Гемолітико-уремічний синдром

Гемолітико-уремічний синдром – гострий патологічний стан, що характеризується одночасним розвитком мікроангіопатичної гемолітичної анемії, тромбоцитопенії та азотемії. Гемолітико-уремічний синдром може виявлятися кривавою діареєю, абдомінальними болями, блідістю та іктеричністю шкіри та склер, пастозністю обличчя, петехіями на шкірі, анурією, ураженням ЦНС, печінки, підшлункової залози та серця. Діагноз гемолітико-уремічного синдрому заснований на характерних клінічних ознаках, результатах загального та біохімічного аналізу крові та сечі, коагулограми, бакпосіву калу. Лікування гемолітико-уремічного синдрому включає патогенетичну, симптоматичну та замісну терапію.

Гемолітико-уремічний синдром (хвороба Гассера) – тяжкий поліетиологічний розлад, що проявляється поєднанням неімунної гемолітичної анемії, тромбоцитопенії та гострої ниркової недостатності. Гемолітико-уремічний синдром спостерігається переважно у дітей грудного та молодшого віку (з 6 міс. до 4 років), але також зустрічається у дітей старшого віку та рідко у дорослих. Щорічно з розрахунку на 100 тис. дитячого населення реєструються 2-3 випадки гемолітико-уремічного синдрому у дітей до 5 років та 1 випадок у дітей до 18 років. Оскільки гемолітико-уремічний синдром – одна з найчастіших причин гострої ниркової недостатності у дітей, то від своєчасності його діагностики та лікування залежить результат захворювання.

У дітей найчастішими причинами гемолітико-уремічного синдрому є гостра кишкова інфекція (90%) та інфекції верхніх дихальних шляхів (10%).

Основне значення у розвитку Д+ гемолітико-уремічного синдрому має ентерогеморагічна Е. coli, що продукує специфічний шига-подібний веротоксин, здатний вибірково пошкоджувати ендотеліальні клітини судин нирок та головного мозку. Найбільша спорідненість веротоксину з ендотелієм капілярів нирок спостерігається у дітей перших трьох років життя. Веротоксин викликає ендотеліальний апоптоз і лейкоцитозалежне запалення, а також запускає ланцюг патологічних реакцій, що призводять до гемолізу еритроцитів, агрегації та деструкції тромбоцитів, локальної активації процесу коагуляції та внутрішньосудинного відкладення фібрину, розвитку ДВС.

Такими ж властивостями має шигатоксин S. dysenteriae I типу. Мікроциркуляторні порушення, що розвиваються (мікроангіопатична гемолітична анемія, тромбоцитопенія і мікротромбози) призводять до ішемічних змін в органах мішені. При гемолітико-уремічному синдромі на фоні ГКІ найчастіше уражаються капіляри клубочків нирок, що може призводити до зниження швидкості гломерулярної фільтрації, ішемії або некрозу клубочків, вторинної дисфункції або некрозу ниркових канальців, при масивному ураженні – до ГНН.

Зараження ентерогеморагічної Е. coli може статися при контакті з тваринами (кішками, великою рогатою худобою) або інфікованою людиною; вживанні недостатньо термічно оброблених м’ясних виробів, непастеризованих молочних продуктів, фруктових соків, забрудненої води. Для гемолітико-уремічного синдрому характерна сезонність: на тлі ГКІ – переважно тепла пора року (червень-вересень), на тлі вірусних інфекцій – зимово-весняний період.

Д-гемолітико-уремічний синдром може бути постінфекційним, лікарським, поствакцинальним, спадковим, пов’язаним із системними захворюваннями сполучної тканини, ідіопатичним. У 40% випадків розвиток Д-гемолітико-уремічного синдрому обумовлено респіраторною інфекцією, збудником якої є S. pneumoniae, що руйнує мембрани еритроцитів, тромбоцитів та ендотеліоцитів за допомогою ферменту нейрамінідази. Віруси вітряної віспи, ВІЛ, грипу, Епштейна-Барра, Коксакі також можуть бути причиною гемолітико-уремічного синдрому.

Встановлено зв’язок між розвитком гемолітико-уремічного синдрому у дорослих та вживанням деяких медикаментів (циклоспорину А, мітоміцину С, естроген – містять контрацептивів, протипухлинних препаратів), трансплантацією кісткового мозку, злоякісними новоутвореннями, системним червоним вовчаком та антифосом. Виявлено сімейні випадки гемолітико-уремічного синдрому з аутосомним типом спадкування зумовлені дефектом системи комплементу, порушенням обміну простацикліну, недостатністю антитромботичних факторів та ін.

В основі гемолітико-уремічного синдрому може лежати активація тромбоцитів імунними комплексами (наприклад, комплексом антиген – антитіло після щеплень живими вакцинами проти поліомієліту, проти вітряної віспи, проти кору, АКДП).

Залежно від етіології та клінічних особливостей поділяють гемолітико-уремічний синдром діарея асоційований – Д+ (типовий) та не асоційований з діареєю – Д- (спорадичний або атиповий). Д+ гемолітико-уремічний синдром частіше зустрічається у дітей раннього та молодшого віку, є ендемічним (поширений у Поволжі, Московському регіоні); недіарейний – більш властивий дітям старшого віку та дорослим.

За тяжкістю перебігу виділяють легку та тяжку форми гемолітико-уремічного синдрому.

• Легка форма гемолітико-уремічного синдрому поділяється на тип А (анемія, тромбоцитопенія та азотемія) та тип Б (тріада симптомів у поєднанні з судомним синдромом або артеріальною гіпертензією);
• Тяжка форма – на тип А (тріада симптомів у поєднанні з анурією тривалістю більше доби) та тип Б (тріада симптомів у поєднанні з анурією, артеріальною гіпертензією та судомним синдромом).

У клінічній картині гемолітико-уремічного синдрому розрізняють продромальний період, розпал захворювання та відновлювальний період. Тривалість продромального періоду становить від 2 до 7 діб. Для нього характерна поява ознак ураження шлунково-кишкового тракту або дихальних шляхів.

Гемолітико-уремічний синдром на тлі ГКІ, спричиненої ентеропатогенною Е. coli, має яскраво виражену симптоматику. Розвиваються симптоми гастроентериту або коліту (часто кривава діарея), нудота, блювання, абдомінальний біль, лихоманка. Поступово загальний стан дитини погіршується, підвищена збудливість змінюється млявістю.

У період розпалу гемолітико-уремічного синдрому превалюють прояви гемолітичної анемії, тромбоцитопенії та ГНН: блідість та іктеричність шкірного покриву, склер та слизових оболонок; пастозність повік, гомілок; шкірний геморагічний синдром у вигляді петехій або екхімозів, іноді – носові кровотечі, у тяжких випадках – зниження діурезу (олігурія чи анурія). Тяжкість та тривалість дизурії залежить від ступеня та глибини пошкодження нирок.

Гемолітико-уремічний синдром може виявлятися поліорганною патологією: ураженням ЦНС, печінки, підшлункової залози, серця, артеріальною гіпертензією. У 50% випадків гемолітико-уремічного синдрому спостерігаються неврологічні порушення: посмикування м’язів, гіперрефлексія, децеребраційна ригідність, геміпарези, судоми, ступор, кома (особливо виражені у дітей перших років життя). Виявляються гепатоспленомегалія, кардіоміопатія, тахікардія, аритмія.

У найважчих випадках можлива легенева кровотеча, розвиток набряку легень, синдрому «ригідної легені», серцево-легеневої недостатності, набряку головного мозку. Поразка шлунково-кишкового тракту може виявлятися езофагітом, ентероколітом, гепатитом, панкреатитом, а також некрозом, перфорацією, інвагінацією кишечника.

Тривалість гемолітико-уремічного синдрому зазвичай становить 1-2 тижні, потім настає стабілізація і у 70% випадків – поступове відновлення порушених функцій: покращення виділення сечі, підвищення рівня тромбоцитів, нормалізація рівня гемоглобіну. При тяжкому перебігу настає або летальний наслідок внаслідок екстраренальних уражень, або формування ХНН.

Діагноз гемолітико-уремічного синдрому заснований на виявленні характерних клінічних ознак, що ускладнюють перебіг ОКИ або ГРВІ: гемолітичну анемію, тромбоцитопенію, ДВС-синдром, азотемію.

При гемолітико-уремічному синдромі в крові виявляються анемія, анізоцитоз та поліхроматофілія еритроцитів (наявність фрагментованих форм), присутність вільного гемоглобіну, зниження кількості тромбоцитів, лейкоцитоз, помірна непряма гіпербілірубінемія, гіпоатріємія, креатинія, зростання рівня сечовини Н ), гіпоальбумінемія.

Сеча набуває коричнево-іржавого кольору, в ній можуть з’явитися фібринові грудки, відзначається гематурія, протеїнурія, гемоглобінурія. У дітей з ОКИ виконують бактеріологічне дослідження калу на виявлення ентеропатогенних штамів Е. coli. При тяжких неврологічних порушеннях можливе проведення КТ головного мозку та люмбальної пункції для виключення кровотечі та менінгіту.

Диференціальна діагностика гемолітико-уремічного синдрому проводиться з невідкладними хірургічними станами (апендицитом, кишковою непрохідністю, оклюзією мезентеріальних судин, перфорацією кишечника, дивертикулом клубової кишки), ішемічним колітом, септицемом з ДС гідратації при кишкових токсикозах, тромботичною тромбоцитопенією.

Лікування гемолітико-уремічного синдрому визначається періодом розвитку захворювання та тяжкістю ураження ниркової тканини. Чим раніше дитина з гемолітико-уремічним синдромом надходить у стаціонар, тим вище ймовірність його успішного та повного лікування. Патогенетична терапія включає нормалізацію агрегатного стану крові з використанням антиагрегантів, гепаринотерапії; покращення мікроциркуляції (трентал, еуфілін); корекцію антиоксидантного статусу (вітаміни А та Е).

При бактеріальній етіології гемолітико-уремічного синдрому призначаються антибіотики широкого спектра дії; при інфекції, спричиненій ентеропатогенною Е. coli, прийом антибіотиків та препаратів, що уповільнюють моторику кишечника, не рекомендується. При олігоанурії показано корекцію водно-електролітних розладів, пригнічення реакцій метаболічного розпаду та інфекційного процесу. Для корекції тяжкої анемії використовується інфузія еритроцитарної маси.

У половині випадків типового гемолітико-уремічного синдрому необхідне раннє проведення замісної терапії: обмінного плазмаферезу, перитонеального діалізу або гемодіалізу. Гемодіаліз проводиться щоденно протягом усього олігоуремічного періоду. У разі розвитку термінальної стадії ХНН показано трансплантацію нирки.

Гемолітико-уремічний синдром має серйозний прогноз, летальність у маленьких дітей під час гострої фази захворювання становить 3-5%, у 12% розвивається термінальна ХНН, у 25% відбувається зниження клубочкової фільтрації. Поганий прогноз мають атипові спадкові, аутоімунні та пов’язані з вагітністю форми гемолітико-уремічного синдрому.

Класична форма гемолітико-уремічного синдрому у дітей раннього віку з переважним ураженням ниркових клубочків протікає більш сприятливо. У разі Д+ гемолітико-уремічного синдрому спостерігається кращий результат порівняно з недіарейним синдромом, що супроводжується частими рецидивами та високою летальністю.