Гемобластози

Гемобластози – кістковомозкові та позакістномозкові неопластичні процеси, представлені двома групами захворювань – мієлопроліферативними (лейкозами) та лімфопроліферативними (гематосаркомами). Спільними для всіх форм гемобластозів є гіперпластичний, інтоксикаційний, геморагічний, анемічний, імунодефіцитний синдроми. Діагностика гемобластоз включає загальний аналіз крові; проведення стернальної пункції, трепанобіопсії, біопсії лімфовузлів з дослідженням матеріалу; інструментальних досліджень (УЗД, рентгенографії, МСКТ). Лікування гемобластозів, головним чином, хіміопроменеве; у деяких випадках може бути показано трансплантацію кісткового мозку.

Гемобластози – злоякісні пухлинні захворювання, що характеризуються первинним ураженням кровотворної та лімфатичної тканин. За останні десятиліття частота гемобластозів неухильно зростає: щорічно у Росії, західноєвропейських країнах та США реєструється 7-11 випадків пухлин кровотворної тканини на 100 тис. населення. У структурі онкологічної захворюваності серед злоякісних пухлин інших локалізацій гемобластози займають 5-6 місце. Помічено, що чоловіки хворіють на гемобластози частіше за жінок, а сільські жителі рідше, ніж міське населення. У дітей перших 5 років життя з абсолютною частотою переважає гострий лімфобластний лейкоз, у осіб віком 20-45 років – хронічний мієлолейкоз. Пошук адекватних шляхів профілактики, раннього виявлення та ефективного лікування гемобластозів є найгострішою проблемою онкогематології.

У структурі гемобластозів виділяють мієлопроліферативні та лімфопроліферативні захворювання. Перші представлені лейкозами (лейкемією) – злоякісними пухлинами кровотворної тканини з первинним ураженням кісткового мозку; другі – гематосаркомами, або лімфомами – позакістномозковими об’ємними утвореннями з первинним локальним зростанням, переважно у лімфовузлах.

При цьому в міру прогресування, лейкози та гематосаркоми можуть трансформуватися одна в одну. Так, при лейкозах може виникати метастазування пухлинних клітин у плевру, очеревину, яєчка, лімфовузли, мозкові оболонки. У той самий час, певному етапі розвитку гематосаркоми в патологічні процеси може залучатися кістковий мозок, т. е. відбуватися лейкемізація з недостатнім розвитком змін крові, притаманних лейкозу. У деяких випадках гемобластоз спочатку розвивається, як лімфома-лейкоз – захворювання, що поєднує ознаки кістковомозкового та позакістномозкового ураження.

На підставі морфологічних відмінностей клітин, що утворюють пухлинний субстрат, лейкози поділяються на гострі та хронічні. В основі гострих лейкозів лежить проліферація бластних клітин, хронічних – переважно зрілих та проміжних клітин. Основні клініко-гематологічні форми гострого лейкозу представлені: о. лімфобластним лейкозом дітей та дорослих, о. мієлобластним, о. монобластним, о. мієломонобластним, о. мегакаріобластним та іншими лейкозами.

Хронічні лейкози поділяються на мієлопроліферативні та лімфопроліферативні. До них належать такі види гемобластозів: хронічний мієлолейкоз, хронічний лімфолейкоз, хр. Інша група гематобластозів – гематосаркоми представлені лімфогранулематозом (лімфомою Ходжкіна) та нелімфогранулематозними/неходжкінськими лімфомами.

Гемобластози належать до захворювань поліетиологічного характеру із остаточно нез’ясованими причинами. Тим не менш, достеменно встановлені деякі канцерогенні фактори, що збільшують ризик гематобластозів. Насамперед, це радіаційний вплив на організм різного походження: ультрафіолетове та іонізуюче випромінювання, променева та радіоізотопна діагностика, променева терапія з приводу інших онкологічних захворювань.

Мутагенну дію на клітини мають хімічні речовини (бензол), багато лікарських препаратів (хлорамфенікол, фенілбутазон та ін), у тому числі, цитостатики (метотрексат, циклофосфан, хлорамбуцил та ін). Цим пояснюється той факт, що у онкохворих, які одержують хіміопроменеву терапію з приводу первинної злоякісної пухлини, нерідко розвиваються вторинні гемобластози.

Підвищену ймовірність лейкозної трансформації мієлоїдних або лімфоїдних клітин визначають деякі хромосомні дефекти, зокрема синдром Дауна, синдром Луї-Бар, анемія Фанконі, синдром Клайнфельтера та ін. У походження гемобластозів доведена етіологічна роль вірусних факторів (вірусів порушень (розлади метаболізму триптофану та тирозину).

Гемобластози супроводжуються численними місцевими та системними проявами. Маніфестація гемобластозів може бути гострою, що нагадує клініку ГРВІ, або повільною, латентною. Найбільш типовими для різних форм гемобластозів є інтоксикаційний, проліферативний (гіперпластичний), геморагічний, анемічний синдроми та синдром інфекційних ускладнень.

Найчастіше першими ознаками гемобластозів служать неспецифічні симптоми загальної інтоксикації – тривале невмотивоване підвищення, стомлюваність, пітливість, астенізація. Гіперпластичний синдром при гемобластозах характеризується генералізованою лімфаденопатією (збільшенням шийних, пахвових, пахових лімфовузлів), гепато- та спленомегалією. Типові осалгії, спричинені збільшенням обсягу кісткового мозку. Внаслідок здавлення верхньої порожнистої вени збільшеними внутрішньогрудними лімфовузлами з’являються набряки обличчя, шиї, верхніх кінцівок, задишка (т.зв. синдром верхньої порожнистої вени).

Геморагічні прояви гемобластозів включають підвищену схильність до утворення підшкірних та підслизових крововиливів, виникнення ясенних, носових, шлунково-кишкових кровотеч, ДВЗ-синдрому. Внаслідок вторинного імунодефіциту у хворих з гемобластозами знижується опірність до інфекцій, тому у них легко виникають пневмонії, септицемія, внутрішньолікарняні інфекції, які можуть мати блискавичну течію та закінчуватись летально.

Протягом гемобластозів виділяють стадії загострення та ремісії (повної та неповної). Про повну ремісію говорять у разі відсутності клінічних ознак гемобластозу протягом місяця, нормалізації картини крові, визначення у мієлограмі менше ніж 5% бластних клітин.

Підставою для підозри на гемобластоз (крім клінічної картини захворювання) служать зміни гемограми (кількості еритроцитів та тромбоцитів, кількості та морфології лейкоцитів, лімфоцитів). Ці відхилення від норми можуть бути різні, залежно від форми та виду гемобластозу. Усі пацієнти з відхиленнями у загальному аналізі крові для уточнення діагнозу повинні прямувати до гематолога.

На наступному діагностичному етапі для оцінки кровотворення та визначення характеру гемобластозу проводиться стернальна пункція або трепанобіопсія, пункційна або відкрита біопсія лімфатичних вузлів. Отриманий матеріал зазнає цитохімічного, цитогенетичного, гістологічного досліджень. За показаннями виконується УЗД печінки та селезінки, рентгенографія ОГК та МСКТ грудної клітки, рентгенографія черепа, ребер, хребта, кісток тазу. Проведення диференціальної діагностики потрібно головним чином між різними формами гемобластозів.

Лікування гемобластозів здійснюється тривало та поетапно: спочатку у спеціалізованому відділенні стаціонару, потім – у гематологічному кабінеті поліклініки. Для різноманітних видів гемобластозів розроблено стандартизовані програми лікування. До загальних принципів відноситься приміщення хворого в асептичні умови (ізольовані палати з підвищеним рівнем захисту від проникнення інфекції), проведення терапії, спрямованої на індукцію та консолідацію ремісії.

Зазвичай як перша лінія терапії гемобластозів обирається високодозна моно- або поліхіміотерапія цитостатичними препаратами. При досягненні позитивної динаміки за результатами мієлограми дозування хіміопрепаратів знижується до підтримуючої. З метою корекції картини крові здійснюється замісна гемотрансфузійна терапія (переливання еритро-, тромбомаси). Профілактика інфекційних ускладнень передбачає призначення антибактеріальних та антимікотичних препаратів. На додаток до цитостатичної терапії може бути показано проведення гормональної терапії, локального опромінення лімфовузлів, селезінки, виконання спленектомії.

Лікарська терапія гемобластозів може ускладнюватись цитостатичною хворобою, що включає агранулоцитоз, септицемію, некротичну ентеропатію; Сироватковим гепатитом, дистрофічними змінами печінки, апластичною анемією та ін. Ефективним та перспективним методом лікування гемобластозів є трансплантація кісткового мозку, проте основна складність даної процедури полягає у підборі HLA-сумісного донора.

Прогноз залежить від форми гемобластозу, своєчасності, правильності та повноти проведених лікувальних курсів. Так, при лімфогранулематозі повну ремісію вдається досягти більше 90% хворих, при гострому лейкозі – 60-70%, що дозволяє продовжити життя пацієнтів на роки. Багатьом хворим на гемобластози вдається подолати 5-річний поріг виживання і навіть добитися повного одужання. Тим часом аналіз епідеміологічних даних за останні десятиліття дозволяє прогнозувати збільшення кількості випадків гемобластозів найближчим часом.

Про профілактику гемобластозів можна говорити лише з позиції зниження контакту з потенційно небезпечними факторами – джерелами іонізуючого випромінювання, хімічними речовинами, вірусними агентами. Практично здоровим людям щороку рекомендується складати загальний аналіз крові.