Гематокольпос

Гематокольпос – Це патологічний стан, що характеризується скупченням менструальної крові у вагіні у зв’язку із закриттям її просвіту. Супроводжується вагінальним свербінням, аменореєю, болями в нижній частині живота, іноді порушенням сечовипускання та дефекації, хворобливістю статевого акту, його утрудненням або повною неможливістю. Діагностичні заходи включають гінекологічний огляд, зондування піхви, УЗД та МРТ органів малого тазу. Лікування хірургічне, спрямоване на евакуацію вагінального вмісту та забезпечення нормального відтоку менструальної крові.

Гематокольпос – накопичення крові у вагінальній трубці. Об’єм вмісту розтягнутої вагіни в окремих випадках може досягати до літра і більше. Це рідкісний стан у гінекології, що зустрічається менш ніж у 0,5% хворих, які звернулися за медичною допомогою. Патологія реєструється у жінок у віковому діапазоні від менархе (12-16 років) до менопаузи (45-55 років) та найчастіше спостерігається у дівчаток пубертатного віку. Гематокольпос, як правило, є наслідком вроджених вад, постнатальні ушкодження призводять до повної обструкції набагато рідше. Гематокольпос, що розвинувся через вроджені аномалії статевого апарату, майже в 55% випадків поєднується з вадами сечовидільної системи (агенезією та подвоєнням нирки, відсутністю сечоводу).

Причиною формування гематокольпосу є повна непрохідність піхви будь-якому рівні. Джерелом проблеми можуть бути аномалії, що розвинулися внутрішньоутробно з п’ятого по двадцятий тиждень вагітності, або пошкодження вагіни, що виникли як у дитячому, так і в дорослому віці.

• Вроджені аномалії. Анатомічні вади жіночих геніталій, що призводять до гематокольпосу, включають атрезію гімена (повне зарощення цноти), поперечні та поздовжні вагінальні перегородки, часткову аплазію піхви при нормально функціонуючій матці. Причиною аномалій розвитку є дія тератогенних факторів. Зовнішні фактори включають інфекції (особливо вірусні), лікарські препарати (передусім гормональні), хімічні тератогени (бензин, спирти, феноли, формальдегід), гіпо-або гіпервітаміноз, іонізуюче випромінювання. До внутрішніх належать ендокринно-обмінні патології та спадкові мутації.
• Придбані вади. У допубертатному періоді зважаючи на вікові особливості (вузькі просвіти вагінальної трубки, фізіологічну гіпоестрогенію, незрілість імунної системи) до атрезії піхви та гімена найчастіше призводять запалення – вульвовагініти, обумовлені недостатньою гігієною зовнішніх геніталій, а також викликаний. , уреа – і мікоплазмовий, кір, краснуха). У дорослих жінок набута атрезія здебільшого пов’язана з родовими травмами та оперативними втручаннями.

Придбані аномалії вагіни обумовлені злипанням її стінок внаслідок запалення або грубими рубцевими деформаціями внаслідок травм та хірургічних операцій. До вроджених вад призводять порушення розвитку мюллерової системи та її злиття з урогенітальним синусом. У ембріона жіночої статі маткові труби, матка та піхва формуються з парамезонефричних (мюллерових) проток, що спочатку мають вигляд двох суцільних тяжів. Надалі ці протоки зливаються, при цьому в середній та нижній частині утворюється канал, закритий знизу піхвової пластинкою і утворює однопорожнинну матку та верхню частину піхви однорукавної. Вагінальна трубка формується в процесі злиття мюллерової системи, піхвової пластини та урогенільного синуса.

Недорозвинення нижньої частини мюллерових проток спричиняє аплазію вагіни. При повному незлитті мюллерових проток формуються дві відокремлені матки і два окремих піхви, причому одна з трубок часто «сліпа», що не сполучається із зовнішнім середовищем. Результатом часткового незлиття стають поздовжні вагінальні перегородки. Порушення злиття піхвової пластинки з мюллеровою системою і сечостатевим синусом призводять до формування поперечних вагінальних перегородок і атрезії гімена.

Клінічні прояви при вроджених і придбаних у дитинстві вади піхви розвиваються в підлітковому віці з початком місячних. У дорослих гематокольпос формується через кілька місяців після травматичного впливу. Чим менший обсяг «сліпої» ділянки піхвової трубки, тим раніше настає і інтенсивніше проявляється больовий синдром. Випорожнення гематокольпосу призводить до миттєвого поліпшення стану.

У дівчаток із зарощенням гімена провідним симптомом є хибна аменорея, свербіж та больовий синдром приєднується пізніше, через кілька місяців, коли гематокольпос досягає певного розміру. Ниючі болі внизу живота спочатку з’являються в період менструації, надалі стають постійними та інтенсивнішими. Зростання освіти супроводжується порушенням сечовипускання (спочатку почастішанням, потім затримкою) та запорами. При цій формі анатомічної аномалії піхва може досягати значних розмірів і промацувати саму пацієнтку у вигляді внутрішньої «пухлини», що виходить за межі малого таза і вибухає в щілину.

У разі атрезії та аплазії піхви також спостерігається хибна аменорея, що супроводжується вираженим болем і свербінням вже в перші місяці від початку менструальної функції, больовий синдром швидше набуває постійного характеру. Сечовипускання та дефекація при цих формах, як правило, не порушуються, проте скупчення крові в розташованих вище порожнистих органах починається значно раніше. За наявності додаткової матки зі сліпою «піхвою» симптоми аналогічні ознакам при атрезії цноти з тією відмінністю, що спостерігаються мізерні місячні, причому періодичні болі, що супроводжують розвиток гематокольпосу в додатковій вагіні, можуть не відповідати менструальному циклу повністю функціонуванню. На пізніх етапах можуть приєднатися кров’яно-гнійні виділення внаслідок перфорації сліпої піхви в ділянці суміжної стінки.

Статеве життя може бути відносно нормальним тільки при ураженні додаткового замкнутого піхви. У цьому випадку можливий повноцінний статевий контакт (може супроводжуватися дискомфортом та больовими відчуттями), зачаття, вагітність та вагінальні пологи. Гематокольпос, спричинений іншими анатомічними вадами, призводить до неможливості природного запліднення. Статеве зносини значно утруднене і супроводжується вираженим больовим синдромом у разі досить високої обструкції і неможливе при атрезії гімена та аплазії вагіни.

Тривале порушення відтоку сечі через здавлення уретри та сечового міхура об’ємним гематокольпосом може призводити до запальних захворювань сечовидільної системи та розвитку ниркової недостатності. Внаслідок нелікованого гематокольпосу кров поступово починає накопичуватися в матці (гематометра), а пізніше і в маткових трубах (гаматосальпінкс), що супроводжується постійним, погано купованим анальгетиками, інтенсивним, переймоподібним болем. У 70% хворих розвивається ендометріоз, що посилює больові відчуття. Застій кров’янистого вмісту створює сприятливі умови для розвитку гнійних інфекцій у матці та придатках, що призводять до спайкової хвороби та стійкого безпліддя. Грізне ускладнення – некроз стінки піхви або маткової труби з подальшим розривом та розвитком гострого пельвіоперитоніту (перитоніту).

Гематокольпос, спричинений атрезією гімена та аплазією частини піхви, можна легко запідозрити вже на етапі клінічного огляду. Труднощі викликає діагностика гематокольпосу у разі атрезій та подвоєння піхви, а також диференціальна діагностика в основному з онкологічними захворюваннями: саркомою та міомою матки, новоутвореннями яєчника, пухлиною Вільмса. Діагноз встановлюється за участю акушера-гінеколога та онкогінеколога. Діагностична програма включає:

• Гінекологічний огляд. Гематокольпос можна припустити за даними анамнезу, результатами огляду на кріслі – пальпації та візуальної оцінки. Так, при зарощенні гімена спостерігається випинання синюшного пухлинного утворення зі статевої щілини або вибухання всієї промежини, аплазію легко встановити по невеликому чашоподібного заглиблення на місці піхви. Незалежно від походження, гематокольпос характеризується тугоеластичним рухомим утворенням, розташованим в області малого тазу, що іноді поширюється в черевну порожнину.
• Інструментальне дослідження. Зондування піхви дозволяє виявити атрезію та визначити її рівень. За допомогою пункції піхви можна отримати кров’янистий вміст, що свідчить про гематокольпос. За результатами МРТ та УЗД заочеревинного простору та малого тазу можна виявити додаткові матку та піхву, анатомічні вади вагіни, пухлини, що виходять із статевих органів та нирок.
• Бактеріологічне дослідження. За допомогою бактеріоскопічного та культурального методу виявляють збудників інфекції, що приєдналася, і підбирають ефективний препарат для її лікування.

Лікування спрямоване як усунення перешкод, що перешкоджають відтоку менструальної крові, а й відновлення репродуктивної функції. Обсяг хірургічного втручання залежить від патології, що призвела до гематокольпосу: в одних випадках це «потокова», рутинна операція, в інших – складна, яка потребує високої кваліфікації гінеколога, що оперує. Усі операції включають обов’язковий етап – випорожнення та санацію гематокольпосу.

• Розсічення пліви. Гіменомотія виконується при гематокольпосі, пов’язаному з атрезією гімена. Невинна плева розсікається хрестоподібним розрізом, після чого на краї накладають шви, щоб уникнути повторного зрощення.
• Висічення перегородки піхви. Показано за наявності тонких поперечних мембран. Операція полягає у їх розсіченні з подальшим бужуванням вагіни.
• Висічення стінки «сліпої» піхви. Призначається при подвоєнні вагіни – наявності поздовжньої перегородки, що утворює замкнуту порожнину, або при додатковій матці з аплазованою вагіною. Виконується максимальна резекція суміжної стінки та формування повідомлення замкнутої піхви з нормально функціонуючим.
• Пластика піхви. Вагінопластика показана при частковій аплазії, грубих рубцевих змінах, значній товщині поперечної перегородки. Відсутні або пошкоджені стінки піхви формуються з клаптів промежини.

Прогноз неускладненого гематокольпосу сприятливий, адекватна хірургічна операція дозволяє назавжди позбутися болісних страждань та успішно реалізувати репродуктивну функцію. Первинна профілактика патології полягає у запобіганні та своєчасному лікуванні інфекцій у дівчаток і жінок, боротьбі з травмами під час пологів, здоровому способі життя, повноцінному харчуванні та виключенні факторів, що викликають тератогенний вплив у першій половині гестації. Вторинна профілактика включає УЗД плода в останньому триместрі вагітності (деякі аномалії, що тягнуть згодом гематокольпос, можна виявити вже в цьому періоді), профілактичні огляди дитячим гінекологом дівчаток молодшого віку та в пубертатному періоді.