Гемохроматоз печінки

Гемохроматоз печінки – це генетичне аутосомно-рецесивне захворювання, що характеризується підвищеним всмоктуванням та відкладенням заліза у печінці та інших паренхіматозних органах. У клініці переважає тріада ознак: цироз, гіперпігментація покривів шкіри, ендокринні порушення. Діагностика заснована на вивченні сімейного анамнезу, виявленні порушень обміну заліза, МРТ печінки з подальшою біопсією, виявленні гомозиготного носія гена гемохроматозу. Специфічне лікування включає призначення препаратів, що виводять надлишки заліза з організму, еферентні методики – кровопускання, цитаферез. Захворювання невиліковне.

Гемохроматоз печінки – спадкове захворювання, при якому відбувається порушення метаболізму заліза в організмі, його надмірне відкладення в органах та тканинах. Незважаючи на системний характер порушень, найважче при гемохроматозі уражається печінка – у ній розвиваються циротичні зміни. Відкладення заліза у шкірі проявляється гіперпігментацією, у залозах внутрішньої секреції – ендокринними порушеннями, цукровим діабетом.

Вперше патологія була описана у 1871 р., відтоді дослідження у цій галузі не припиняються. На сьогоднішній день виявлено ген, який відповідає за розвиток гемохроматозу, пов’язаний з HLA-комплексом гістосумісності. Ген цей рецесивний, тому появи клініки гемохроматозу необхідна наявність даної мутації в обох батьків пацієнта. Гемохроматоз печінки – захворювання рідкісне, гетерозиготне носійство зустрічається у 10% населення, а гомозиготність – лише 0,3%. Чоловіки страждають удесятеро частіше за жінок.

Генетична природа гемохроматозу печінки та його тісний зв’язок з HLA-комплексом гістосумісності була доведена у 1976 році. В даний час вченим практично вдалося виділити ген, який відповідає за розвиток цього захворювання. Носіння гена може бути гомозиготним, при якому відзначається розгорнута клінічна картина, та гетерозиготним. У носіїв гетерозиготних генів зазвичай виявляється невелике підвищення рівня заліза у крові, проте зайвого відкладення у тканинах, отже, і клінічних проявів, немає.

У нормі утилізація заліза організмом регулюється потребами тканин у цьому мікроелементі. Залізо всмоктується у початкових відділах тонкої кишки та зв’язується у крові з транспортним білком трансферином. При необхідності залізо надходить у тканини і там використовується або відкладається у зв’язаній формі, у вигляді феритину. Найємніші депо заліза – еритроцити, печінка та м’язи. З часом феритин у тканинах починає руйнуватися з утворенням пігменту гемосидерину. Не менш як третина всіх запасів заліза зберігається у вигляді гемосидерину, його кількість підвищується при порушеннях обміну заліза.

В організмі здорової людини в середньому міститься приблизно 4 г заліза. З їжею щодня надходить близько 10-20 г заліза, але споживається їх трохи більше десятої частини, причому за необхідності перенесення заліза всередину клітин може вироблятися навіть проти градієнта концентрації. При повному заповненні депо заліза даний елемент практично припиняє всмоктуватись у кишечнику, а при його нестачі швидкість всмоктування зростає у десятки разів.

При мутації гена гемохроматозу печінки поломка у ферментній системі призводить до формування хибного сигналу про низький рівень заліза в організмі. Іони цього металу починають всмоктуватись у підвищеній кількості, що в результаті призводить до накопичення не менше ніж 1 г надлишків заліза на рік. Після того, як весь пул залізозв’язувальних білків буде пов’язаний з металом, залізо як сильний елемент активує окислювальні процеси в клітині. Це призводить до утворення великої кількості вільних радикалів, а ті, своєю чергою, викликають некроз клітин, підвищений синтез колагену, ракове переродження тканин.

Для появи перших симптомів зазвичай потрібно щонайменше 20 років, поки загальний вміст заліза в організмі не перевищить 20-40 р. На початковому етапі захворювання, навіть за наявності генетичної схильності, навантаження організму залізом немає. Наступним етапом є навантаження тканин іонами заліза без клінічних проявів. І лише на пізній стадії з’являються типові клінічні ознаки.

Першими проявами гемохроматозу печінки протягом довгих років можуть бути лише слабкість, підвищена стомлюваність, зниження статевої функції у чоловіків (зниження лібідо тощо) та аменорея у жінок. Порушення обміну заліза призводить до кальцинозу суглобів, трофічних змін у шкірі та хрящах, статевих органах. На пізніших стадіях захворювання клінічна картина стає розгорнутою: відкладення гемосидерину в шкірі супроводжується гіперпігментацією відкритих місць, пахвових западин та промежини.

З внутрішніх органів першою уражається печінка: відбувається некроз гепатоцитів, надмірне утворення колагену, що у майбутньому призводить до цирозу. Спочатку печінка збільшується у розмірах, стає щільною, хворобливою при пальпації. Потім орган зменшується, розвивається симптоматика печінково-клітинної недостатності та портальної гіпертензії. Більш ніж у 80% пацієнтів відзначаються ендокринопатії: уражаються гіпофіз та епіфіз, щитовидна, підшлункова та статеві залози. Практично у всіх хворих з ендокринопатіями розвивається цукровий діабет, найчастіше інсулінозалежний.

Найчастіше у процес залучаються суглоби, центральна нервова система. Відкладення гемосидерину у серці відзначається у 90-100% пацієнтів, але клінічна симптоматика виникає лише у третини хворих. Гемохроматоз серця проявляється кардіоміопатією, гіпертрофією міокарда, тяжкою серцевою недостатністю.

Консультація гепатолога необхідна як оцінки клінічних даних, але й докладного аналізу сімейного анамнезу, виявлення спадкового характеру захворювання. Якщо під час огляду та розмови з пацієнтом виникає підозра на гемохроматоз печінки, призначається низка додаткових аналізів та консультація генетика. УЗД гепатобіліарної системи при гемохроматозі печінки дозволяє виявити значне підвищення ехогенності печінкової тканини за рахунок відкладень гемосидерину.

Аналогічні зміни можна виявити і в інших органах під час проведення ультрасонографії підшлункової залози, УЗД щитовидної залози, ЕхоКГ. Якщо попередній діагноз підтверджується за допомогою МРТ печінки, пацієнт направляється на пункційну біопсію печінки з подальшим морфологічним дослідженням біоптатів. Абсолютним доказом правочинності діагнозу є виявлення дефектного гена гемохроматозу печінки при каріотипуванні.

Методів повного лікування патології в сучасній гастроентерології не існує, тому терапія спрямована на усунення симптомів захворювання. Для початку призначається дієта зі зниженим вмістом заліза та підвищеним рівнем білка. Надалі використовуються методики, що дозволяють посилити виведення заліза з організму. Найбільш доступний спосіб зменшити пул заліза – кровопускання. Для правильного розрахунку обсягу кровопускання враховуються рівні гемоглобіну, гематокриту, трансферину. При заборі 500 мл крові губиться 200-250 мг заліза. У середньому проводиться ексфузія 300 мл крові двічі на тиждень.

Більш складним методом, що вимагає спеціального обладнання, є цитаферез – при цьому здійснюється видалення клітинних елементів, а плазма повертається у кров’яне русло. Сеанси кровопускань або цитаферезу проводяться до розвитку помірної анемії. Так як на тлі вихідної анемії використання еферентних методик обмежено, то в якості підготовки та супроводження цитаферезу призначається рекомбінантний еритропоетин. Даний препарат посилює утилізацію заліза, завдяки чому знижується його концентрація у тканинах, підвищується гемоглобін. Курс введення еритропоетину – 10-15 тижнів.

Іншим методом лікування гемохроматозу печінки є використання дефероксаміну – 500 мг цього препарату виводить із організму майже 45 мг заліза. Курс лікування дефероксаміном становить не менше 30-40 днів. Одночасно проводять симптоматичну терапію цирозу печінки, серцевої та печінкової недостатності, цукрового діабету.

Перебіг захворювання тривалий, а прогноз сприятливий лише за своєчасному початку лікування. Якщо патогенетична терапія була ініційована до значного навантаження організму залізом, розвитку цирозу, діабету та поліорганної недостатності – виживання збільшується на кілька десятиліть. У разі розвитку цирозу ризик гепатоцелюлярної карциноми зростає у 200 разів. Смерть зазвичай настає від печінкової недостатності та її ускладнень. Профілактика не розроблена.