Геморагічний плеврит (Серозно-геморагічний плеврит)

Геморагічний плеврит – Це патологічний стан, що характеризується наявністю плеврального випоту з великою кількістю еритроцитів. Виявляється сухим рефлекторним кашлем, задишкою, відчуттям тяжкості у грудях. До основних діагностичних методів відносяться рентгенографія, КТ органів грудної клітки, пункція плевральної порожнини з подальшим дослідженням ексудату, торакоскопія та біопсія плеври. З лікувальною метою виконується евакуація випоту, здійснюється терапія основної патології. При потребі консервативне лікування доповнюється хірургічним.

Геморагічний (серозно-геморагічний) плеврит розвивається як результат запального, травматичного чи пухлинного ураження плеври. Від гемоторакс – скупчення крові між листками плеври – відрізняється меншою кількістю еритроцитів в одиниці об’єму. Найчастіше домішка еритроцитів в ексудаті зустрічається при онкологічній патології органів дихання, травмі грудної клітки. Геморагічний випіт визначається приблизно у 20% пацієнтів, які страждають на рак легень, у 30% хворих на мезотеліому, у 40-50% випадків після травми грудей. Плеврит ускладнює 30-50% всіх випадків тромбоемболії легеневої артерії. У більшості пацієнтів ексудат кров’яний. У дитячому віці геморагічний плеврит спостерігається рідко.

Ексудативний плеврит є переважно вторинною патологією, що ускладнює протягом близько 50 захворювань різних органів та систем. Геморагічний характер плеврального випоту спостерігається у пацієнтів із хворобами інфекційної та неінфекційної етіології. До основних причин виникнення даного стану належать:

• Злоякісні новоутворення. Геморагічний плеврит часто зустрічається при первинних пухлинних та метастатичних ураженнях органів дихання. Є одним із основних проявів мезотеліоми, нерідко спостерігається при карциномі легені та пухлинах жіночої репродуктивної системи. Плеврит кров’янистого характеру іноді присутній при лімфопроліферативних захворюваннях, пухлинах ШКТ.
• Травма грудної клітки. Запальний процес з ексудацією розвивається в результаті травмування плевральних листків, подразнення їх повітрям і кров’ю, що скупчилася між ними. Геморагічний плевральний ексудат виявляється при механічній травмі грудей, опікових та променевих ураженнях.
• Кардіоваскулярна патологія. Основною причиною появи кров’янистого випоту в одній або обох плевральних порожнин є ТЕЛА. Цей стан супроводжує цілу низку кардіоваскулярних хвороб, що характеризуються підвищеним тромбоутворенням. Рідше ексудат накопичується при синдромі Дресслера, що виникає у підгострому періоді інфаркту міокарда.
• Інфекційні захворювання. Наявність домішки крові в ексудаті найбільш характерна для специфічних захворюваннях респіраторного тракту. Плеврит геморагічного характеру зазвичай виявляється при туберкульозному ураженні плеври, іноді ускладнює перебіг туберкульозу легень. Таке ж ускладнення зрідка спостерігається при неспецифічних бактеріальних та вірусних інфекціях.

До рідкісних причин виникнення цієї патології відносяться гемофілія, тромбоцитопенічна пурпура та інші геморагічні діатези, а також системні захворювання сполучної тканини. У медичних статтях з пульмонології описані поодинокі випадки виявлення плеврального вмісту геморагічного характеру в осіб, які страждають на паразитарні захворювання (парагонімоз) та авітамінози (цинга).

Механізм утворення патологічного вмісту в плевральній порожнині залежить від ушкоджуючого плевру агента. При бактеріальних або вірусних інфекціях мікроорганізми проникають в орган лімфо-, гематогенним або контактним шляхами, при інфаркті легкого асептичне запалення поширюється з легеневої паренхіми, при новоутвореннях плевру ушкоджується пухлинними клітинами та продуктами розпаду. Травматичний плеврит обумовлений реакцією плевральних листків на потрапляння в їхню порожнину повітря або крові.

Плевра відповідає на дію патологічного агента запальною реакцією. Запалення призводить до підвищення проникності, ламкості капілярів листків вісцеральної та парієтальної плеври. Збільшується продукція плевральної рідини. В ексудат пропотіють еритроцити. Травматизація або пухлинна поразка самого органу та регіонарних лімфатичних вузлів стає причиною порушення кровообігу та лімфовідтоку. Сповільнюється зворотне всмоктування випоту, він накопичується у порожнинах плеври. При значній кількості ексудату легеня колабується, середостіння зміщується у здоровий бік. Порушується гемодинаміка.

Клінічна картина патології багато в чому залежить від причини її виникнення. Інфекційний плеврит маніфестує інтенсивним болем у грудях на стороні поразки, що різко посилюється при глибокому вдиху, кашлі, русі. Процес супроводжується підвищенням температури до фебрильних значень, ознобами. Такий же початок характерний для травматичного плевриту, що виникає через кілька днів після травми. У міру накопичення плеврального ексудату зникають болі, натомість з’являється відчуття тяжкості, приєднується сухий кашель, утруднення дихання.

Виразність задишки варіюється від незначної, що з’являється при фізичному зусиллі, до постійної, яка присутня в стані спокою. Через зміщення середостіння страждає робота кардіоваскулярної системи. Виникає тахікардія, перебої серцевого ритму, гіпотонія. Накопичення рідини при пухлинному процесі протікає непомітно. Клінічна симптоматика наростає повільно та поступово. Больовий синдром виражений слабо або відсутній. Ознаки плевриту з’являються при накопиченні великого обсягу ексудату. На місце часто виступають симптоми основного захворювання.

Невеликий за обсягом геморагічний випіт може резорбуватися самостійно в термін від двох тижнів до кількох місяців. Найпоширенішим ускладненням довго поточного процесу є плевральні зрощення. Іноді розвивається повна облітерація плевральної порожнини. Порушується дихальна екскурсія легені, що призводить до появи респіраторної недостатності. Геморагічний ексудат інфекційного чи травматичного генезу у 2-10% випадків нагноюється. Виникає емпієма плеври. Летальність у своїй ускладненні сягає 15%.

Пацієнта з підозрою на плеврит оглядає лікар-пульмонолог. З метою діагностики першопричини патологічного стану до обстеження можуть залучатись онкологи, фтизіатри та інші фахівці. При огляді виявляється асиметрія грудної клітки, відставання її половини в акті дихання. Для масивного випоту характерний симптом Вінтріха – потовщення шкірної складки у проекції скупчення плеврального вмісту.

Наявність ексудату в порожнині плеври визначається фізикальними методами у разі, якщо його кількість перевищує 300-500 мл. Над плевральним випотом ослаблено голосове тремтіння, різко вкорочений перкуторний звук. При аускультації цієї зони дихальні шуми відсутні. Вище області скорочення перкуторного звуку вислуховується бронхіальне дихання. Остаточне підтвердження наявності плеврального випоту та встановлення його характеру здійснюється за допомогою:

• Візуалізаційних методик. На рентгенограмі ОГК проглядається гомогенне затінення одного або обох легень з характерною косою лінією Дамуазо. При односторонньому випоті спостерігається зміщення середостіння у протилежному напрямку. КТ грудної клітки може виявляти патологічні вогнища у легенях. УЗД плевральних порожнин дає можливість візуалізувати ексудат, уточнити його кількість, виявити ознаки мезотеліоми та емпієми.
• Дослідження ексудату. Ексудат одержують за допомогою плевральної пункції. Геморагічний випіт пофарбований у рожевий чи червоний колір. Підвищена в’язкість властива мезотеліомі, гнильний запах свідчить про нагноєння. Цитологічне дослідження плеврального випоту дозволяє виявити онкомаркери, пухлинні та інші клітини. Бактеріологічні методи допомагають підтвердити туберкульоз. Серологічні проби використовують для виключення глистних інвазій.
• Торакоскопія та біопсія. Відеоторакоскопія застосовується для огляду легень серозної оболонки, виявлення змін пухлинної та іншої природи. Біопсія виконується прицільно за допомогою торакоскопії, відкритим чи пункційним методом. Надалі проводиться патогістохімічне дослідження біоптату.

У лікуванні патологічного процесу використовуються численні консервативні методики та різноманітні хірургічні втручання. Вибір тактики ведення пацієнта залежить від характеру первинного захворювання, вираженості клінічної симптоматики, наявності ускладнень та протипоказань. У ряді випадків терапія основної патології призводить до зникнення симптомів, резорбції плеврального випоту.

Консервативна терапія

Геморагічний плеврит з клінічними проявами є показанням до призначення постільного або напівпостельного режиму, рясного пиття, харчування, що легко засвоюється. Лікування зазвичай здійснюється у стаціонарних умовах. Застосування лікарських засобів визначається перебігом захворювання, що призвело до виникнення плевриту. Групи фармакологічних препаратів та лікувальних заходів за своєю дією поділяються на:

• Етіотропні. Включають цефалоспорини 3-4 покоління, респіраторні фторхінолони, карбапенеми та інші антибіотики широкого спектра дії, що використовуються для лікування бактеріальної пневмонії та її ускладнень. Терапія туберкульозного плевриту здійснюється протитуберкульозними препаратами, пухлинного – хіміотерапевтичними засобами. При необхідності призначаються антифункційні та противірусні медикаменти, аскорбінова кислота. Більшість препаратів вводяться парентерально та інтраплеврально.
• Патогенетичні. Призначаються з метою зменшення пропотівання ексудату. Такими властивостями володіють стероїдні та нестероїдні протизапальні засоби, блокатори гістаміну. До патогенетичної терапії можна віднести антикоагулянти, що застосовуються в лікуванні ТЕЛА з інфаркт-пневмонією та плевритом.
• Симптоматичні. Показано для полегшення страждання хворого. До таких процедур відноситься торакоцентез з видаленням ексудату. Своєчасна евакуація геморагічного вмісту допомагає уникнути нагноєння та утворення плевральних шварт. Одночасно можна витягти до 2 л рідини, при необхідності процедура повторюється. Після маніпуляції стан пацієнта покращується – зменшуються чи зникає задишка та гемодинамічні порушення.

Хірургічне лікування

Основними показаннями для оперативного втручання є нагнолюючі ускладнення та «ненаситний» плеврит. Останній характерний для мезотеліоми, ракових метастазів у плевру, проявляється стрімким накопиченням геморагічного ексудату після його евакуації. Лікування емпієми здійснюється шляхом дренування плевральної порожнини до лікування пацієнта. При неефективності консервативної терапії канцероматозного плевриту виконується плевродез – склеювання плевральних листків хімічними речовинами або плевректомія, як паліативний захід встановлюється постійний інтраплевральний дренаж.

Прогноз визначається перебігом основного захворювання. Невелика кількість геморагічного випоту піддається зворотному всмоктування з утворенням плевральних шварт. Своєчасне лікування плевриту інфекційного генезу призводить до повного одужання. При ТЕЛА та іншій кардіоваскулярній патології прогноз серйозний. Поява кров’янистого плеврального ексудату при онкологічних захворюваннях вважається прогностично несприятливим, але сучасні методи терапії дозволяють продовжити життя хворого, покращити його якість. Профілактичні заходи зводяться до лікування основної патології.