Гемофільна інфекція (Хіб-інфекція)

Гемофільна інфекція – Це група бактеріальних інфекцій, що викликаються паличкою інфлюенці (Пфейффера). Найчастіше уражаються органи дихання, головний мозок, опорно-рухова система; при генералізації виникає сепсис. Близько третини перехворілих залишаються довічними інвалідами або мають стійкі порушення роботи ЦНС, суглобів, ЛОР-органів. Діагностика гемофільної інфекції будується на виявленні збудника (молекулярно-генетичне, бактеріологічне дослідження), титру антитіл, що росте, до патогену (ІФА). Лікування: етіотропна антибіотикотерапія, патогенетичні заходи, симптоматична терапія.

Гемофільна інфекція (Хіб-інфекція) є патологічним процесом, що викликається умовно-патогенними мікроорганізмами. Збудник було відкрито 1892 р. німецьким імунологом Р. Пфейффером (паличка носить його прізвище). Інфекція поширена повсюдно, захворюваність підвищується у зимово-весняний період. До третини всіх менінгітів дитячого віку викликається гемофільною паличкою. Переважно страждають діти віком до 5 років, гендерних відмінностей немає. За деякими даними, до 40-70% дітей, які відвідують дошкільні заклади є носіями бактерії.

Збудник інфекції – бактерія роду Haemophilus (вигляд Н. influenzae), найчастіше ураження у людини викликає паличка H. influenzae типу b. Мікроорганізм є умовно-патогенним представником нормальної мікрофлори слизових оболонок респіраторного тракту людини. Джерелом інфекції може бути здорові носії, і навіть хворі люди. Шляхи передачі – повітряно-краплинний, у дітей нерідко поєднується з контактним (через загальні іграшки, столові прилади).

Фактори ризику

Групу високого ризику складають ті, хто проживає в будинках для людей похилого віку, інтернатах, особи після спленектомії, новонароджені діти на штучному вигодовуванні, ВІЛ-інфіковані, пацієнти, які тривалий час отримують системні глюкокортикостероїди, онкологічні хворі. Основні фактори ризику:

• вік: до 2-х років та старше 60-ти;
• шкідливі залежності: алкоголізм, наркоманія;
• імуносупресія;
• недоношеність;
• вади серця;
• гіпогамаглобулінемія;
• незадовільні санітарно-гігієнічні умови.

Патогенез інфекції остаточно не вивчений. При потраплянні в організм людини бактерія довго персистує у вхідних воротах, перебуваючи поза- і внутрішньоклітинно. Колонізація може відбуватися типовими та нетиповими штамами з динамічною зміною мікробного пейзажу. Серотип b має протеази, здатні інактивувати секреторні імуноглобуліни слизової. Білки оболонки-капсули гемофільної палички можуть блокувати фагоцитоз.

При зниженні резистентних властивостей організму (супутнє вірусне ураження, стрес, переохолодження) виникає активація розмноження збудника та місцеве запалення. Гемофільна паличка може пенентувати слизову оболонку, потрапляти в системний кровотік, поширюватися по органах-мішенях (головний мозок, легкі, м’які тканини). Бактерія здатна розмножуватися в крові, формуючи бактеріємію з вторинними осередками, а потім септичний стан.

Гемофільна інфекція найчастіше є хворобою, пов’язаною з переходом латентної патології в маніфестну після безсимптомної колонізації верхніх дихальних шляхів мікроорганізмами. Хіб-інфекцію можна класифікувати за клінічними проявами:

1. Інвазивна. Включає епіглоттит, менінгіт, пневмонію, ураження кісток, суглобів, підшкірно-жирової клітковини. Більше 85% випадків виявляється у дітей віком до 4-х років.
2. Неінвазивна. Часто викликається штамами, що нетипуються, протікає як рецидивуючий синусит, отит, кон’юнктивіт. Уражаються як діти, і дорослі.
3. Сепсис. Характерна бурхлива течія, висока летальність, відсутність вторинних вогнищ. Зазвичай хворіють немовлята віком 6-12 місяців, породіллі. Хворі гинуть від септичного шоку.

Хіб-інфекція має короткий інкубаційний період – 2-4 дні. Симптоми відрізняються в залежності від органу, що уражується, але в типових випадках починаються гостро з підвищення температури тіла більше 38,5°C, ознобу, слабкості. При запаленні надгортанника страждає здатність до промови, ковтання, виникає слинотеча, нестача повітря на вдиху. Дихання стає галасливим, шкіра набуває синюшного відтінку. Пацієнти сидять, витягнувши підборіддя і подавшись уперед.

Для початку менінгіту характерні прояви, подібні до ГРВІ: кашель, нежить, лихоманка понад 38°C. Потім виникають загальмованість, виражені головний біль з блювотою на висоті больового піку, ригідність потиличних м’язів, світлобоязнь. З’являються марення, галюцинації, сонливість. Приєднання сепсису маніфестує геморагічною висипкою на різних ділянках тіла. На обличчі, шиї виникають болючі червоні ущільнення (целюліт, флегмона).

Симптоми пневмонії – нежить, сухий кашель, прядіння у горлі. Через кілька діб виникає почастішання кашлевих поштовхів, поява убогої мокротиння, біль у грудній клітці при вдиху, лихоманка більше 39°C. Пацієнти відзначають дефіцит повітря, блідість, а потім синюшність шкіри, рясне потовиділення. Задишка спочатку помітна тільки при фізичному навантаженні, згодом з’являється у спокої. Наростає слабкість, потрібне вимушене становище.

У дітей до першого року життя симптоми менінгіту, викликаного гемофільною паличкою, можуть проявлятися як стійка лихоманка понад 39°C, не купується жарознижувальними засобами, відрижка (еквівалент блювання), постійний пронизливий «мозковий крик». Нерідко виникають судоми, посмикування мімічних м’язів, вибухання і пульсація великого джерельця. Діти можуть відмовлятися від їжі, ставати млявими, сонливими чи, навпаки, перебувати у психомоторному збудженні.

Гемофільна інфекція має низку ускладнень, основним з яких є гостра дихальна недостатність. Вона розвивається внаслідок асфіксії або набряку респіраторної тканини. До 70% випадків пневмоній, спричинених гемофільною бактерією, у дітей ускладнюються плевритом. Часто виникають абсцеси надгортанника. Небезпечним ускладненням менінгіту є набряк мозку.

Сепсис спричиняє симптоми поліорганної недостатності у 20% хворих. Віддалені наслідки перенесеної гемофільної інфекції: хронічні патології ЛОР-органів (отити, синусити, глухота), сліпота після менінгіту та ендофтальміту, остеомієліт. До 50% дітей, які перехворіли на гемофільний менінгіт, отримують групу інвалідності. Рідкісними ускладненнями є хронічні перикардити, артрити.

Діагностика гемофільної інфекції здійснюється лікарями різних спеціальностей, найчастіше педіатрами, інфекціоністами. Важливим є ретельний збір епідеміологічного анамнезу, особливо вакцинальної історії дитини чи дорослого. Основні лабораторно-інструментальні та клінічні ознаки хвороби:

• Фізикальні дані. Об’єктивно виявляються симптоми ДН: задишка, зміна відтінку шкіри, втягування міжреберних проміжків, вимушене становище. На шкірі тулуба та кінцівок при сепсисі визначається геморагічний висип. Неврологічні прояви включають ригідність м’язів потилиці, позитивний симптом Ласега, Керніга, Брудзінського. Гнійні ураження шкіри виглядають гіперемованими, флюктуючими, набряклими, різко болючими.
• Ларингоскопія. Симптоми епіглоттиту вимагають огляду ЛОР-лікаря із проведенням візуальної оцінки стану дихальних шляхів. При непрямій ларингоскопії виявляється гіперемія зіва, велика кількість слини, слизу. Надгортанник збільшений у розмірах, багряно-синюшного відтінку, вхід у горло звужений через набряк стінок.
• Лабораторні дослідження. Визначається лейкоцитоз із різким зрушенням формули вліво, прискорення ШОЕ. При сепсисі виникає анемія, тромбоцитопенія, реєструється зростання активності печінкових трансаміназ, сечовини, креатиніну, а також білірубіну, Д-димеру, гіпоальбумінемії. В ОАМ – збільшення густини, протеїнурія, еритроцитурія. Лікворограма характеризується нейтрофільним плеоцитозом.
• Ідентифікація інфекційних агентів. Виявлення бактерії проводиться шляхом мікроскопії та посіву на живильні середовища змивів з носоглотки, зіва, мокротиння, ліквору, крові або гнійного відокремлюваного. Найбільш швидким методом детекції інфекційної палички є ПЛР. Серологічна діагностика (ІФА) проводиться у парних сироватках з інтервалом не менше 14 днів, служить для ретроспективного підтвердження діагнозу.
• Інструментальний методы. Необхідно проведення рентгену органів грудної клітки чи низькодозової КТ легких. Рентгенографія шиї у бічній проекції застосовується за підозри на епіглоттит. У тяжких випадках можливе виконання оптиковолоконної ларингобронхоскопії. Рекомендується УЗД м’яких тканин, черевної порожнини. При симптомах менінгіту є обов’язковою люмбальна пункція.

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з гнійними менінгітами та пневмоніями іншої етіології (часто відмінності лише лабораторні, визначаються при виділенні збудника). Епіглоттит клінічно подібний до паратонзилярного, заглоточного абсцесів. Подібну клініку мають сторонні тіла гортані, опіки кислотами, лугами, однак у цих випадках зазвичай відомі подробиці анамнезу. Може знадобитися виключення гострого стенозуючого ларингіту, істинного дифтерійного крупу.

Хіб-інфекція у формі епіглоттиту, флегмони, ураження жирової клітковини на обличчі або менінгіту – показання для екстреної госпіталізації, нерідко у відділення інтенсивної терапії. Стаціонарне лікування рекомендовано проводити, виходячи із тяжкості стану. Так, пневмонія без дихальної недостатності може усунути амбулаторно. Існують епідемічні свідчення для госпітального проходження терапії.

До 5-7 дня нормальної температури тіла при менінгітах та запаленні надгортанника призначається суворий постільний режим, проводиться профілактика пролежнів, гіпостатичної пневмонії. Рекомендується високобілкова, вітамінізована дієта, збільшення водного навантаження (без протипоказань).

Консервативна терапія

Пацієнти з гемофільною інфекцією обов’язково мають отримувати антибактеріальні засоби, які необхідно вводити з перших годин підтвердження діагнозу. Лікування краще починати з інфузійного введення ліків. Важливо проводити санацію контактних осіб, оскільки у 70% тих, хто доглядає хворих, виявляються патогенні гемофільні палички. Лікувальна тактика включає:

1. Етіотропне лікування. Призначаються антибіотики широкого спектра дії з урахуванням антибіотикорезистентності, що росте. Препарати вибору: захищені пеніциліни, цефалоспорини, можна використовувати макроліди, карбапенеми та фторхінолони.
2. Патогенетичні засоби. Проводиться масивна інфузійна дезінтоксикація гідроксиетилкрохмалями, кристалоїдами, введення розчинів альбуміну, свіжозамороженої плазми. Можливе призначення НПЗЗ, рідше глюкокортикостероїдів.
3. Симптоматична терапія. Включає жарознижувальні, знеболювальні, седативні та інші препарати – муколітики, протикашльові. Використовуються діуретики, оксигенотерапія, протисудомні засоби. Проводиться корекція кислотно-лужного балансу, компенсація хронічних патологій.

Хірургічне лікування

Здійснюється у разі виникнення флегмон та абсцесів, особливо на особі. У половини хворих з гнійними артритами плечових та кульшових суглобів виникає потреба в лікувальній артроскопії. Місцеве лікування після широкого висічення гнійного вогнища полягає у промиванні, застосуванні антисептиків для пов’язок у розчинних, рідше мазевих формах. Нерідко поліпшення прохідності респіраторного тракту здійснюється трахеостомія.

Прогноз завжди серйозний залежить від форми гемофільної інфекції. Летальність сягає 10-20%. Розроблено специфічну профілактику. Вакцини дозволені до введення з трьох місяців життя, за схемою 3-4,5-6 місяців, ревакцинація проводиться в 1,5 роки. Застосовуються як багатокомпонентних (Пентаксим, Инфанрикс Гекса), і монопрепаратів (АктХИБ, Хиберикс). Після 5 років вакцинація здоровим дітям не проводиться.

Неспецифічними заходами є санітарно-просвітницька робота з населенням, санація бактеріоносіїв у вогнищах, покращення умов проживання. Важливою ланкою профілактики є ізоляція хворих та контактних осіб вдома чи стаціонарі, карантинні заходи у дитячих закладах (до 10 днів). Екстрена антибіотикопрофілактика показана особам із груп ризику.