотечі, що триває, і третього ступеня гемартрозу (обсяг крові, що вилилася більше 100 мл), шкіра може ставати синюшною, а м’які тканини – дуже тугими, напруженими. У деяких випадках спостерігається підвищення місцевої температури.

Якщо гемартроз викликаний забиттям або носить нетравматичний характер (виникнення внаслідок гемофілії, цинги і т.д.), пацієнт скаржиться на помірні болі, що розпирають у суглобі, особливо виражені при злитті великої кількості крові. Опора на ногу можлива, рухи дещо обмежені. При гемартрозі, обумовленому тяжкими ушкодженнями (розривом зв’язок або розривом менісків, переломами), виявляється симптоматика, характерна для тієї чи іншої травми. Так, при пошкодженні зв’язок спостерігатиметься нестабільність суглоба, при переломі виникне різка болючість, а опора на ногу буде неможлива і т.д.

Без своєчасного лікування невелика кількість крові в суглобі може розсмоктатися самостійно. При вираженому гемартрозі кров надалі стає більш рідкою, через що здуття в ділянці суглоба «пом’якшується». Суглоб хіба що опливає, вибухання з його бічним поверхням «сповзають» донизу за зміни становища тіла. Поряд з цим можливе утворення згустків, які в окремих випадках можна відчути під пальцями при обмацуванні.

Через накопичення крові в порожнині суглоба тканини здавлюються, їх кровообіг порушується, що може стати поштовхом для розвитку дистрофічних змін (особливо при повторних гемартрозах). Згодом клітини крові починають розпадатися, продукти розпаду потрапляють у тканини, і це теж негативно впливає на гіаліновий хрящ і капсулу суглоба. У тканинах накопичується гемосидерин (пігмент, що утворюється при руйнуванні кров’яних клітин), через це капсула, хрящ та зв’язки стають менш еластичними. На поверхні хряща виникають невеликі осередки руйнування, хрящ втрачає цілісність і менш гладким. Це, своєю чергою, стає причиною подальшої травмування хрящових поверхонь під час руху, що з часом може призвести до розвитку артрозу.

У деяких випадках продукти розпаду кров’яних клітин спричиняють запалення синовіальної оболонки суглоба. Оболонка починає виділяти підвищену кількість запальної рідини, у суглобі утворюється випіт, розвивається асептичний синовіт. Якщо запальну рідину гематогенним (через кров) чи лімфогенним (через лімфатичні судини) шляхом потрапляють патогенні організми, синовит може стати інфекційним. При поширенні процесу на фіброзну мембрану суглобової капсули та навколишні тканини може розвинутись гнійний артрит.

Діагноз гемартрозу виставляється травматологом-ортопедом на підставі клінічних даних та історії хвороби. Щоб виключити пошкодження кісток, всіх пацієнтів з підозрою на гемартроз направляють на рентгенографію колінного суглоба. При необхідності (наприклад, при підозрі на розрив зв’язок або пошкодження хряща) можуть бути призначені інші додаткові дослідження: КТ колінного суглоба або МРТ колінного суглоба, артроскопія тощо.

При появі відповідних симптомів слід якнайшвидше звернутися до травмпункту, щоб отримати своєчасне лікування та попередити розвиток ускладнень. На догоспітальному етапі необхідно забезпечити кінцівки спокій, поклавши її на горизонтальну поверхню з невеликою подушкою під колінним суглобом. Можна прикласти до суглоба холод (грілку з холодною водою або мішок з льодом, загорнутий у рушник).

При першому ступені гемартрозу пункція не проводиться, оскільки така кількість крові розсмоктується самостійно. На ногу накладають гіпсову лонгету, 1-2 дні рекомендують прикладати холод, зберігати високе положення кінцівки та обмежити навантаження. Надалі призначають УВЧ. Термін іммобілізації залежить від травми.

Якщо кількість крові у суглобі перевищує 25-30 мл, необхідна пункція. Пункцію виконують під місцевою анестезією. Спочатку по зовнішньо-бічній поверхні суглоба, трохи нижче надколінка вводять тонку голку, щоб знеболити м’які тканини та капсулу. Потім голку змінюють на спеціальну, товщу і довшу. Кров видаляють, порожнину суглоба промивають новокаїном. При необхідності вводять гідрокортизон або тріамцінолон.

Потім на суглоб накладають тугу пов’язку та виконують іммобілізацію лонгетою. Іноді кров у суглобі накопичується знову, тому через 1-2 дні призначають повторний огляд. При необхідності повторюють пункцію. Зазвичай достатньо 1-2 рідше 3 пункцій. Рекомендується високе положення кінцівки та ходьба на милицях. Термін іммобілізації, як і попередньому випадку, визначається основний травмою.

Гемартроз третього ступеня, як правило, супроводжує тяжкі травми. У таких випадках хворих госпіталізують до травматологічного відділення та здійснюють лікування основного ушкодження. Пункції виконують у міру накопичення крові у суглобі. Якщо гемартроз третього ступеня виникає за відсутності тяжких ушкоджень, це також є приводом для госпіталізації до травматологічного відділення. Поряд із стандартними лікувальними заходами у таких випадках проводиться детальне обстеження: визначення згортання крові, МРТ, КТ, огляди інших фахівців тощо.

Завзято рецидивуючий гемартроз також є показанням для поглибленого обстеження, оскільки повторні скупчення крові можуть бути обумовлені ушкодженням хрящів, що не проглядається на рентгенограмах. Зазвичай у разі пацієнта направляють на артроскопію колінного суглоба – цей лікувально-діагностичний метод дозволяє як уточнити причину повторних кровотеч, а й у деяких випадках провести всі необхідні лікувальні маніпуляції. Наприклад – видалити пошкоджені шматочки хряща чи розірвану частину меніска.

Гемартроз при гемофілії поряд зі стандартними лікувальними заходами вимагає переливання плазми крові та внутрішньовенного введення антигемофільного глобуліну. Лікування проводиться у гематологічному відділенні.

Прогноз при травматичному гемартрозі зазвичай сприятливий, особливо у разі своєчасного звернення до лікувального закладу. Рецидивуючий гемартроз, а також гемартроз при тяжких травмах та гемофілії може стати причиною розвитку ускладнень та подальшого формування артрозу колінного суглоба. Профілактичні заходи включають попередження травматизму в побуті і на виробництві, своєчасне лікування захворювань, які можуть стати причиною гемартрозу.