Гемофільний менінгіт у дітей

Гемофільний менінгіт у дітей – це запалення мозкових оболонок, яке спричинене бактерією H.influenzae. Інфекція передається повітряно-краплинним, контактним чи вертикальним шляхом та переважно вражає пацієнтів до 5 років. Захворювання проявляється лихоманкою, загальномозковими симптомами (блювання, головний біль, порушення свідомості), менінгеальними знаками. Діагностика гемофільного менінгіту заснована на результатах спинномозкової пункції, бактеріологічного посіву, ПЛР та аналізів на антиген Hib. Лікування вимагає застосування антибіотиків та комплексної патогенетичної терапії: респіраторної підтримки, боротьби з набряком мозку, стабілізації вітальних функцій.

Бактеріальні гнійні менінгіти – найпоширеніша група нейроінфекцій у дітей. Більше половини хворих становлять пацієнти молодше 3-х років, частку яких припадає переважна більшість важких результатів, гострих і віддалених неврологічних ускладнень. Гемофільна паличка викликає до 35% бактеріальних менінгітів, поступаючись за частотою народження тільки менінгококової інфекції. Хвороба має величезне практичне значення у сучасній педіатрії, оскільки від точності її діагностики та своєчасності лікування залежить життя та здоров’я тисяч дітей.

Характеристика збудника

Збудник захворювання – гемофільна паличка H.influenzae, яка належить до групи грамнегативних бактерій. Спочатку вона вважалася збудником грипу, але пізніше властивості бактерії були детально вивчені, а вона віднесена до сімейства Pasteurellaceae. За структурою капсули вона ділиться на 6 підтипів, причому до 90% гемофільних менінгітів у дітей спричинено H.influenzae типу b (Hib-інфекція). Близько 9% припадає на нетипові штами, менше 1% – на типи e та f.

Епідеміологія

Зараження відбувається повітряно-краплинним шляхом при вдиханні частинок слизу від хворої людини або контактним шляхом при спільному використанні іграшок та посуду, недотриманні гігієни рук. Інфекція не відноситься до високо контагіозних, тому найчастіше її передача походить від членів сім’ї, у садках та школах, де діти постійно контактують один з одним. Також описаний вертикальний шлях – інфікування дитини під час пологів.

Фактори ризику

Основний фактор ризику гемофільного менінгіту – ранній дитячий вік. Захворювання переважно діагностується в діапазоні від 2 місяців до 5 років. У новонароджених воно зустрічається дуже рідко через високу активність материнських антитіл. Старші діти мають більш досконалий імунний захист, тому не такі вразливі до дії нейроінфекцій. Несприятливе преморбідне тло (гіпотрофія, анемія, часті ГРЗ) значно підвищує ймовірність розвитку хвороби.

Головний фактор патогенності Hib – капсула, що складається з рибози, тоді як інші типи гемофільної палички містять гексозу. Зовнішня оболонка захищає бактерію від фагоцитозу та комплемент-опосередкованих імунних реакцій. Така структура забезпечує більш високу вірулентність інфекції типу b, дозволяє їй швидко поширюватися гематогенним шляхом, досягаючи центральної нервової системи.

Розвиток менінгіту пов’язують із первинним ураженням судинних сплетень головного мозку, після чого у церебральних оболонках активізується гостре піогенне запалення. Бактеріальні ендотоксини порушують мікроциркуляцію, викликають тромбофлебіти та осередкові некрози мозкової тканини. Велика кількість факторів патогенності та незрілість імунітету у маленьких дітей – причини швидкого прогресування Hib-інфекції.

У більшості дітей захворювання починається з ознак гострої респіраторної інфекції: малопродуктивного кашлю, закладеності носа та мізерних слизових виділень. При огляді виявляється почервоніння зіва, набряклість мигдаликів. Старші діти пред’являють скарги на головний біль, ломоту в руках і ногах (міалгії). У половині випадків відразу ж виникає фебрильна лихоманка (більше 38 °), в інших хвороба починається з субфебрилітету.

У немовлят класичні ознаки менінгіту з’являються дуже рідко. Основними симптомами захворювання виступають: відмова від грудей або пляшечки, багаторазове блювання, підвищена плаксивість і примхливість. Немовля стає млявим і сонливим, уповільнено реагує на гучні звуки, звернену до нього мову, яскраві іграшки, що рухаються. Основний менінгеальний знак у віці до 12 місяців – вибухання великого тім’ячка.

Типові ознаки гемофільного менінгіту у старших дітей включають ригідність потилиці, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського. Вони викликані роздратуванням мозкових оболонок та рефлекторним скороченням м’язів. Під час огляду впадає у вічі поза із закиданням голови назад. При спробах привести підборіддя до грудей виникає сильний м’язовий опір. Симптоматика супроводжується багаторазовим блюванням, світлобоязню, головними болями.

У педіатричній практиці Hib-менінгіт протікає з осередковою симптоматикою, що розвивається на 5-12 день хвороби. Залежно від локалізації ураження можливі парези та паралічі кінцівок, порушення координації рухів, розлад мови. Без своєчасної допомоги спостерігається глибоке пригнічення всіх функцій нервової системи, виникають явища сопора або коми І-ІІ ступеня. На цьому етапі бувають порушення дихання, кровообігу.

Найбільшу небезпеку становить блискавичний розвиток гемофільної інфекції, що супроводжується набряком головного мозку, коматозним станом, повторними судомними нападами. Навіть при своєчасному початку лікування існує високий ризик смерті в перші 48 годин від початку захворювання, особливо у немовлят 1-го року життя. Рівень смертності при ізольованому менінгіті сягає 5%, у разі ускладнення хвороби сепсисом – понад 40%.

Резидуальні неврологічні наслідки спостерігаються у 25-47% випадків. Ускладнення гемофільного менінгіту у дітей представлені стійким астенічним синдромом, емоційною нестійкістю, лобово-мозочковою атаксією. Такі прояви тривають від кількох місяців до 1 року. Після тяжкої форми захворювання можлива нейросенсорна приглухуватість, симптоматична епілепсія, енцефалопатія.

Якщо гемофільна інфекція починається з катаральних проявів, первинна консультація може проводитись педіатром чи інфекціоністом. Повноцінне обстеження пацієнта – завдання дитячого невролога. На прийомі з’ясовують скарги, вакцинальний статус та епідеміологічний анамнез. Потім оцінюють наявність менінгеальних знаків, осередкових симптомів, загальноінфекційних проявів. Для встановлення діагнозу використовуються такі методи:

• Нейровізуалізація. У дітей раннього віку застосовують нейросонографію, за результатами якої вдається визначити набряк мозку, гідроцефалію, ознаки дислокаційного синдрому та інші ускладнення. Для більш детальної візуалізації менінгеальних оболонок та церебральної речовини використовують КТ чи МРТ головного мозку.
• Люмбальна пункція. При гемофільному менінгіті ліквор каламутний із зеленим відтінком. При мікроскопічній діагностиці визначається високий плеоцитоз (понад 2000 клітин на 1 мкл), велика кількість нейтрофілів, збільшення рівня білка до 1-2 г/л. Кількість глюкози у спинномозковій рідині різко знижується, показник хлоридів залишається в межах норми.
• Мікробіологічна діагностика. Найточніший спосіб підтвердити інфекцію – бактеріологічний посів ліквору та/або крові для виділення чистої культури Hib та перевірки її чутливості до антибіотиків. Для експрес-обстеження застосовують бактеріоскопію ліквору, ПЛР-діагностику, реакцію латекс-аглютинації на антиген Hib.
• Аналізи крові. Результати гемограми є неспецифічними і вказують на бактеріальну інфекцію: лейкоцитоз зі зсувом вліво, високий лейкоцитарний індекс інтоксикації, зростання ШОЕ. У деяких дітей виявляється легкий ступінь анемії. У біохімічному аналізі крові визначається збільшення рівня С-реактивного білка та прокальцитоніну.

Диференційна діагностика

Гемофільний менінгіт у дітей необхідно відрізняти від інших видів бактеріальних менінгітів: менінгококового, пневмококового, стафілококового. У пацієнтів раннього віку хворобу диференціюють із синдромом менінгізму, що виникає при різних інфекціях (респіраторні, кишкові, шкірні), не пов’язані з ураженням ЦНС. Під час обстеження також виключають субарахноїдальний та внутрішньомозковий крововилив, пухлини та вроджені аномалії головного мозку.

Всім дітям призначаються етіотропні препарати – антибіотики із групи пеніцилінів, цефалоспоринів, амфеніколів чи фторхінолонів. Лікування починають відразу після встановлення діагнозу. Параметри антибіотикотерапії визначають індивідуально з урахуванням ступеня тяжкості захворювання, динаміки симптомів, швидкості санації ліквору та нормалізації показників клінічного аналізу крові. Етіотропну терапію доповнюють такими напрямами:

• Дезінтоксикація. Проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами та розчинами глюкози, обсяг яких розраховується за вагою дитини з урахуванням можливого набряку мозку. Лікування доповнюється ангіопротекторами, антигіпоксантами, нейрометаболічними препаратами.
• Лікування набряку мозку. Препаратами першої лінії виступають осмотичні та петльові діуретики, які регулюють водний баланс та зменшують явища внутрішньочерепної гіпертензії. За показаннями терапію посилюють глюкокортикостероїдами.
• Респіраторна підтримка. Для ліквідації кисневого голодування головного мозку застосовують неінвазивні методи вентиляції за допомогою носових канюль чи лицевої маски. При глибокому пригніченні свідомості потрібна вентиляція у режимі CPAP або переведення на ШВЛ.
• Симптоматична терапія. При високій лихоманці призначають антипіретики групи НПЗЗ, проводять фізичні методи охолодження. Фебрильні судоми та судомні пароксизми як осередковий симптом ураження мозку вимагають невідкладного застосування антиконвульсантів.

Точні методи діагностики гемофільної палички та застосування ефективних антибіотиків значно підвищують шанси на одужання. Проте, навіть після успішної ліквідації гострих симптомів не виключено залишковий неврологічний дефіцит. Прогноз залежить від віку: у дітей віком від 3 років хвороба протікає легше, ускладнення бувають набагато рідше, ніж у молодшій віковій групі.

Згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ, основа профілактики гемофільного менінгіту у дітей – вакцинація проти Hib-інфекції. У Росії імунізація проводиться немовлятам у 3, 4,5 та 6 місяців, після чого виконується одноразова ревакцинація у віці 18 місяців. Щеплення знижує ризик розвитку всіх клінічних форм гемофільної інфекції, у тому числі найнебезпечніших – менінгіту та сепсису. Ефективність вакцинації становить 90-99%.