Гемолітична хвороба плода

Гемолітична хвороба плода – внутрішньоутробний імунологічний конфлікт, зумовлений несумісністю крові плода та матері за низкою антигенів, що призводить до гемолізу еритроцитів дитини під впливом материнських антитіл, що долають плацентарний бар’єр. Гемолітична хвороба плода може протікати у набряковій, жовтяничній, анемічній формі і навіть призводити до внутрішньоутробної загибелі плода. У діагностиці проводиться дослідження навколоплідних вод (амніоцентез), пуповинної крові, білірубіну та гемоглобіну у новонародженого. Лікування гемолітичної хвороби плода потребує проведення фототерапії, внутрішньовенної інфузії розчинів, обмінного переливання крові.

Патогенетичну основу гемолітичної хвороби становлять процеси, спричинені імунологічною (антиген-антитіло) несумісністю крові плода та матері. У цьому випадку наявні в крові плоди антигени успадковуються від батька, а в крові матері відсутні. Найчастіше (1 випадок на 250 вагітностей) гемолітична хвороба плода розвивається при конфлікті з резус-фактором; також може виникнути при груповій несумісності крові та інших менш вивчених антигенів. Гемолітична хвороба плода у 3,5% випадків призводить до перинатальної смертності.

При гемолітичній хворобі плода під впливом материнських антитіл, що утворюються до антигенів плода та проникають через плаценту, у дитини розвивається гемоліз еритроцитів та пригнічення геміпоезу. Токсична дія продуктів розпаду еритроцитів на організм плода (новонародженого) призводить до розвитку анемії, збільшення білірубіну та бластних (незрілих) еритроцитів.

Імунологічний конфлікт, що призводить до гемолітичної хвороби плода, найчастіше розвивається при ізосерологічній несумісності крові за системою Резус (Rh), коли у матері є Rh-негативна кров, а у плода – Rh-позитивна. У такому разі він зветься резус-конфлікт. Ізоімунізація при цьому може відбуватися двома шляхами: ятрогенним (при сенсибілізації жінки переливаннями Rh(+) крові в минулому) або при плодово-материнському трансплацентарному перенесенні еритроцитів плода в материнський кровотік у процесі вагітності та пологів. У разі Rh-несумісності гемолітична хвороба плода рідко буває пов’язана з першою вагітністю; частіше розвивається від 2-ої чи 3-ї вагітності зі зростанням ризиків з кожною наступною гестацією.

Іншою можливою причиною гемолоїтичної хвороби служить несумісність крові плода та матері за системою АВ0, тобто при групі крові матері 0 (I), а у плода будь-який інший. При цьому антигени А і В від плода проникають через плаценту в материнський кровотік і викликають вироблення імунних α- і β-антитіл з подальшим конфліктом «антиген-антитіло». Гемолітична хвороба плода при АВО-несумісності має легший перебіг, ніж при Rh-несумісності. При АВ0-несумісності гемолітична хвороба плода може розвинутися вже протягом першої вагітності.

У відносно поодиноких випадках гемолітична хвороба плода може бути пов’язана з імунологічними конфліктами по системах Даффі, Келл, MNSs, Кідд, Лютеран та ін або антигенам P, S, N, М.

У вагітних специфічної картини патології немає; іноді наростання внутрішньоутробних реакцій може викликати у жінки симптомокомлекс, подібний до гестозу. Гемолітична хвороба плода може виявлятися такими варіантами: внутрішньоутробною загибеллю плода в період із 20 по 30 тиждень вагітності; набряклій, жовтяничній або анемічній формах. Загальними проявами, характерними для всіх форм гемолітичної хвороби плода, є наявність нормохромної анемії зі збільшенням у крові еритробластів, гепатомегалії та спленомегалії.

При набряку гемолітичної хвороби у плода збільшуються розміри селезінки, печінки, серця, залоз, наростає гіпоальбумінемія. Ці зміни супроводжуються вираженим набряком підшкірно-жирової клітковини, асцитом, перикардитом, плевритом, збільшенням маси дитини на 2 рази проти нормою. При набряку гемолітичної хвороби плода відзначається різко виражена анемія (Er -1-1,5 x 1012/л, Нb 35-50 г/л), еритробластемія, збільшення і набряклість плаценти. Тяжкі порушення обміну можуть викликати внутрішньоутробну загибель плода або смерть дитини незабаром після пологів. Набряклу форму гемолітичної хвороби плода відрізняє вкрай тяжкий перебіг, що в більшості випадків призводить до летального результату.

При жовтяничному варіанті гемолітичної хвороби плода дитина частіше народжується від термінових пологів, доношених, частіше з нормальним кольором шкіри. У цьому випадку гемолітична хвороба плода проявляється через кілька годин після народження – у дитини стрімко наростає жовтяничне забарвлення шкіри; рідше жовтяниця буває вродженою. У новонароджених з жовтяничною формою гемолітичної хвороби збільшено селезінку, печінку, лімфовузли, іноді серце, відзначається інтенсивний приріст непрямого білірубіну в крові.

Гіпербілірубінемія небезпечна можливістю пошкодження гепатоцитів, кардіоміоцитів, нефронів, нейронів із розвитком білірубінової енцефалопатії. При ядерній жовтяниці (білірубінової інтоксикації) дитина млява, погано смокче, часто зригує, у неї розвивається гіпорефлексія, блювання, судоми. Критичний рівень непрямого білірубіну, небезпечний щодо ураження ЦНС, – понад 306-340 мкмоль/л у доношених і 170-204 мкмоль/л у недоношених. Наслідком білірубінової енцефалопатії може бути загибель дитини або подальше відставання у психічному розвитку.

При анемічній формі гемолітичної хвороби шкідливий вплив на плід, як правило, невеликий. На перший план виходять анемія, блідість шкіри, гепатомегалія та спленомегалія. Тяжкість проявів гемолітичної хвороби плода визначається титром антитіл у вагітної та ступенем зрілості новонародженого: важче захворювання протікає у недоношених дітей.

В даний час акушерство та гінекологія надає важливого значення своєчасному виявленню та правильному веденню вагітності, що загрожує розвитку гемолітичної хвороби плода. При постановці вагітної на облік у неї визначають групу крові та Rh-фактор, з’ясовують аналогічні дані батька дитини, цікавляться гемотрансфузійним анамнезом, наявністю в минулому мертвонароджених дітей, мимовільних викиднів або дітей із гемолітичною хворобою плода. При загрозі розвитку гемолітичної хвороби плода у жінки в динаміці контролюють титр специфічно антитіл.

Пренатальна діагностика гемолітичної хвороби плода включає проведення акушерського УЗД, доплерографії матково-плацентарного кровотоку та максимального кровотоку в середній мозковій артерії з оцінкою функціонального стану дитини, що розвивається. Характерними ультразвуковими критеріями гемолітичної хвороби плода є плацентомегалія, багатоводдя, розширення пуповинної вени; сплено- та гепатомегалія, кардіомегалія, наявність перикардіального випоту, гідротораксу.

Враховуючи те, що гемолітична хвороба часто супроводжується гіпоксією, проводиться кардіотографія з оцінкою серцевої діяльності плода. У разі отримання даних за гемолітичну хворобу плода потрібне проведення інвазивних досліджень – кордоцентезу та амніоцентезу під контролем УЗД. При народженні дитини відразу визначається її резус та групова приналежність, досліджується вміст Hb та білірубіну в пуповинній крові.

Лікувальними завданнями при гемолітичній хворобі плоду служать швидке виведення з крові дитини токсичних факторів гемолізу – непрямого білірубіну та антитіл, а також підвищення функцій систем і органів, що страждають. Вибір способу розродження жінок із ізоімунізації визначається станом плода, терміном вагітності, підготовленістю пологових шляхів. У разі відсутності даних за важку форму гемолітичної хвороби плода, на терміні вагітності понад 36 тижнів, шийці матки зрілості можливі природні пологи. При тяжкому стані плода краще кесарів розтин за 2-3 тижні до очікуваного терміну.

У новонароджених із гемолітичною хворобою плода щодня контролюється показники Hb, Ht, білірубіну. При необхідності проводиться корекція анемії еритроцитарною масою, інфузійна дезінтоксикаційна терапія. Важливою складовою лікування гемолітичної хвороби плода є фототерапія, що сприяє руйнуванню непрямого білірубіну в шкірі дитини. Світлолікування проводиться в імпульсному або безперервному режимі за допомогою ламп денного або синього світла.

При більш тяжких проявах гемолітичної хвороби плода показано проведення краплинного внутрішньошлункового введення рідини та замінного переливання крові. При гемолітичній хворобі плода, обумовленої Rh-конфліктом, при замінному переливанні використовується одногрупна Rh(-) кров. У разі несумісності ABO переливається еритроцитна маса 0(I) групи відповідно до Rh-приналежності новонародженого і одногрупна плазма. Розвиток набряку легень та вираженої дихальної недостатності вимагає проведення ШВЛ; наявність асциту диктує необхідність виконання лапароцентезу під УЗД-контролем.

Полягає у попередженні Rh-імунізації жінок – уважному переливанні крові з урахуванням Rh-приналежності. Жінкам з Rh(-) кров’ю категорично не рекомендується переривання вагітності, що настала вперше. Методом специфічної профілактики Rh-конфлікту у жінок з Rh(-) кров’ю служить введення імуноглобуліну антирезус Rho людини після абортів, пологів Rh(+) плодом, позаматкової вагітності, а також після інвазивної пренатальної діагностики – біопсії хоріону, амніоцентезу, кордоцент.