Геморой у дітей

Геморой у дітей — це гостре чи хронічне захворювання, у якому відбувається варикозне розширення прямокишкових вен. Виникає при поєднанні вродженої схильності з факторами, що привертають: хронічними запорами, застоєм крові в малому тазі, гіподинамією. Патологія характеризується тріадою симптомів: хворобливістю в анальній зоні, ректальною кровотечею, випаданням гемороїдальних вузлів. У дітей з діагностичною метою застосовують пальцеве дослідження прямої кишки, аноскопію та ректороманоскопію, УЗД з допплерографією. Лікування геморою включає консервативні методи (ректальні супозиторії, мікроклізми), малоінвазивні та хірургічні втручання.

Геморой вважається «дорослим» захворюванням, тому у проктології не приділяється належної уваги його виникненню у дітей. Міжнародна статистика захворюваності у хворих віком до 18 років відсутня, але повідомлення низки авторів підтверджують, що розширення ректальної венозної мережі становить близько 8% усіх проктологічних хвороб у дітей. Актуальність проблеми зумовлена ​​тим, що багато консервативних та оперативних методів лікування недоступні в педіатричній практиці, тому впоратися з болісними симптомами складніше.

На думку вчених, новонароджені мають окремі кавернозні вени, що мають багатокамерну будову, і зрідка спостерігається вроджене розширення гемороїдальних вузлів. Це є передумовою для формування хвороби у дітей. Передбачається, що у розвитку аномалій беруть участь спадкові порушення формування сполучної тканини, генні мутації та стигми дисембріогенезу. Провокуючими факторами геморою є:

• Запори. Затримка випорожнень викликає ущільнення калових мас, тому при дефекації відбувається травмування прямокишкової слизової оболонки. Для спорожнення дитині доводиться сильно напружуватись, при цьому кров приливає до гемороїдальних вен. Запори супроводжують функціональні розлади ШКТ, хвороби Гіршпрунга, похибки в харчуванні.
• Часте висаджування на горщик. Існує метод привчання дітей до горщика, коли дитину змушують використовувати туалет у певний час. Тривалі та безрезультатні спроби дефекації призводять до переповнення ректальних вен, а сидяче становище порушує їхнє спорожнення та ускладнює проблему.
• Тривалий плач. Виникнення геморою у немовлят можливе при тривалому крику, який супроводжується підвищенням тиску в черевній порожнині та порушенням кровообігу в органах малого тазу. З регулярно повторюваними та тривалими істериками пов’язане стійке розширення вен, особливо при вродженій схильності.
• Гіподинамія. Для учнів середньої та старшої школи характерний дефіцит активності: нерухоме сидіння на уроках, багато домашніх завдань, захоплення смартфонами та комп’ютерними іграми. Перебування в сидячому положенні викликає застійні явища в тканинах прямої кишки, які є причиною геморою.

Патологічне збільшення гемороїдальних вузлів відбувається при гострому або хронічному порушенні кровообігу та застої крові в тазовій порожнині. У стінках судин відбуваються дегенеративні процеси, через що перегородки між каналами руйнуються, формується турбулентний кровотік. При пошкодженні ендотелію вивільняються активні цитокіни, до осередку стікаються лейкоцити та тромбоцити – починається запальний процес.

Велику роль відіграють уроджені дефекти та дистрофічні зміни у зв’язковому апараті, внаслідок чого вени переповнюються кров’ю, зміщуються у напрямку ануса. При тривалому перебігу процесу в дітей віком розтягуються зв’язки, розширені венозні судини випадають межі прямої кишки. Спочатку вони вправляються самостійно, але в міру прогресування геморою вузли доводиться поправляти рукою або фіксуються зовні анального отвору.

Серед російських фахівців у сфері проктології поширена класифікація Воробйова та Шелигіна. За формою геморой у дітей буває внутрішнім (ураження вузлів у просвіті прямої кишки), зовнішнім та комбінованим. За течією розрізняють гострий та хронічний варіанти захворювання. Для хронічного геморою типовий стадійний перебіг, що важливо знати для підбору лікувальної тактики. Виділяють 4 етапи хвороби:

• Перший. Кровотеча із задньопрохідного отвору без випадання гемороїдальних вузлів.
• Другий. Вихід розширених вен з ануса в момент дефекації з можливістю самостійного вправлення.
• Третій. Судинні вузли все частіше випадають з анального отвору, для їх вправлення потрібна ручна допомога.
• Четвертий. Неможливість вправити гемороїдальні вени в анальний канал, часті та рясні кровотечі.

Як правило, маніфестація хронічного геморою проявляється ректальною кровотечею. До цього дитина може пред’являти жодних скарг. Виділення крові з ануса виникає під час дефекації у вигляді окремих крапель та смужок на поверхні калу, слідів на туалетному папері. У важких випадках у дітей починається рясна спонтанна кровотеча зі згустками, з’являються червоні бризки на стінках унітазу. Кровотеча в основному відкривається при сильному або тривалому напруженні.

Друга типова ознака — біль у ділянці прямої кишки. Їх інтенсивність варіює від легкого дискомфорту та відчуття неповного спорожнення кишечника до найсильніших різів та спазмів, які не дозволяють дитині нормально сидіти. Третій симптом геморою у дітей – випадання венозних вузлів, що лежить в основі поділу захворювання на стадії. Рідше пред’являються скарги на анальний свербіж, почуття стороннього тіла в кишечнику, що іноді помилково розцінюється як ознаки гельмінтозу.

Клінічна картина гострого геморою розвивається раптово без провісників. Патологія проявляється безперервними болісними болями в задньому проході. Біля анального сфінктера формується щільне болісне утворення багряно-синюшного кольору. На тлі тромбозу гемороїдальних вен можлива профузна кровотеча, яка поєднується з різким погіршенням самопочуття, колапсом.

Гострий геморой супроводжується запаленням і може переходити на навколишню клітковину з розвитком парапроктиту. Він характеризується фебрильною лихоманкою, тупим або пульсуючим болем у прямій кишці. Профузна прямокишкова кровотеча нерідко закінчується постгеморагічною анемією, яка тяжко протікає у дітей і потребує тривалої корекції препаратами заліза.

При хронічному процесі існує ризик виникнення періанального дерматиту внаслідок постійної мацерації шкіри. Відзначаються почервоніння та висипання, нестерпний свербіж, при використанні туалетного паперу дитина відчуває болючість та печіння. Зрідка геморой у дітей ускладнюється хронічною анальною тріщиною. Найнебезпечніший наслідок нелікованого захворювання – некроз гемороїдального вузла.

Для встановлення діагнозу геморою у дітей велике значення має фізикальний огляд періанальної зони та пальцеве ректальне дослідження. Проктолог або дитячий хірург помічає мацерацію шкіри навколо ануса, може намацати збільшені вузли та встановити їхню локалізацію. Для уточнення стадії геморою та ступеня ураження венозних ректальних сплетень призначаються інструментальні методи обстеження:

• Аноскопія. Метод вибору для діагностики у дітей, який дає інформацію про розташування, розміри та кількість уражених гемороїдальних вузлів. Щоб оглянути стан прямої кишки по всій протяжності (при аноскопії захоплюють лише перші 5 див), використовується ректороманоскопія.
• Іригоскопія. Якщо підозрюються вроджені аномалії або хронічні хвороби кишечника, що стали причинами геморою, рекомендовано рентгенологічну візуалізацію з контрастуванням. У ході дослідження можна отримати докладні дані про стан слизової оболонки, наявність патологічних ділянок звуження або розширення товстої кишки.
• Доплерографія. УЗД з дуплексним скануванням судин застосовують, щоб оцінити стан гемороїдальних вузлів та візуалізувати кровотік у прямокишковій венозній системі. Дослідження неінвазивне та безболісне, тому широко призначається у педіатрії.
• КТ-ангіографія. Високоточний метод обстеження показаний при підозрі на вроджені судинні аномалії, які могли стати причиною застою крові та розширення гемороїдальних вен. Комп’ютерна томографія дає детальне зображення судин і показує характер кровотоку у яких.

Лабораторні методи мають допоміжне значення у діагностичному пошуку. У гемограмі оцінюють рівень гемоглобіну та еритроцитів, щоб вчасно виявити постгеморагічну анемію. Непрямими ознаками гострого геморою у дітей є лейкоцитоз і підвищення ШОЕ в загальному аналізі крові. Для диференціальної діагностики потрібні результати реакції Грегерсена, ІФА на паразитоз, дослідження калу на яйця гельмінтів.

Консервативна терапія

Для попередження загострень геморою важливе значення надається нормалізації випорожнень та лікуванню запорів. Починають з корекції дієти, додавання до раціону грубоволокнистої клітковини. Рекомендується усунути гіподинамію і стежити, щоб дитина довго не засиджувалася. При тривалих запорах роблять масляні мікроклізми, спринцювання прямої кишки, показані проносні препарати з лактулозою.

Більшість випадків геморою у дітей лікується медикаментозно, оскільки захворювання часто не досягає пізніх стадій, а вік обмежує проведення травматичних оперативних втручань. До 10-річного віку використовують спеціальні ректальні свічки на основі олій із протизапальними компонентами, які знімають біль, полегшують дефекацію. Усунути дискомфорт допомагають сидячі теплі ванни з лікарськими травами.

Патогенетичне лікування загострень передбачає постановку свічок з венотоніками та антикоагулянтними компонентами, щоб знизити ризик тромбозу та зменшити кровонаповнення вузлів. Пероральні флеботоніки для лікування дітей, які страждають на геморой, практично не застосовують. Для усунення періанального дерматиту призначають протизапальні мазі з кортикостероїдами.

Хірургічне лікування

При 3-4 стадіях геморою неможливо обійтися консервативними методами, тому проводяться малоінвазивні втручання: склеротерапія, лігування вузлів латексними кільцями, інфрачервона коагуляція. Вони характеризуються коротким періодом реабілітації та віддаленими результатами, тому застосовуються у дітей. До класичної гемороїдектомії вдаються у крайніх випадках, коли інші способи лікування не дають ефекту.

Якщо лікування геморою у дитини розпочато на ранній стадії хвороби, з віком високі шанси на повне лікування. Менш оптимістичний прогноз для пацієнтів із вродженими судинними аномаліями, але за правильного підбору терапії вдається досягти стійкої ремісії. Профілактика геморою передбачає навчання дитини одномоментної дефекації та гігієнічним навичкам догляду за періанальною зоною, нормалізацію харчування та рухової активності для запобігання запорам.