Геморагічний цистит

Геморагічний цистит – це різний за етіологією запальний процес сечового міхура, що супроводжується мікро-або макрогематурією. Найчастіше виникає у жінок. Протікає з прискореним та ургентними позивами, болем при мікції, наявністю кров’янистих домішок (у т. ч. у вигляді згустків) у сечі. Діагноз підтверджується клінічно та лабораторно (загальний аналіз, бакпосів, ПЛР сечі), також показано УЗД, цистоскопію з біопсією. Залежно від етіології лікування проводиться за допомогою противірусних препаратів, антибіотиків, уросептиків, гемостатичних засобів, інтравезикальних інстиляцій.

Геморагічний цистит (ГЦ) – клініко-морфологічний різновид циститу, відмітною ознакою якого є гематурія, спричинена кровотечею із сечового міхура різного ступеня вираженості. У загальній структурі циститів становить 5-10% із тенденцією до збільшення частоти захворюваності. Статистично найчастіше зустрічається серед жінок. Геморагічний цистит вимагає невідкладної госпіталізації пацієнта у відділення урології для запобігання ускладненням та виключенню важких патологій сечових шляхів: сечокам’яної хвороби, пухлинних процесів та ін.

Геморагічний цистит може мати інфекційну (вірусну, мікробну, грибкову) та неінфекційну (хімічний та радіаційний вплив) етіологію. У міру зменшення частоти народження етіофактори розташовуються в наступному порядку:

1. Бактеріальна інфекція. Серед мікробних агентів найчастішими збудниками ГЦ виступають кишкова паличка (70-95%), сапрофітний стафілокок (5-10%). Рідше виявляються інші ентеробактерії: клебсієлла, протей.
2. Вірусна інфекція. До розвитку геморагічного циститу вірусної етіології найбільш схильні діти та імунокомпрометовані дорослі. Етіологічну значущість представляють поліомавіруси людини 1 та 2, аденовіруси 7, 11, 34, 35 типів, цитомегаловіруси, герпесвіруси 1 та 2 типів, вірус Епштейна-Барр. Іноді виявляється мікст-інфекція (ВПГ+ЦМВ, ВПГ+ВЕБ).
3. Променева терапія. Променевий цистит розвивається у 5-25% пацієнтів, які проходять дистанційне або внутрішньопорожнинне опромінення (брахітерапію) з приводу пухлин тазових органів. Цьому ускладненню переважно схильні хворі на рак простати, шийки матки, прямої кишки та ін.
4. Лікарська терапія. Геморагічний цистит провокують протипухлинні препарати (бусульфан, циклофосфамід, темозоломід, доксорубіцин тощо), антибіотики (пеніцилін та його похідні), гормони (даназол), вакцини (БЦЖ). Патологія може розвинутись як при внутрішньовенному, так і при внутрішньоміхуровому введенні лікарських агенів.

Фактори ризику

До груп ризику, серед яких геморагічний цистит зустрічається достовірно частіше, входять такі категорії:

• реципієнти кісткового мозку та паренхіматозних органів;
• онкохворі з пухлинами малого тазу;
• хворі на аутоімунні захворювання (ВКВ, РА, гранулематоз Вегенера);
• пацієнти з рецидивним інфекційним циститом;
• жінки з дисбіозом піхви, ВПЛ-асоційованою ерозією шийки матки та іншими хронічними гінекологічними патологіями;
• чоловіки, які страждають на простатит;
• пацієнти, які зазнають повторних інвазивних маніпуляцій на сечостатевих шляхах;
• пацієнти із вродженим імунодефіцитом, СНІДом.

До поведінкових факторів, що підвищують ймовірність захворюваності на ГЦ, відносяться ранній початок сексуальних відносин, багаторазова зміна статевих партнерів, нехтування правилами інтимної гігієни.

При різних етіологічних формах геморагічного циститу механізм ушкодження сечового міхура має свої відмінності. Патогенез вірусного циститу ґрунтується на тропізмі деяких вірусів до епітелію сечових шляхів з розвитком мікроциркуляторних порушень у стінці сечовика. Патологічні зміни представлені гіперплазією уротелію, запальною інфільтрацією слизової оболонки, повнокровністю судин, множинними петехіальними крововиливами. Вірусне запалення створює сприятливе тло для бактеріальної інвазії.

При променевому циститі під впливом іонізуючого випромінювання утворюються вільні радикали, що спричиняють глибоке пошкодження або загибель клітин сечового міхура (МП). Першим руйнується захисний бар’єр, утворений глікозаміноглікановим шаром і уротелієм. Внаслідок подразнюючого ефекту сечі виникає запалення, набряк та розширення судин стінки МП. Розвивається і прогресує мікроскопічний облітеруючий ендартеріїт судин сечовика, ішемія та виразка слизової оболонки.

У ділянках ушкодження відбувається зростання нових судин (неоваскуляризація), які відрізняються більшою крихкістю та легкою кровоточивістю при незначному розтягуванні або травмуванні стінки МП. Виникає гематурія. Крововиливи в підслизовий шар спричиняють зниження числа гладком’язових клітин, відкладення колагену, інфільтрацію фібробластів з подальшою втратою нормальних скорочувальних властивостей МП.

За етіологією геморагічний цистит поділяється на лікарський, радіаційний, інфекційний. За термінами розвитку радіаційно- та хімічно-індукований ГЦ буває:

• раннім (розвивається в перші 48-72 години після ХТ і ЛТ);
• пізнім (розвивається через кілька тижнів чи місяців після завершення лікування).

Враховуючи вираженість гематурії, у клінічній урології виділяють 4 ступені геморагічного циститу:

I. Легка – Відзначається мікрогематурія, що виявляється лабораторними методами;

ІІ. Середній тяжкості – у сечі відзначається видима оком макрогематурія;

ІІІ. Важка – Супроводжується макрогематурією з невеликими кров’яними згустками;

IV. Ускладнена – масивна макрогематурія, згустки крові викликають обтурацію сечовивідних шляхів та потребують інструментального вилучення.

Клініка гострого ГЦ практично не відрізняється від звичайного циститу, за винятком наявності гематурії. У дебюті захворювання відзначається півлакіурія, ургентні позиви до випорожнення сечового міхура. При цьому в процесі мікції сечі виділяється мало, а спроби сечовипускання вкрай болючі супроводжуються різьбою внизу живота. При мікрогематурії візуально сеча виглядає зазвичай, проте частіше вона пофарбована в червоний колір, іноді неозброєним оком визначаються кров’яні згустки.

При гострому інфекційному процесі пацієнта непокоїть озноб, лихоманка, слабкість, біль голови. Геморагічний цистит зазвичай має рецидивний тип перебігу. Поза загостренням пацієнти скаржаться на дискомфорт в уретрі та надлобковій ділянці, помірне печіння при сечовипусканні, диспареунію, загальну астенію. Загострення геморагічного циститу, як правило, провокуються ГРВІ, збігаються із загостренням генітального герпесу та інших ЗПСШ.

Масивна макрогематурія розвивається у 0,6-15% випадків геморагічного циститу. Вона може призвести до тампонади сечового міхура, що може спричинити труднощі відтоку сечі. На тлі тампонади може розвинутись уросепсис, ниркова недостатність, статися розрив МП. Рецидивне запалення призводить до склерозування та зморщування сечового міхура (мікроцистис).

Персистирующая вірусна інфекція (особливо комбінована) викликає дисплазію уротелію. Гематурія, що періодично виникає, стає причиною залізодефіцитної анемії та її проявів. Для вагітних нелікований геморагічний цистит інфекційної етіології небезпечний ризик внутрішньоутробного зараження плода.

Алгоритм обстеження пацієнтів з гематурією включає консультацію уролога, ретельний збір анамнезу з аналізом факторів ризику, лабораторні аналізи, обстеження на інфекції, ультразвукове та ендоскопічне обстеження сечостатевих шляхів. Для диференціації етологічного варіанта геморагічного циститу проводиться:

• Гінекологічний огляд. Всім жінкам додатково потрібна консультація гінеколога з оглядом на кріслі, постановкою проби О’Доннела-Хіршхорна. У цьому виявляються супутні гінекологічні захворювання, проводиться взяття мазків на флору, бак. посів, ПЛР.
• Лабораторне обстеження. Насамперед виконується загальний аналіз сечі та аналіз щодо Нечипоренка, на підставі яких встановлюється факт та ступінь гематурії. Для ідентифікації інфекційних патогенів проводиться мікробіологічне дослідження сечі з чутливістю до антибіотиків, дослідження уретральних та вагінальних мазків на ІПСШ, тест Фемофлору, ІФА крові на наявність противірусних антитіл до ВПГ, ЦМВ, ВПЛ, ВЕБ та інших вірусів. Додатково досліджується ОАК, коагулограма, сеча на клітини атипові.
• Ехографія. На УЗД сечового міхура при геморагічному циститі виявляється потовщення стінок та нечіткість контурів, гіперваскуляризація, наявність додаткових включень (згустків) у порожнині органу. Для виявлення інших патологічних процесів у тазових органах виконується УЗД нирок, матки та яєчників, передміхурової залози. Сірошкальну ехографію рекомендується доповнювати доплерографією.
• Цистоскопія із біопсією. При оглядовій цистоскопії визначається посилення судинного малюнка, гіперемія та пухкість слизової оболонки, яка легко кровоточить при контакті з інструментом. Патоморфологічними особливостями геморагічного циститу є наявність у біоптаті вираженої запальної інфільтрації, койлоцитозу, клітин у вигляді «тутових ягід».
• Інші дослідження. З метою виключення МКЛ та пухлинних процесів показано проведення МСКТ сечовивідної системи, МРТ-урографії, уретеропієлоскопії.

Диференційна діагностика

У ході обстеження виключаються інші урологічні, онкологічні, інфекційні, системні патології, що супроводжуються гематурією:

Терапія у неускладнених випадках

Лікування здійснюють в урологічному стаціонарі. Медикаменти підбирають з урахуванням етіології геморагічного циститу, наявності супутніх захворювань та ускладнень. Якщо причиною ГЦ стала ЛТ або ХТ, проводиться перегляд схеми лікування із заміною препаратів, коригуванням дози та способу опромінення. Стандартний підхід при неускладнених геморагічних циститах включає такі напрямки:

• Противірусна терапія. Показана при вірус-асоційованих геморагічних циститах. Для етіотропної терапії використовують синтетичні аналоги нуклеозидів, інгібітори пірофосфату ДНК-полімерази, нуклеотидні аналоги dCMP та ін.
• Протимікробна терапія. Призначається при бактеріальних циститах, а також інших формах з високим ризиком мікробних ускладнень. Найчастіше в антибактеріальних курсах використовують цефалоспорини, пеніциліни, фторхінолони, похідні фосфонової кислоти.
• Уросептики. Включають нітрофурани, фітозбори, рослинні діуретики. Використовуються як доповнення до протимікробної терапії, особливо при антибіотикорезистентності.
• Інші медикаменти. Для усунення больового синдрому застосовують спазмолітики, НПЗП, при вираженій гематурії призначають кровоспинні засоби. При симптомах загальної інтоксикації показано пиття, інфузійна терапія. Виробляються внутрішньоміхурові інстиляції антисептиків, в’яжучих препаратів, гемостатиків, гіалуронату натрію.

Лікування ускладнених форм ГЦ

При тяжкому перебігу геморагічного циститу до перелічених заходів додаються процедури, створені задля усунення ускладнень. При вираженій гематурії, що супроводжується анемією та тромбоцитопенією, здійснюють гемотрансфузії еритроцитарної та тромбоцитарної маси. У лікуванні постпроменевих циститів використовують форсований діурез, гіпербаричну оксигенацію.

Ліквідація тампонади проводиться шляхом промивання МП через уретральний катетер або цистостому. Іноді для контрольованого видалення згустків крові виконується іригаційна уретроцистоскопія. При кровотечі, що триває, вдаються до селективної емболізації артерій. При розвитку ГНН показано проведення гемодіалізу.

Прогноз і якість подальшого життя багато в чому залежить від причини, що викликала геморагічний цистит. Інфекційні цистити добре піддаються лікуванню, проте можуть рецидивувати при персистенції інфекції та збереженні факторів ризику. Значну роль у профілактиці геморагічного циститу відіграють поведінкові чинники: упорядковане статеве життя, використання бар’єрної контрацепції при випадкових сексуальних контактах, прийом ЛЗ під контролем лікаря. При проведенні радіотерапії органів малого тазу профілактика геморагічного циститу має здійснюватись паралельно з основним лікуванням.