Геморагічний інсульт

Геморагічний інсульт – Спонтанний (нетравматичний) крововилив в порожнину черепа. Термін «геморагічний інсульт» використовують, як правило, для позначення внутрішньомозкового крововиливу, що відбувся внаслідок будь-якого судинного захворювання головного мозку: атеросклерозу, гіпертонічної хвороби та амілоїдної ангіопатії. Найчастіше геморагічний інсульт виникає і натомість підвищеного артеріального тиску. Клінічна картина характеризується гострим початком та швидким розвитком симптомів, які безпосередньо залежать від локалізації судинної катастрофи. Геморагічний інсульт вимагає невідкладної гемостатичної, антигіпертензійної та протинабрякової терапії. За показаннями проводиться хірургічне лікування.

Причинами розвитку геморагічного інсульту можуть бути різні патологічні стани та захворювання: аневризм, артеріальна гіпертензія різного генезу, артеріовенозна мальформація головного мозку, васкуліт, системні захворювання сполучної тканини. Крім того, крововилив може відбуватися при лікуванні фібринолітичними засобами та антикоагулянтами, а також внаслідок зловживання таких препаратів як кокаїн, амфетамін.

Найчастіше геморрагічний інсульт трапляється при амілоїдній ангіопатії та гіпертонічній хворобі, коли відбуваються патологічні зміни артерій та артеріол паренхіми мозку. Тому результатом геморагічного інсульту при цих захворюваннях найчастіше стають внутрішньомозкові крововиливи.

Внутрішньочерепні крововиливи класифікують залежно від локалізації крові, що вилилася. Розрізняють такі види крововиливів:

• внутрішньомозкові (паренхіматозні)
• субарахноїдальні
• вентрикулярні
• змішані (субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярні, паренхіматозно-вентрикулярні та ін.)

Для геморагічного інсульту характерний гострий початок, найчастіше на тлі високого артеріального тиску. Крововилив супроводжується гострим головним болем, запамороченням, нудотою, блюванням, швидким розвитком осередкових симптомів, після чого слідує прогресуюче зниження рівня неспання – від помірного оглушення до розвитку коматозного стану. Початок субкортикальних крововиливів може супроводжуватися епілептиформним нападом.

Характер осередкових неврологічних симптомів залежить від локалізації гематоми. Серед найчастіших симптомів слід відзначити геміпарези, лобовий синдром (у вигляді порушення пам’яті, поведінки, критики), порушення чутливості та мови.

Велику роль у стані пацієнта відразу після крововиливу, а також у наступні дні відіграє вираженість загальномозкових та дислокаційних симптомів, обумовлених обсягом внутрішньомозкової гематоми та її локалізацією. У разі великого крововиливу та крововиливу глибинної локалізації у клінічній картині дуже швидко проявляється вторинна стовбурова симптоматика (як наслідок дислокації мозку). При крововиливі в стовбур мозку та великих гематомах мозочка спостерігається швидке порушення вітальних функцій та свідомості. Найважче протікають крововиливи з проривом у шлуночкову систему, коли виявляються менінгеальні симптоми, гіпертермії, горметонічні судоми, швидке пригнічення свідомості, розвиток стовбурових симптомів.

Перші 2,5-3 тижні після крововиливу — найважчий період захворювання, оскільки на даному етапі тяжкість стану пацієнта обумовлена ​​прогресуючим набряком мозку, що проявляється у розвитку та наростанні дислокаційних та загальномозкових симптомів. Більше того, дислокація мозку і його набряк — основна причина смерті в гострому періоді захворювання, коли до вищевказаних симптомів приєднуються або декомпенсуються соматичні ускладнення, що були раніше (порушення функції нирок і печінки, пневмонія, діабет та ін.). На початку четвертого тижня захворювання у пацієнтів, що вижили, починається регрес загальномозкових симптомів і на перший план клінічної картини виходять наслідки осередкового ураження мозку, які надалі визначать ступінь інвалідизації пацієнта.

Основні методи діагностики геморагічного інсульту:

Вони дозволяють визначити обсяг та локалізацію внутрішньомозкової гематоми, ступінь дислокації мозку та супутнього набряку, наявність та область поширення крововиливу. Бажано проведення повторних КТ-досліджень, щоб простежити еволюцію гематоми та стан мозкової тканини у динаміці.

Насамперед, геморагічний інсульт необхідно диференціювати від ішемічного інсульту, який трапляється найчастіше (до 85% від загальної кількості інсультів). Зробити це за одними лише клінічними даними неможливо, тому рекомендується госпіталізувати пацієнта до стаціонару з попереднім діагнозом «інсульт». При цьому у розпорядженні стаціонару має бути МРТ- та КТ-обладнання, щоб якомога раніше провести обстеження. Серед характерних ознак ішемічного інсульту слід звернути увагу на відсутність менінгеальних симптомів, повільне зростання загальномозкових симптомів. При ішемічному інсульті ліквор, що досліджується за допомогою люмбальної пункції, має нормальний склад, при геморагічному – у ньому можливий вміст крові.

Необхідна диференціація внутрішньомозкових гематом гіпертонічного генезу від гематом іншої етіології, крововиливів у вогнище ішемії та пухлини. При цьому велике значення мають вік пацієнта, локалізація гематоми у речовині мозку, анамнез захворювання. Локалізація гематоми в медіобазальних відділах лобової частки є типовою для аневризм мозкової/передньої сполучної артерії. При аневризмах внутрішньої сонної або середньої мозкової артерії гематома локалізована, як правило, у базальних відділах лобової та скроневої часток, що належать до сильвієвої щілини. За допомогою МРТ можна побачити саму аневризму, а також патологічні судини артеріовенозної мальформації. У разі підозри на розрив аневризми чи артеріовенозної мальформації необхідно проведення ангіографічного обстеження.

Лікування геморагічного інсульту може бути консервативним чи хірургічним. Вибір на користь того чи іншого способу лікування повинен базуватися на результатах клініко-інструментальної оцінки пацієнта та консультації нейрохірурга.

Медикаментозна терапія проводиться неврологом. Основи консервативного лікування геморагічного інсульту відповідає загальним принципам лікування пацієнтів із будь-яким видом інсульту. При підозрі на геморагічний інсульт необхідно якомога раніше розпочати проведення лікувальних заходів (на догоспітальному етапі). У цей час основним завданням лікаря є оцінка адекватності зовнішнього дихання та серцево-судинної діяльності. Для корекції дихальної недостатності проводять інтубацію із підключенням ШВЛ. Порушення серцево-судинної системи полягають, як правило, у вираженій артеріальній гіпертензії, тому артеріальний тиск необхідно нормалізувати якнайшвидше. Один із найважливіших заходів, які слід проводити після прибуття пацієнта до стаціонару – проведення терапії, спрямованої на зменшення набряку мозку. Для цього застосовують гемостатичні препарати та препарати, що зменшують проникність судинної стінки.

Коригуючи артеріальний тиск при геморагічному інсульті необхідно уникати різкого його зниження, оскільки такі значні зміни можуть спричинити зниження перфузійного тиску, особливо при внутрішньочерепній гематомі. Рекомендований рівень АТ – 130 мм рт.ст. Для зниження внутрішньочерепного тиску застосовують салуретики у поєднанні з осмодіуретиками. При цьому необхідно контролювати рівень електролітів у крові не менше двох разів на добу. Крім вищезгаданих груп препаратів, у цих цілях застосовують внутрішньовенне введення колоїдних розчинів, барбітурати. Проведення медикаментозної терапії геморагічного інсульту має супроводжувати моніторинг основних показників, що характеризують стан цереброваскулярної системи та інших життєво важливих функцій.

Хірургічне лікування. Рішення про хірургічне втручання має ґрунтуватися на кількох факторах — локалізація гематоми, об’єм крові, що вилилася, загальний стан пацієнта. Численні дослідження не змогли дати однозначної відповіді про доцільність хірургічного лікування геморагічного інсульту. Згідно з деякими дослідженнями у певних групах хворих та за певних досліджень позитивний ефект операції можливий. При цьому основною метою оперативного втручання є можливість врятувати життя пацієнта, тому в більшості випадків операції проводять у найближчі терміни після крововиливу. Відстрочити операцію можна лише в тому випадку, якщо її мета – видалення гематоми для більш ефективного видалення осередкових неврологічних порушень.

При виборі методу операції слід ґрунтуватися на локалізації та розмірах гематоми. Так, прямим транскраніальним способом видаляють лобарні та латеральні гематоми, а стереотаксичним, як більш щадним у разі змішаного або медіального інсульту. Однак після стереотаксичного видалення гематоми рецидиви кровотечі виникають частіше, тому що під час такої операції ретельний гемостаз неможливий. У деяких випадках геморагічного інсульту, крім видалення гематоми, виникає необхідність у дренуванні шлуночків (зовнішні вентрикулярні дренажі), наприклад, у разі масивного вентрикулярного крововиливу або оклюзійної водянки (при гематомі мозочка).

Загалом прогноз при геморагічному інсульті несприятливий. Загальний відсоток летальних наслідків досягає сімдесяти, у 50% смерть настає після видалення внутрішньомозкових гематом. Основна причина летальних наслідків – прогресуючий набряк та дислокація мозку, другою за частотою причиною є рецидив крововиливу. Близько двох третин пацієнтів, які перенесли геморагічний інсульт, залишаються інвалідами. Основні фактори, що визначають перебіг та результат захворювання – обсяг гематоми, її локалізація у стовбурі мозку, прорив крові у шлуночки, порушення серцево-судинної системи, що передують геморагічному інсульту, а також літній вік пацієнта.

Основними профілактичними заходами, здатними запобігти розвитку геморагічного інсульту, є своєчасне та адекватне медикаментозне лікування гіпертонічної хвороби, а також ліквідація факторів ризику її розвитку (гіперхолестеринемія, цукровий діабет, алкоголізм, куріння).