Гемоперикард

Гемоперикард – крововилив у порожнину перикарда, обумовлений ушкодженням серця або кровоносних судин травматичного, неопластичного чи ідіопатичного генезу. Гемоперикард проявляється симптомами тампонади серця, що розвивається: болем за грудиною, слабкістю і пітливістю, страхом смерті, ціанозом, набуханням шийних вен, артеріальною гіпотонією, зниженням серцевої діяльності. Діагноз гемоперикарда заснований на аналізі даних рентгенографії грудної клітки, ЕКГ та Ехо-КГ, перикардіоцентезу. Лікування гемоперикарда у разі поранення серця полягає у терміновому оперативному втручанні та зупинці кровотечі; при розвитку тампонади серця – у проведенні перикардіоцентезу чи хірургічного дренування.

Гемоперикард – небезпечний стан, обумовлений наявністю крові в навколосерцевій сумці, що призводить до здавлення (тампонади) серця, різкого порушення гемодинаміки та серцевої діяльності. Гострий масивний гемоперикард може призводити до розвитку гострої серцевої недостатності та загибелі хворого. Гемоперикард розглядається в кардіології як окремий випадок перикардиту, а саме – гідроперикарду.

Порожнина перикарда є щілинним простір між парієтальним і вісцеральним листком зовнішньої тканинної оболонки серця. Порожнина включає ряд ізольованих пазух (синусів): передньонижню (між грудинно-реберною та діафрагмальною частиною перикарда), поперечну (що з’єднує задню частину перикарду з передньою) та косу (внизу задньої частини перикарду між нижньою порожниною та легеневими венами). При гемоперикарді кров накопичується у передньонижній пазусі.

Залежно від причин кровотечі у перикардіальну порожнину розрізняють гемоперикард травматичного та нетравматичного генезу. Найчастіше до гемоперикарда призводять проникаючі чи тупі травми грудної клітини (при ударі, падінні), поранення перикарда (ізольовані і поєднуються з пораненням серця), закриті ушкодження серця та великих судин.

Проникнення крові в порожнину перикарда з розвитком гемоперикарду може спостерігатися після хірургічного втручання на серці та судинах (зокрема, при неспроможності швів, накладених на серцевий м’яз). При використанні під час операції на серці трансстернального доступу без розкриття плеври є небезпека гемоперикарду, що наростає, внаслідок відсутності відтоку крові в плевральну порожнину. Перфорація серця та розвиток гемоперикарду може ускладнювати проведення діагностичних та лікувальних маніпуляцій: зондування порожнин серця, ангіографії, біопсії міокарда та перикарда, імплантації водія ритму, катетерної аблації додаткових шляхів проведення, внутрішньосерцевих ін’єкцій, внутрішньої ін’єкції.

До виникнення нетравматичного гемоперикарда призводять розриви коронарних чи перикардіальних судин, розриви гострої чи хронічної постінфарктної аневризми серця, прорив аневризми аорти у порожнину перикарда. Гемоперикард при розривах серця внаслідок ехінококозу міокарда, гуммозного міокардиту, абсцесу міокарда призводить до смертельної тампонади серця.

Також гемоперикард може спостерігатися при первинних пухлинах перикарду та міокарда (гемангіомах, ангіосаркомах), гемофілії, геморагічному діатезі.

Виразність клінічної симптоматики при гемоперикард визначається обсягом крововиливу в перикардіальну щілину. При невеликій кількості крові, що вилилася в перикард крові, серцева функція не порушується, і захворювання має безсимптомний перебіг.

При накопиченні 150-200 мл крові підвищується внутрішньоперикардіальний тиск, що сприяє розвитку тампонади серця. Компресія серця при гемоперикарді призводить до зниження наповнення лівого шлуночка та серцевого викиду, порушення притоку крові у праве передсердя. Ішемію міокарда посилює стискання гемоперикардом коронарних артерій. Артеріальна гіпотонія та порушення кровотоку призводять до анемії та гіпоксії внутрішніх органів, насамперед мозку.

При гемоперикарді з тампонадою серця, що розвивається, у хворого відзначаються біль в ділянці серця, слабкість, наростаюче почуття занепокоєння і страху, пітливість, ціаноз шкірних покривів і слизових, непритомний стан. Спостерігається тахікардія із слабким пульсом (пульсовий тиск менше 10 мм.рт.ст.), тони серця – глухі, не прослуховуються, серцевий поштовх не визначається, загальний стан пацієнта характеризується як тяжкий. Видно набухання вен шиї, верхніх кінцівок та обличчя.

Накопичення в порожнині перикарда 400-500 мл крові вважається вкрай небезпечним для життя хворого, оскільки призводить до зупинки серцевої діяльності. У разі стрімкого накопичення крові в перикардіальній порожнині смерть від тампонади настає протягом декількох секунд або хвилин з розвитку гемоперикарда.

Діагноз гемоперикарда встановлюється кардіохірургом на підставі характерних клінічних проявів, вивчення можливих причин захворювання, даних рентгенографії грудної клітки, електрокардіографії (ЕКГ), ехокардіографії (ЕхоКГ), перикардіоцентезу.

Враховують раптовість розвитку симптомів, ймовірність отримання травми грудної клітки, факт проведення хірургічних чи діагностичних втручань на серці та судинах, наявність підозри на пухлину середостіння, аневризму серця чи аорти, інфекційний міокардит тощо. Обстеження хворого на гемоперикард дозволяє аускультативно виявити глухість серцевих тонів або їх відсутність, розширення перкуторних меж абсолютної та відносної серцевої тупості, пальпаторно визначити зникнення верхівкового поштовху.

Для електрокардіограм при гемоперикард характерно зниження вольтажу шлуночкових комплексів, наявність змін, що відображають основну патологію серця (інфаркт міокарда). При ехокардіографії розрив ехосигналів між стінками серця та перикардом дозволяє виявити наявність навіть невеликого за розмірами гемоперикарду.

Підтвердженням діагнозу гемоперикарда при рентгенографії органів грудної клітки є збільшення тіні серця у всіх напрямках, згладженість серцевих дуг, зменшення амплітуди або відсутність пульсації контурів. При задовільному стані хворого на гемоперикард виконують динамічне рентгенологічне дослідження, що дозволяє встановити швидкість накопичення крові в перикарді по наростанню тіні серця.

Для уточнення етіології гемоперикарду можливе проведення додаткового обстеження: перикардіоскопії, перикардіальної біопсії, за потреби – діагностичної пункції перикарда (перикардіоцентезу), цитологічного, бактеріологічного аналізу перикардіальної рідини. Прогресування тампонади серця при гемоперикарді ускладнює додаткове обстеження хворого та постановку точного діагнозу.

Необхідно проводити диференціальну діагностику гемоперикарда з незапальним гідроперикардом, хилоперикардом, пневмоперикардом, гострим ексудативним перикардитом (серозно-фіброзним, геморагічним) та міокардитом.

У разі підозри на гемоперикард необхідна негайна госпіталізація хворого на відділення кардіохірургії. Лікування гемоперикарда спрямоване на зменшення тиску на серце, нормалізацію скорочувальної здатності серцевого м’яза та ліквідацію причин розвитку захворювання.

При невеликих розмірах гемоперикарду, які не призводять до порушення серцевої діяльності, проводять консервативну терапію: пацієнту показаний спокій, холод на ділянку серця, призначення гемостатиків, знеболювальних та серцевих препаратів.

При пораненні серця та судин показано термінове оперативне втручання з метою усунення причин кровотечі у перикардіальну щілину; при наростанні гемоперикарда і явних ознаках розвитку тампонади серця – хірургічне дренування порожнини перикарда або пункція перикарда (перикардіоцентез) з аспірацією крові, що накопичилася. Перикардіоцентез при гемоперикарді виконують під обов’язковим контролем ЕКГ, ЕхоКГ та моніторингом показників гемодинаміки.

Одночасно проводяться реанімаційні заходи щодо повного відшкодування гострої крововтрати та відновлення гомеостазу. Залежно від етіології гемоперикарду надалі проводиться лікування основного захворювання.