Гемосидероз легень (Синдром Целена-Геллерстедта)

Гемосидероз легень – це ураження легень, викликане масовим надходженням еритроцитів у легеневу тканину з депонуванням у ній залізовмісного пігменту гемосидерину. Перебіг захворювання супроводжується кризами, під час яких виникає кашель, кровохаркання, задишка, лихоманка, тахікардія, дихальна недостатність, легеневі кровотечі та анемія. Діагноз гемосидерозу підтверджується даними рентгенографії легень, мікроскопії мокротиння, загального та біохімічного аналізу крові, спірографії, біопсії легені. При гемосидерозі легень застосовуються кортикостероїди та симптоматичні препарати, при необхідності виконується спленектомія.

Гемосидероз легень (ідіопатичний гемосидероз легень, синдром Целена-Геллерстедта) – патологія, що характеризується посиленим відкладенням гемосидерину в альвеолах і стромі легень, що виникає внаслідок легеневих крововиливів, що повторюються, і великого гемолізу еритроцитів. Гемосидерин – одна з форм запасного заліза в організмі, яка накопичується в осередках геморагій і надає тканинам «іржавий» відтінок. Морфологічна картина легеневого гемосидерозу в пульмонології описується як бура індурація легень. У легеневій тканині при гемосидерозі може депонуватись до 5 г заліза. Накопичення гемосидерину в легенях не ушкоджує паренхіму, але при поєднанні зі склерозом призводить до функціональних порушень. Гемосидероз легень спостерігається переважно у дітей та пацієнтів молодого віку, частіше жіночої статі.

Первинний гемосидероз легень може виникати як самостійний тип (ідіопатичний) або бути пов’язаний із синдромом Гейнера, спричиненим підвищеною чутливістю до білків коров’ячого молока. При вторинному гемосидерозі легких діапедез еритроцитів та дифузних альвеолярних кровотечах розвиваються внаслідок хронічної легеневої гіпертензії (зокрема, при мітральному стенозі) або на тлі тромбоцитопенічної пурпури та васкулітів. Можливе поєднання гемосидерозу легень із гломерулонефритом (синдром Гудпасчера). Відкладення гемосидерину в легенях сприяють прискореному гемолізу еритроцитів у селезінці, обмінні порушення залізовмісних пігментів, надмірне всмоктування заліза в кишечнику, часті гемотрансфузії, тривалий прийом великих доз залізовмісних препаратів.

В етіології гемосидерозу легень доведено роль інфекційного фактора (перенесених ГРВІ, кору, кашлюку, малярії та ін.) та інтоксикацій. До розвитку застійного гемосидерозу легенів сприяє наявність хронічного венозного стазу на тлі серцевої патології (декомпенсованих вад серця, кардіосклерозу). Тригерами для прояву гемосидерозу легень можуть виступати вплив низьких температур, надмірна розумова та фізична напруга, вживання деяких ліків (НПЗЗ, парацетамолу, діуретиків).

У селективному відкладенні гемосидерину у тканини легень певну роль грає вроджений дефект еластичних волокон стінок судин малого кола кровообігу. Внаслідок цього виникають стоншення та дилатація капілярів і виражений стаз крові, що призводять до пропотівання еритроцитів, частим легеневим мікрокрововиливанням. Залізо, що звільнилося в процесі гемолізу, не бере участі в еритропоезі, а включається до складу гемосидерину, який поглинається альвеолярними макрофагами, надміру відкладається в епітеліальних і ендотеліальних клітинах, заповнюючи просвіти альвеол, бронхів і строму легень. Неабияке значення приділяється вродженій неповноцінності анастомозів між бронхіальними артеріями та легеневими венами.

Підтверджено імуноалергічний характер ідіопатичного гемосидерозу легень, при якому під впливом певного сенсибілізуючого фактора відбувається вироблення аутоантитіл до компонентів альвеол та судин мікроциркуляторного русла. Утворені імунні комплекси вражають, насамперед, стінки легеневих капілярів, викликаючи їх деструкцію і полегшуючи екстравазацію через пошкоджені судини в легеневу паренхіму.

При гемосидерозі легень усередині альвеол і в легеневому інтерстиції видно сліди крововиливів з гемолізом еритроцитів і велику кількість макрофагів, заповнених глибками гемосидерину. Виявляється гіперплазія альвеолярного епітелію, потовщення міжальвеолярних перегородок. Місця відкладення гемосидерину мають вигляд дрібних макроскопічно видимих ​​вузликів, розкиданих від центру легень до периферії. Просочування стінок судин солями заліза викликає їхнє витончення, фрагментацію та дегенеративну трансформацію еластичної тканини легені.

Синдром Целена-Геллерстедта може протікати у формі гострого, підгострого або рецидивуючого процесу з багаторічним хвилеподібним перебігом та зміною періодів загострень (кризів), субкомпенсації та ремісії. Діти зазвичай проявляється у віці 3-7 років, хоча перші ознаки можливі вже у перші місяці життя дитини. Клініці гемосидерозу легень властиві легеневі крововиливи та кровотечі з розвитком гіпохромної анемії та дихальної недостатності.

Криз супроводжується вологим рясним кашлем з «іржавим» мокротинням, іноді з кров’ю, обсяг втрати якої може досягати ступеня вираженої кровотечі; у маленьких дітей можливе блювання з домішкою крові. Спостерігається задишка, свистячі хрипи, тахікардія, лихоманка (часто фебрильна), біль за грудиною та в черевній порожнині, суглобах, формування пневмонічного статусу, нерідкі сплено- та гепатомегалія, втрата ваги.

Тривале кровохаркання призводить до розвитку тяжкої анемії з різкою слабкістю, запамороченнями, блідістю та ціанозом шкіри, жовтяничністю склер, швидкою стомлюваністю, шумом у вухах. Гострий період може тривати від кількох годин до 1-2 тижнів. У стадії субкомпенсації кашель та задишка поступово зменшуються; у період ремісії стан хворих щодо благополучний, скарги практично відсутні, зберігається працездатність. Підгострі форми гемосидерозу легень немає яскравих загострень. Синдром Гейнера протікає на тлі гіпертрофії назофарингеальних тканин із проявами риніту та рецидивуючого середнього отиту, різними порушеннями з боку шлунково-кишкового тракту.

З кожним загостренням гемосидерозу легень, що повторюється, коротшає тривалість ремісій і зростає тяжкість кризів. Тривала анемія спричиняє загальне виснаження організму. Прогресування гемосидерозу легень сприяє розвитку рецидивуючого пневмотораксу, дифузного пневмофіброзу, легеневої гіпертензії та легеневого серця. Приєднання інфаркт-пневмонії обтяжує перебіг гемосидерозу. Летальний результат можливий внаслідок гострої легеневої кровотечі та наростання дихальної недостатності.

Діагностика гемосидерозу легень проводиться за участю пульмонолога, гематолога, генетика з урахуванням анамнезу, клінічних проявів, даних рентгенографії, мікроскопії мокротиння, загального та біохімічного аналізу крові, спірографії, біопсії легень. Гемосидероз легень часто діагностується через місяці та роки після початку, і навіть не завжди прижиттєво. Перші ознаки малоспецифічні, історія хвороби відзначаються часті респіраторні захворювання з кашлем, анемія.

У гостру стадію у хворого на гемосидероз легень визначаються зони укорочення легеневого звуку, присутність неоднорідних, дифузних вологих хрипів, ослаблення та почастішання серцевих тонів. У крові фіксується гіпохромна анемія (зниження рівня Hb, еритроцитів), ретикулоцитоз, підвищення непрямого білірубіну та γ-глобуліну, зниження рівня сироваткового заліза; при кризі – лейкоцитоз, зростання ШОЕ; на пізніх стадіях – періодична компенсаторна поліцитемія. Виявлення в змивах мокротиння або промивних водах шлунка (у дітей) гемосидерофагів та еритроцитів є важливим критерієм діагностики гемосидерозу легень. У мієлограмі показовим є зниження сидеробластів та посилення еритропоезу.

На рентгенограмі легень при I – II стадії захворювання видно зниження прозорості легеневих полів, двосторонні симетричні множинні міліарні вогнища, при III – IV стадії – більші, інтенсивні затемнення, що зливаються місцями, і вогнища інтерстиціального фіброзу. Характерно спонтанне зникнення старих та поява нових вогнищевих тіней. Спірографія визначає дихальну недостатність рестриктивного типу, зниження дифузії газів; ЕКГ – ознаки міокардіодистрофії. Підтвердити діагноз допомагає відкрита або пункційна біопсія легень, що виявляє в препаратах легеневої тканини підвищення рівня заліза (в 100-200 разів) та гемосидерофагів, фіброз-інтерстицію.

Ідіопатичний гемосидероз легень важливо диференціювати з професійним сидерозом, гемохроматозом, міліарним туберкульозом легень, карциноматозом, раком бронха, саркоїдозом, силікозом, синдромом Гудпасчера, хворобою Рендю-Ослера, пневмонією, гемолітичним.

При гемосидерозі легень позитивна динаміка та періодичні ремісії досягаються призначенням тривалого курсу кортикостероїдів (преднізолону). Це дозволяє зменшити проникність судин та придушити розвиток аутоімунних реакцій.

У гострий період та як профілактика ефективне застосування комбінації цитостатиків (азатіоприну, циклофосфану) та плазмаферезу, що допомагає інгібувати новоутворення аутоантитіл та видалити раніше вироблені. Для усунення надлишку заліза із сечею показані інфузії десфералу. Як симптоматичне лікування використовуються антикоагулянтні та антиагрегантні засоби (гепарин, дипіридамол, пентоксифілін), препарати заліза, бронхолітики. Терапія, що проводиться на тлі суворої безмолочної дієти, допомагає досягти тривалої ремісії у пацієнтів, які мають преципітини до коров’ячого молока. У разі хронічного серця для зняття легеневої гіпертензії призначаються нітрати. При неефективності консервативної терапії проводиться спленектомія, що дозволяє суттєво подовжити ремісії, знизити гостроту кризів та підвищити тривалість життя пацієнта на 5-10 і більше років.

Гемосидероз легень належить до захворювань із досить несприятливим прогнозом. Прогресування гемосидерозу легень загрожує розвитком серйозних ускладнень – легеневої гіпертензії, легеневих кровотеч, тяжкої дихальної недостатності. Кожен криз несе ризик смерті. Середня тривалість життя хворих на гемосидероз легень становить 3-5 років. Профілактикою захворювання може бути своєчасне лікування супутньої судинної, серцевої, гематологічної, алергічної патології, контроль при проведенні гемотрансфузії, прийомі препаратів заліза та інших лікарських засобів.