Гемоперитонеум

Гемоперитонеум – Це внутрішньочеревна кровотеча, що призводить до вилити вільної крові в черевну порожнину. Клінічно проявляється ознаками геморагічного шоку: непритомним станом (або руховим збудженням), блідістю шкіри та слизових, запамороченням, холодним потом, потемнінням в очах, тахікардією, артеріальною гіпотензією, а також локальними симптомами – різким болем у животі. Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, клінічної картини, дослідження гемоглобіну та гематокриту, УЗД та КТ черевної порожнини, перитонеального лаважу, діагностичної лапароскопії. Показано екстрену лапаротомію, ревізію черевної порожнини та зупинку кровотечі.

Гемоперитонеум (лапарогеморагія, кровотеча в черевну порожнину, інтраабдомінальна кровотеча) є станом, що часто зустрічається в абдомінальній хірургії, гастроентерології, гінекології, травматології, медицині катастроф. При гемоперитонеумі відбувається вилив і скупчення вільної рідини (крові) між вісцеральним та парієтальним листками очеревини. Підозра на цю патологію потребує невідкладної госпіталізації та надання хірургічної допомоги. Загибель пацієнтів з інтраабдомінальною внутрішньою кровотечею найчастіше настає від травматичного шоку та гострої крововтрати.

Гемоперитонеум може ускладнювати широке коло станів: закриті пошкодження живота, торакоабдомінальні травми, патологічні процеси в черевній порожнині та заочеревинному просторі, оперативні втручання, гінекологічні захворювання тощо.

Травматичний гемоперитонеум виникає при тупих тупих травмах живота (ударах, падіннях, ДТП, здавленні), проникаючих (вогнепальних, ножових) пораненнях живота, інтраопераційній травмі. При цьому найчастіше ушкоджуються паренхіматозні органи – печінка, селезінка, підшлункова залоза, а також судини, що проходять у зв’язках, складках очеревини, брижі кишок, сальнику. Ушкодження внутрішніх органів кістковими уламками може спостерігатися при переломі нижніх ребер.

Нетравматичний гемоперитонеум зустрічається при позаматковій вагітності, апоплексії яєчника, розриві аневризми аорти, гемангіомі печінки, захворюваннях, що призводять до зниження згортання крові (механічної жовтяниці, малярії, хворобах крові, геморагічних діатезах), тривалої терапії.

У хірургічній практиці патологія може розвиватися в результаті пошкодження органів при проведенні інвазивної діагностики (ангіографії, пункційної біопсії), прорізування або зісковзування операційних лігатур після операцій резекції шлунка, апендектомії, грижосічення, геміколектомії, холец томії, резекції печінки та ін.

Клінічні прояви визначаються характером ушкодження, інтенсивністю внутрішньочеревної кровотечі та величиною крововтрати. Гемоперитонеум, що раптово виникає, супроводжується ознаками геморагічного шоку і локальними симптомами. Гостра крововтрата проявляється запамороченням, потемнінням в очах, блідістю шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, холодним потом, спрагою, адинамією, непритомним станом, іноді – руховим збудженням. Об’єктивно визначається тахікардія (120-140 уд. за хв.) з пульсом слабкого наповнення, артеріальна гіпотонія.

Гострий різкий біль у черевній порожнині може носити локальний або дифузний, розлитий характер; при подразненні кров’ю діафрагмальної очеревини іррадіює у надпліччя та лопатку. Наростаючий чи потужний гемоперитонеум може супроводжуватися збільшенням обсягу живота; іноді (зазвичай в дітей віком) – синюшністю пупка, крізь який просвічує кров. Спостерігається, так званий, симптом «ваньки-встаньки», коли пацієнт прагне зайняти сидяче положення, що зменшує біль у животі.

Під час огляду пацієнта абдомінальний хірург звертає увагу до ознаки травми – садна, гематоми у сфері передньої черевної стінки. У ході поверхневої пальпації визначається м’який, помірно болісний живіт, що обмежено бере участь в акті дихання, позитивний перитонеальний симптом Щоткіна-Блюмберга, розтяг передньої черевної стінки та ригідність її м’язів. Глибока пальпація дозволяє виявити різку болючість у сфері травми чи пошкодженого органу. При перкусії живота відзначається притуплення перкуторного звуку, болючість, аускультації – ослаблення або відсутність кишкових шумів.

Пальцеве ректальне дослідження дозволяє визначити нависання передньої стінки прямої кишки. Дані гінекологічного дослідження характеризуються виявленням сплощення склепінь піхви, їхньої хворобливості, нависання заднього склепіння. При позаматковій вагітності важливе діагностичне значення набуває проведення пункції заднього склепіння піхви (кульдоцентезу). У лабораторних аналізах крові виявляються ознаки кровотечі – зниження рівня гематокриту, збільшення кількості еритроцитів і гемоглобіну.

За допомогою УЗД органів малого тазу, УЗД черевної порожнини та ретроперитонеального простору діагностується наявність анехогенної рідини або організованих гематом у черевній порожнині. Оглядова рентгенографія черевної порожнини дозволяє виявити наявність вільної рідини, провести диференціальну діагностику гемоперитонеуму з гематомою передньої черевної стінки, заочеревинної гематомою і прободною виразкою шлунка. Остаточна діагностика проводиться за допомогою пункції черевної порожнини та введення «кулястого» катетера або лапароскопії.

При підозрі на цю патологію показано екстрену госпіталізація пацієнта у відділення абдомінальної хірургії. На етапі долікарської допомоги категорично забороняється введення знеболювальних, у т. ч. наркотичних препаратів. При масивній кровотечі для боротьби з гіповолемічним шоком здійснюється інтенсивна терапія, що включає введення аналептиків, переливання розчинів та кровозамінників, проведення реанімаційних заходів. При нещодавній внутрішньочеревній кровотечі може бути проведена реінфузія крові, що вилилася в черевну порожнину крові.

В умовах хірургічного стаціонару пацієнтам з гемоперитонеумом показано проведення лапаротомії для виявлення джерела кровотечі та її зупинки. При травматичних ушкодженнях внутрішніх органів може проводитися резекція печінки, спленектомія, лігування судин та ін. втручання. При позаматковій вагітності або апоплексії яєчника виконується тубектомія, видалення придатків. У післяопераційному періоді проводиться гемостатична, антибактеріальна терапія; здійснюється моніторинг показників крові, артеріального тиску, пульсу; виконується динамічний УЗД, КТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Прогноз при гемоперитонеумі завжди серйозний. Показники смертності різняться залежно від віку пацієнтів, причини кровотечі, наявності супутніх соматичних патологій, обсягу крововтрати, своєчасності доставки до медичного закладу. Найбільша кількість летальних випадків спостерігається при розривах аневризми аорти у пацієнтів похилого віку (майже 30%). Профілактика включає попередження травматизму, дотримання техніки проведення операцій та маніпуляцій, своєчасне виявлення та лікування захворювань, які можуть стати причиною гемоперитонеуму.