Гемімегаленцефалія (Унілатеральна мегаленцефалія)

Гемімегаленцефалія – це дисплазія головного мозку, яка проявляється збільшенням однієї з півкуль при нормальних розмірах іншого. Патологія обумовлена ​​генетичними синдромами, внутрішньоутробними інфекціями ЦНС, дією тератогенних факторів. Симптоми гемімегаленцефалії: епілептичні напади, інтелектуальні порушення, парези та паралічі. Для діагностики проводять електроенцефалографію, методи нейровізуалізації (нейросонографію, МРТ чи КТ головного мозку). Можливий пренатальний скринінг за допомогою УЗД та МРТ, починаючи з 18-го тижня вагітності. Лікування медикаментозне та/або хірургічне з урахуванням тяжкості клінічних проявів та відповіді на терапію.

Вади розвитку центральної нервової системи (ЦНС) становлять 25% серед усіх вроджених аномалій у дітей. Значну групу захворювань становлять диспластичні порушення головного мозку, які характеризуються його аномальними розмірами та структурою. Один із варіантів – гемімегаленцефалія, або унілатеральна мегаленцефалія. Патологія вражає дітей обох статей, займає трохи більше 1% всіх аномалій ЦНС. Гемімегаленцефалія викликає 0,1-0,3% фармакорезистентних форм епілепсії, тому не втрачає актуальності у практичній педіатрії та дитячій неврології.

Вади розвитку нервової системи – складна і не до кінця вивчена проблема, що має мультифакторіальну природу. За винятком випадків гемімегаленцефалії, пов’язаних з певними генетичними синдромами, неможливо точно визначити причину внутрішньоутробної патології. До найімовірніших етіологічних чинників відносять такі:

• Обтяжена спадковість. Порушення розвитку головного мозку зустрічається при туберозному склерозі, нейрофіброматозі І типу, синдромі Горліна, які успадковуються за аутосомно-домінантним типом. Патологія також буває при синдромах Коудену та Баннану-Райлі-Рувалькабу, обумовлених мутацією в гені PTEN.
• Внутрішньоутробні інфекції. Гемімегаленцефалія можлива при зараженні плода у першій половині вагітності. Поразка структур ЦНС найчастіше викликає цитомегаловірус, вірус краснухи, токсоплазмоз, ВІЛ-інфекція.
• Тератогенні зовнішні впливи. Формування мозку порушується під впливом надлишку іонізуючого випромінювання, за наявності шкідливих звичок в матері, за контакту з токсичними речовинами з виробництва. Негативний вплив мають ліки: антибіотики, снодійні, антиконвульсанти.

Онтогенез головного мозку починається з 3-4 тижня внутрішньоутробного розвитку ембріона. Він включає кілька послідовних етапів: дорсальну та вентральну індукцію, нейрональну та гліальну проліферацію, нейрональну міграцію. Ці процеси відбуваються до 5-го місяця гестації включно. З 6-го місяця починається організація та мієлінізація церебральних структур, яка триває навіть після народження дитини.

Розвиток гемімегаленцефалії пов’язують із порушеннями проліферації нервових та гліальних клітин, яка в нормі відбувається з 2-го по 5-й місяць вагітності. В одній півсфері розвиток відбувається нормально, а в іншій починається надмірно активний поділ клітин та збільшення їх розмірів. Патологія зачіпає кору та підкіркові ядра, рідше в процес залучається мозок і стовбурові структури.

На мікроскопічному рівні гемімегаленцефалія характеризується порушеннями міграції нейронів, патологічною кортикальною організацією, нечіткою межею між білою та сірою речовиною. Найчастіше визначають аномальні скупчення нейронів (гетеротопії). У 50% випадків хвороба супроводжується гіпертрофією гліальних клітин. Макроскопічно визначається потовщення (пахігірія) або стоншення (полімікрогірія) звивини кори.

Порок ЦНС нерідко супроводжується зовнішніми змінами голови, які помітні відразу після народження. У частини дітей визначають макроцефалію (збільшення розмірів голови), макродонтію (великі зуби), збільшення однієї половини голови та деформацію рис обличчя. Зрідка виявляється епідермальний невус, унілатеральний гіпомеланоз Іто. За особливостями клінічної картини гемімегаленцефалія буває ізольованою, синдромальною, тотальною.

Головна ознака патології – судомні напади. Для гемімегаленцефалії характерна різноманітність епілептичних нападів: від міоклоній або окремих рухів (посмикування кута рота, моргання) до парціальних нападів з вторинною генералізацією. Найчастіше визначається еволюція епілептичних проявів від неонатальних судом та жувальних автоматизмів до синдромів Отахара та Веста. До 3-4 років у дитини формується хронічна парціальна епілепсія.

Поразка ЦНС найчастіше супроводжується порушеннями м’язової сили – парезом або паралічем на контралатеральній стороні (протилежної від гемімегаленцефалії). У міру зростання дитини проявляється затримка нервово-психічного розвитку. Особливо страждають когнітивні функції та формування мови. Надалі більшість пацієнтів діагностують розумову відсталість різного ступеня тяжкості.

Гемімегаленцефалія, як і інші вроджені аномалії ЦНС, спричиняє фармакорезистентний варіант епілепсії. Оскільки хвороба не піддається ефективної корекції, напади виникають часто, супроводжуються втратою свідомості, падіннями та травмами. Найбільш грізним наслідком патології вважається епілептичний статус, який іноді протікає в атиповій (безсудомній) формі. Порушення інтелектуального розвитку ускладнюють навчання та соціалізацію хворих.

Завдяки вдосконаленню пренатальних скринінгів гемімегаленцефалія виявляється з 18-20-го тижня вагітності. Зміну розмірів та структури головного мозку визначають при проведенні планового або міжскринінгового УЗД. Візуалізація пороку залежить від становища дитини на момент дослідження, кількості навколоплідних вод. Для підтвердження гемімегаленцефалії проводиться МРТ, за показаннями виконується амніоцентез або кордоцентез для аналізу каріотипу.

У післянатальному періоді обстеженням дитини з підозрою на гемімегаленцефалію займається дитячий невролог, до діагностики також залучають лікаря-генетика. При фізикальному огляді визначається зниження м’язової сили однієї половині тіла, диспропорція лицьового скелета, затримка формування моторних і когнітивних навичок. До повної діагностичної програми входять такі методи дослідження:

• Нейросонографія. УЗД головного мозку через велике тім’ячко – скринінговий метод діагностики у немовлят першого року життя. За допомогою ультразвуку визначають диспропорцію півкуль мозку, розширення шлуночкової системи мозку з одного боку. Ехосонографія допомагає виключити інші типи вроджених вад, перинатальні патології ЦНС.
• МРТ мозку. Магнітно-резонансна томографія показує збільшення розмірів півкулі мозку та зміщення потиличної частки по відношенню до серединної лінії. На боці ураження визначається розширений бічний шлуночок, у білій речовині видно множинні зони нейрональної гетеротопії. При проведенні МРТ у Т2-режимі отримують гіперінтенсивний сигнал.
• Електроенцефалографія. У немовлят із гемімегаленцефалією на ЕЕГ визначають асиметричний основний ритм, високоамплітудні піки на ураженому боці головного мозку. Характерна локальна чи дифузна епілептиформна активність у вигляді високих гострих хвиль на електроенцефалограмі. У дітей старшого віку найчастіше виявляють низькоамплітудні спайки.

Диференційна діагностика

Гемімегаленцефалію насамперед диференціюють з іншими різновидами пороків ЦНС: гідроцефалією, голопрозенцефалією, ліссенцефалією, фокальною кірковою дисплазією. Необхідно виключити перинатальні ураження ЦНС: церебральну гіпоксію, пологову травму, внутрішньочерепні крововиливи різної локалізації. За наявності екстраневрологічних проявів проводять диференціальну діагностику з генними хворобами та хромосомними аномаліями.

Консервативна терапія

Основне завдання – контроль судомних нападів. Лікування починають з індивідуального підбору протиепілептичної медикаментозної терапії. У дітей застосовують препарати вальпроєвої кислоти, карбамазепін, похідні піролідину. Крім фармакотерапії показана кетогенна дієта з підвищеним вмістом жирів. Її ефективність обумовлена ​​протиепілептичною активністю кетонів, що утворюються при метаболізмі ліпідів.

Хірургічне лікування

Нейрохірургічна операція – метод вибору за неефективності консервативної тактики. Крім фармакорезистентної епілепсії, показаннями до хірургічного втручання є часті судоми в неонатальному періоді, поліморфні напади, поширення епілептиформних вогнищ на здорову напівсферу мозку. Основний тип операції – функціональна гемісферотомія, яка роз’єднує зв’язок із ураженою півкулею.

Фармакотерапія епілепсії недостатньо ефективна, а результативність хірургічного лікування становить близько 85%, тому серйозний прогноз. У дітей є стійкі когнітивні порушення та інші неврологічні дефіцити, які потребують довічної реабілітації, створення комфортного середовища проживання. При правильному доборі терапії та догляду вдається підвищити якість життя пацієнта. Через неясність етіопатогенезу профілактика не розроблена.