Гематома м’яких тканин

Гематома м’яких тканин – це порожнина, що утворилася внаслідок травми та заповнена кров’ю чи згустками. Виникає при пролитті крові в тканині з пошкодженої судини. Є щільним або флуктуюючим пухлиноподібним утворенням, болючим при пальпації, що супроводжується набряком і зміною кольору шкіри. При глибокому розташуванні проявляється порушенням форми та локальним збільшенням обсягу ураженої ділянки. Патологія діагностується на підставі скарг, даних анамнезу та зовнішнього огляду. У сумнівних випадках призначається ультрасонографія. Лікування – місцеві консервативні заходи, у важких випадках показано розтин, дренування.

Гематома м’яких тканин – поширений патологічний стан у сучасній травматології. Може виявлятися в області кінцівок, обличчя або тулуба, бути невеликою або великою, розташовуватись підшкірно, внутрішньом’язово, підфасціально, під слизовою оболонкою. Дрібні поверхневі гематоми частіше виявляються в області пальців рук, великі скупчення крові – в зоні нижніх кінцівок (гомілки та стегна). Невеликі освіти нерідко розсмоктуються самостійно. При попаданні інфекції спостерігається нагноєння. Патологія діагностується в усіх груп населення, відзначається деяке переважання людей із високим рівнем фізичної активності (дітей, молодих чоловіків).

Гематоми можуть виявлятися за будь-яких видів травматичних ушкоджень (автодорожніх, виробничих, падіннях з висоти тощо), але найбільш поширеною причиною їх утворення є побутова травма. Патологія зазвичай виникає після прямого удару при забитому місці, може формуватися внаслідок інтенсивного здавлення, розриву судини при переломах, вивихах та інших ушкодженнях. Сприятливими факторами, що збільшують ймовірність розвитку цього стану, є захворювання, що супроводжуються порушеннями з боку системи згортання крові і підвищеної крихкістю судинної стінки.

В основі механізму формування гематоми м’яких тканин лежить розрив кровоносної судини без рани, рідше – при невеликій рані (зазвичай колотою). Інтенсивна локальна травматична дія при забитому місці, пошкодження кістковим уламком, різке протиприродне зміщення одних анатомічних структур щодо інших при переломі або вивиху стає причиною порушення цілісності судинної стінки. Кров під тиском витікає та «розсуває» тканини, формуючи порожнину.

Частина крові просочує тканини, тому надалі спостерігаються циклічні зміни кольору шкірних покривів, зумовлені розпадом еритроцитів з утворенням гематоїдину та гематосидерину. Спочатку місце пошкодження стає багряним або багряно-синюшним, потім набуває зелений, а потім жовтуватий відтінок. При глибоких гематомах колір шкіри може бути незміненим.

Надалі гематома або розсмоктується, або довго зберігається, зазнаючи ряду послідовних змін, що завершуються рубцюванням. При розтині свіжих утворень кров яскраво-червона, в’язка, густа, іноді желеподібна, що пояснюється активністю факторів згортання. Пізніше у порожнині виявляються або старі згустки, або темна рідка лізована кров. При випорожненні застарілих гематом згустки можуть бути твердими, утворювати цільну масу, погано відокремлюватися від навколишніх тканин, що пов’язано з процесом рубцювання і переродження в фіброзну тканину. Інфіковані порожнини заповнені серозним або гнійним вмістом.

Систематизація здійснюється за кількома ознаками. Метою поділу на групи є оцінка тяжкості патології, вибір лікувальної тактики, визначення необхідності проведення хірургічного втручання та найімовірнішого прогнозу. У клінічній практиці розрізняють такі види гематом:

• По локалізації. Гематоми можуть бути розташовані під шкірою, у підслизовому шарі, під фасцією, у товщі м’язової тканини. Найбільші порожнини локалізуються всередині м’язів або підфасціально (між м’язом і фасцією), що обумовлено багатим кровопостачанням та еластичністю скелетної мускулатури.
• За станом судини. Пульсуючі гематоми формуються при пошкодженні судини великого калібру, відрізняються відсутністю тромбу в зоні ушкодження, можливістю вільного руху крові із порожнини утворення в порожнину судини та назад. Непульсуючий гематоми виявляються при порушенні цілісності дрібних і середніх судин, дефект стінки яких швидко закривається тромбом.
• За станом крові, що вилилася. Незгорнуті (свіжі) гематоми виявляються в перші години або дні після травми, що згорнулися через кілька діб, лізовані (заповнені старою кров’ю, нездатною до згортання) через кілька тижнів. Зазначені терміни можуть коливатися залежно від активності факторів згортання, розміру освіти та інших обставин. При проникненні інфекції спостерігається інфікування, пізніше – нагноєння.
• По відношенню до тканин. При розвитку дифузних гематом процес просочування тканин кров’ю переважає процес їх «розсування», порожнина невелика або відсутня. При формуванні обмежених утворень тканини просочені незначно, основна маса крові, що вилилася, знаходиться в порожнині. Засумковані гематоми визначаються у віддалені терміни, характеризуються наявністю шару щільної сполучної тканини, що відокремлює порожнину від навколишніх структур.
• За ступенем тяжкості. Легкі гематоми виникають приблизно за добу після травматичного ексцесу, частіше розсмоктуються самостійно. Утворення середньої тяжкості формуються протягом 3-5 годин, вимагають проведення консервативних чи оперативних заходів. Тяжкі пошкодження діагностуються через 1-2 години після травми, є показанням для розтину та дренування.

Першими проявами патології стають біль та місцевий набряк. Характерною відмінністю гематоми від інших травм м’яких тканин на ранній стадії є більш виражена обмеженість припухлості, відсутність поступового переходу від набрякових структур до незмінених. У наступні години набряк починає поширюватися. Болючість посилюється, рухи обмежуються через біль. Пацієнти подають скарги на відчуття тиску або напруги в ураженій зоні. При поверхневому розташуванні гематоми шкіра стає синюшно-червоною. При глибокій локалізації порожнини може виявлятися локальна гіперемія шкірних покривів, іноді колір шкіри не змінюється.

При пальпації на початковому етапі флуктуація зазвичай відсутня, визначається ущільнення та різка болючість. Після формування обмеженої порожнини, що містить рідку кров, виявляється позитивний симптом хиблення. Спочатку уражена область при обмацуванні напружена, після спадання набряку щільність тканин може знижуватися. При сприятливому перебігу припухлість поступово зменшується у вигляді і зникає, при несприятливому – зберігається протягом багато часу, викликає хворобливість при рухах.

Основним можливим негативним наслідком гематоми м’яких тканин є її нагноєння з утворенням абсцесу. Ускладнення найчастіше виявляється при супутніх ушкодженнях шкірних покривів. При попаданні інфекційних агентів у порожнину утворення больовий синдром посилюється, відзначається локальна гіперемія та гіпертермія, приєднуються симптоми загальної інтоксикації. В окремих випадках можливе поширення гнійного процесу із формуванням флегмони або розвитком сепсису.

Діагностика здійснюється лікарем-травматологом. За відсутності ознак ураження кісток та суглобів додаткові дослідження зазвичай не потрібні, діагноз виставляється з урахуванням даних анамнезу (наявність свіжої травми з характерним механізмом), скарг хворого та результатів фізикального обстеження. При глибоко розташованих гематомах для оцінки тяжкості пошкодження та диференціювання з забиттям може призначатися УЗД м’яких тканин. При супутньому ураженні твердих структур виконується рентгенографія відповідного сегмента. Крім забитого місця диференціальну діагностику іноді доводиться проводити з переломами, надривами зв’язок і м’язів, рідше – з синдромом позиційного здавлення, гострим міозитом, ішемією при тромбозі судини дрібного або середнього калібру і деякими іншими станами, що супроводжуються щільним локальним набряком.

Лікування зазвичай здійснюється амбулаторно, тактика визначається тяжкістю процесу та часом з моменту травми. При свіжих пошкодженнях кінцівки надають високе положення, прикладають холод (грілку з холодною водою, пакети з льодом, загорнуті в рушник), накладають пов’язку, що давить, для зменшення кровотечі. Після організації невеликих утворень призначають УВЧ, застосовують теплі грілки для прискорення розсмоктування. Невеликі поверхнево розташовані гематоми розкривають в умовах травмпункту. При великих та глибоких порожнинах, появі ознак інфікування показана госпіталізація до травматологічного відділення, розтин та дренування на фоні антибіотикотерапії. При неінфікованих гематомах після розтину рекомендовано туге бинтування для усунення порожнини та прискорення загоєння.

Прогноз зазвичай сприятливий. Більшість гематом розсмоктується самостійно протягом 2-3 тижнів. Середній термін непрацездатності після розтину порожнини становить близько 2 тижнів, результатом стає повне одужання. За відсутності лікувальних заходів можливе утворення масиву фіброзної тканини (рубця) із формуванням зовнішнього дефекту. За наявності інфекції терміни лікування та прогноз можуть коливатися, залежать від тяжкості процесу. Профілактика включає запобігання травмам та раннє звернення за медичною допомогою при отриманні пошкоджень.