Гемохроматоз (Бронзовий діабет, Пігментний цироз)

Гемохроматоз – спадкове полісистемне захворювання, що супроводжується активним всмоктуванням заліза в ШКТ та його подальшою акумуляцією у внутрішніх органах (серце, підшлунковій залозі, печінці, суглобах, гіпофізі). Клініка гемохроматозу характеризується бронзовою пігментацією шкіри та слизових оболонок, розвитком цирозу печінки, цукрового діабету, кардіоміопатії, артралгій, порушення статевої функції тощо. а також за допомогою рентгенографії, УЗД, МРТ внутрішніх органів. Лікування пацієнтів з гемохроматозом ґрунтується на дотриманні дієти, введенні дефероксаміну, проведенні кровопускань, плазмаферезу, гемосорбції, симптоматичної терапії. При необхідності вирішується питання про трансплантацію печінки та артропластику.

Гемохроматоз (бронзовий діабет, пігментний цироз) – генетично обумовлене порушення метаболізму заліза, що призводить до відкладення залізовмісних пігментів у тканинах та органах та розвитку поліорганної недостатності. Захворювання, що супроводжується характерним симптомокомплексом (пігментація шкіри, цироз печінки та цукровий діабет) було описано у 1871 р., а у 1889 р. отримало назву гемохроматозу за характерне забарвлення шкіри та внутрішніх органів. Частота спадкового гемохроматозу у популяції становить 1,5-3 випадки на 1000 населення. Чоловіки хворіють на гемохроматоз у 2-3 рази частіше, ніж жінки. Середній вік розвитку патології – 40-60 років. Зважаючи на полісистемність ураження, вивченням гемохроматозу займаються різні клінічні дисципліни: гастроентерологія, кардіологія, ендокринологія, ревматологія та ін.

В етіологічному аспекті виділяють первинний (спадковий) та вторинний гемохроматоз. Первинний гемохроматоз пов’язані з дефектом ферментних систем, які призводять до відкладення заліза у внутрішніх органах. Залежно від генного дефекту та клінічної картини виділяють 4 форми спадкового гемохроматозу:

• I – класичний аутосомно-рецесивний, HFE-асоційований тип (понад 95% випадків)
• II – ювенільний тип
• III – спадковий HFE-неасоційований тип (мутації в трансфериновому рецепторі 2-го типу)
• IV-аутосомно-домінантний тип.

Вторинний гемохроматоз (генералізований гемосидероз) розвивається внаслідок набутої недостатності ферментних систем, що беруть участь в обміні заліза, і часто асоційований з іншими захворюваннями, у зв’язку з чим виділяють такі варіанти: посттрансфузійний, аліментарний, метаболічний, змішаний і неонатальний.

У клінічному перебігу гемохроматоз проходить 3 стадії: I – без навантаження залізом; ІІ – з перевантаженням залізом, але без клінічних симптомів; ІІІ – з розвитком клінічних проявів.

Первинний спадковий гемохроматоз є захворюванням аутосомно-рецесивним типом передачі. В його основі лежать мутації гена HFE, розташованого на короткому плечі шостої хромосоми. Дефект HFE-гену призводить до порушення трансферин-опосередкованого захоплення заліза клітинами 12-палої кишки, наслідком чого є формування хибного сигналу про дефіцит заліза в організмі. У свою чергу, це сприяє підвищеному синтезу залізозв’язуючого білка DCT-1 ентероцитами та посиленої абсорбції заліза в кишечнику (при нормальному надходженні мікроелемента з їжею). Надалі відбувається надмірне відкладення залізовмісного пігменту гемосидерину в багатьох внутрішніх органах, загибель їх функціонально активних елементів з розвитком склеротичних процесів. При гемохроматозі щорічно в організмі людини накопичується 05-10 г заліза, а прояви захворювання маніфестують при досягненні загального рівня заліза 20 г (іноді 40-50 г і більше).

Вторинний гемохроматоз розвивається внаслідок надмірного екзогенного надходження заліза в організм. Такий стан може виникати при частих повторних гемотрансфузіях, неконтрольованому прийомі препаратів заліза, таласемії, деяких видах анемії, шкірної порфірії, алкогольному цирозі печінки, хронічних вірусних гепатитах В і С, злоякісних новоутвореннях, дотриманні низькобілкової дієти.

Клінічна маніфестація спадкового гемохроматозу посідає зрілий вік, коли вміст загального заліза в організмі досягає критичних значень (20-40 г). Залежно від переважаючих синдромів розрізняють гепатопатичну (гемохроматоз печінки), кардіопатичну (гемохроматоз серця), ендокринологічну форму захворювання.

Захворювання розвивається поступово; у початковій стадії переважають неспецифічні скарги на підвищену стомлюваність, слабкість, схуднення, зниження лібідо. У цій стадії хворих можуть турбувати болі у правому підребер’ї, сухість шкіри, артралгії, зумовлені хондрокальцинозом великих суглобів. У розгорнутій стадії гемохроматозу формується класичний симптомокомплекс, представлений пігментацією шкіри (бронзова шкіра), цирозом печінки, цукровим діабетом, кардіоміопатією, гіпогонадизмом.

Зазвичай найбільш ранньою ознакою гемохроматозу виступає поява специфічного забарвлення шкіри і слизових оболонок, вираженої, головним чином, на обличчі, шиї, верхніх кінцівках, в області пахв і зовнішніх геніталій, рубців шкіри. Інтенсивність пігментації залежить від давності перебігу захворювання та варіює від блідо-сірого (димчастого) до бронзово-коричневого кольору. Характерно випадання волосся на голові та тулуб, увігнута (ложкоподібна) деформація нігтів. Відзначаються артропатії п’ястково-фалангових, іноді колінних, кульшових та ліктьових суглобів з подальшим розвитком їх тугорухливості.

Практично у всіх хворих виявляється збільшення печінки, спленомегалія, цироз печінки. Порушення функції підшлункової залози виявляється у розвитку інсулінзалежного цукрового діабету. Внаслідок ураження гіпофіза при гемохроматозі страждає статева функція: у чоловіків розвивається атрофія яєчок, імпотенція, гінекомастія; у жінок – аменорея та безплідність. Гемохроматоз серця характеризується кардіоміопатією та її ускладненнями – аритмією, хронічною серцевою недостатністю, інфарктом міокарда.

У термінальній стадії гемохроматозу розвивається портальна гіпертензія, асцит, кахексія. Загибель пацієнтів, як правило, настає внаслідок кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу, печінкової недостатності, гострої серцевої недостатності, діабетичної коми, асептичного перитоніту, сепсису. Гемохроматоз значно підвищує ризик розвитку раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми).

Залежно від переважаючих симптомів пацієнти з гемохроматозом можуть звертатися за допомогою до різних фахівців: гастроентеролога, кардіолога, ендокринолога, гінеколога, уролога, ревматолога, дерматолога. Тим часом діагностика захворювання єдина при різних клінічних варіантах гемохроматозу. Після оцінки клінічних ознак хворим призначається комплекс лабораторно-інструментальних досліджень, що дозволяють переконатися у правомірності діагнозу.

Лабораторними критеріями гемохроматозу є значне підвищення рівня заліза, феритину та трансферину в сироватці крові, збільшення виведення заліза з сечею, зниження загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові. Діагноз підтверджується за допомогою пункційної біопсії печінки або шкіри, у зразках яких виявляється відкладення гемосидерину. Спадкова природа гемохроматозу встановлюється внаслідок проведення молекулярно-генетичної діагностики.

З метою оцінки тяжкості ураження внутрішніх органів та прогнозу захворювання досліджуються печінкові проби, рівень глюкози крові та сечі, глікозильований гемоглобін та ін. Лабораторна діагностика гемохроматозу доповнюється інструментальними дослідженнями: рентгенографією суглобів, ЕКГ, ЕхоКГ, УЗД органів черевної порожнини.

Основною метою терапії служить видалення надлишку заліза з організму і недопущення розвитку ускладнень. Хворим на гемохроматоз призначається дієта, що передбачає обмеження харчових продуктів з високим вмістом заліза (яблук, м’яса, печінки, гречаної крупи, шпинату тощо), легкозасвоюваних вуглеводів. Забороняється прийом мультивітамінів, аскорбінової кислоти, БАДів, що містять залізо, алкоголь. Для виведення надлишків заліза з організму вдаються до кровопускання під контролем показників гемоглобіну, гематокриту крові, феритину. З цією ж метою можуть використовуватись екстракорпоральні методи гемокорекції – плазмаферез, гемосорбція, цитаферез.

Патогенетична медикаментозна терапія гемохроматозу заснована на внутрішньом’язовому або внутрішньовенному введенні пацієнту дефероксаміну, який зв’язує іони Fe3+. Одночасно проводиться симптоматичне лікування цирозу печінки, серцевої недостатності, цукрового діабету, гіпогонадизму. При вираженій артропатії визначаються показання до проведення артропластики (ендопротезування уражених суглобів). У пацієнтів із цирозом вирішується питання щодо проведення трансплантації печінки.

Незважаючи на прогресуючий перебіг захворювання, своєчасна терапія дозволяє продовжити життя пацієнтів із гемохроматозом на кілька десятиліть. За відсутності лікування середня тривалість життя хворих після діагностики патології не перевищує 4-5 років. Наявність ускладнень гемохроматозу (головним чином, цирозу печінки та застійної серцевої недостатності) є прогностично несприятливою ознакою.

При спадковому гемохроматозі профілактика зводиться до проведення сімейного скринінгу, раннього виявлення та початку лікування захворювання. Уникнути розвитку вторинного гемохроматозу дозволяє раціональне харчування, контроль за призначенням та прийомом препаратів заліза, проведенням переливань крові, відмова від прийому алкоголю, спостереження за хворими із захворюваннями печінки та системи крові.