Генітальний ендометріоз

Поняття ендометріоз включає наявність ендометріоподібних розростань, що розвиваються поза межами звичайної локалізації ендометрію – на вагінальній частині шийки матки, в товщі м’язового шару матки і на її поверхні, на яєчниках, тазовій очеревині, крижово-маткових зв’язках і т.п. У зв’язку з тим, що анатомічно і морфологічно ці гетеротопії не завжди ідентичні слизовій оболонці матки (так, наприклад, дрібні і великі ендометріоїдні кісти яєчника не містять ендометріальних залоз), однією з основних умов для верифікації діагнозу є наявність обов’язкового поєднання двох компонентів – епітеліального та стромального. Ряд дослідників розглядають окремі форми ендометріозу яєчника як доброякісні пухлини. Терміном «ендометріома», зокрема, іноді позначають великі за розміром ендометріоїдні розростання, хоча по гістогенезу подібні утворення, незалежно від їх розмірів, слід розглядати як ендометріоз, а не пухлину. У пояснювальних зауваженнях експертів ВООЗ до Міжнародної гістологічної класифікації пухлин яєчників (149) підкреслюється, що незважаючи на те, що ендометріодні гетеротопії макроскопічно і можуть мати ознаки пухлини та/або утворювати вузлики, що нагадують поліпи ендометрію, при подібних ураженнях відсутні. У зв’язку з цим ураження ендометріоз слід класифікувати як пухлиноподібний процес. Перші згадки про захворювання з характерною симптоматикою ендометріозу та описом його лікування знайдені в єгипетському папірусі Еберта.
Класифікація. Залежно від місця локалізації ендоме-тріоїдної гетеротопії розрізняють генітальний та екстрагеніталь-ний ендометріоз.
Генітальний ендометріоз (ГЕ) ділиться на внутрішній (розвивається в матці та інтрамуральній частині маткових труб) та зовнішній. Останній включає ендометріоїдні ураження яєчників, маткових зв’язок і труб, шийки матки, піхви, вульви та ін. плеври, діафрагми та інших віддалених локалізацій. По-
552

Мал. 4.16. Ендоскопічна класифікація ендометріозу: I-IV-ступеня поширення зовнішнього ГЕ
Глава 4. Патологія репродуктивної системи під час зрілості
Про класифікацію та виділення окремих клінічних форм генітального ендометріозу, незважаючи на інтенсивний інтерес до проблеми протягом останніх років, продовжує залишатися дискусійним, особливо щодо зовнішнього ендометріозу. З використанням лапароскопічної техніки класифікації багато в чому розширено і доповнено. Один з таких варіантів ендоскопічної класифікації ендометріозу (95) представлений на рис. 4.16. Більш детальне уявлення про класифікації ендометріозу можна отримати у відповідних посібниках (2,73,180). У 1984 р. на основі даних ендоскопічного дослідження було запропоновано виділення малих форм зовнішнього ендометріозу, до яких відносять ендометріоїдні гетеротопії, що не перевищують 0,5 см в діаметрі і зазвичай не супроводжуються вираженими клінічними проявами, за винятком безплідності (34, 180).
У табл. 4.8 представлена ​​класифікація ендометріозу, запропонована Американським товариством фертильності в 1985 (R-AFS classification), заснована на бальній оцінці ступеня поширення зовнішнього ГЕ (2, 73, 97). Ця класифікація складена таким чином, щоб при підрахунку суми балів була можливість прогнозувати відновлення фертильності після лікування. Основним недоліком цієї класифікації є обмеження її візуальною оцінкою анатомічних пошкоджень без урахування інфільтративних форм при ураженні ректовагінальної клітковини та параметрів, а також інших ознак. Багатьма дослідниками висловлено міркування необхідність подальших пошуків у сфері термінології і класифікації ГЭ.
Таблиця 4.8
Класифікація ендометріозу (1985) (180)

Локалізація Характеристика ендометріозу Розміри ендометріоїдних гетеротопії, см

< 1 1-3 >3

Оцінка, бали
Черевина поверхнева 1 2 4

глибокий 2 4 6

правий поверхневий 1 2 4

глибокий 4 16 20
554
4.5. Генітальний ендометріоз
Закінчення табл. 4.8

Локалізація Характеристика Розміри ендометріоїдних гетеротопій, см

ендометріозу < 1 1-3 >3

Оцінка, бали
Яєчники лівий поверхневий 1 2 4

глибокий 4 16 20
Облітерація позадиматкового простору часткова повна

4 40
Спайки (об’єм пошкодженої тканини) < 1\3 запаяно 1\3-2\3 запаяно > 2\3 запаяно
Яєчники праві ніжні 1 2 4

щільні 4 8 16

лівий ніжні 1 2 4

щільні 4 8 16
Труби права ніжні 1 2 4

щільні 4*8*16

ліва ніжні 1 2 4

щільні 4*8*16
* Повністю запаяний фімбріальний відділ труби слід оцінювати >16.
У НЦ АГіП РАМН використовуються клінічні класифікації ендометріоїдних гетеротопій різної локалізації із виділенням 4 стадій поширення патологічного процесу (2).
Для дифузної форми внутрішнього ендометріозу матки (аде-номіозу) виділено наступні стадії патологічного процесу:
I — обмеження патологічного процесу підслизової оболонки
лочкою матки;
II – поширення на м’язові шари матки;
– Розповсюдження на всю товщу м’язового шару до серозного покриву матки;
— залучення до патологічного процесу (крім матки) парієтальної очеревини малого тазу та сусідніх органів.
Стадії поширення патологічного процесу при ендоме-тріозі яєчників характеризуються таким чином:
555
Глава 4. Патологія репродуктивної системи під час зрілості
I — дрібні точкові ендометріоїдні утворення на поверх
ності яєчників, очеревині прямокишково-маткового простору
без утворення кістозних порожнин;
II – ендометріоїдна кіста одного яєчника діаметром < 5-
6 см з дрібними ендометріоїдними включеннями на очеревині ма
лого тазу. Незначний спайковий процес у сфері придатків
матки без залучення кишківника;
– ендометріоїдні кісти обох яєчників (різної величини – діаметр одного яєчника > 5-6 см і невелика кіста іншого). Ендометріоїдні гетеротопії невеликих розмірів на серозному покриві матки, маткових труб та парієтальної очеревини малого таза. Виражений спайковий процес у ділянці придатків матки з частковим залученням кишечника;
– двосторонні ендометріоїдні кісти яєчників великих розмірів (> 6 см) з переходом патологічного процесу на сусідні органи – сечовий міхур, пряму та сигмоподібну кишку. Поширений спайковий процес.
Найбільш тяжкою формою ГЕ є ендометріоз ретроцер-вікальної локалізації. При даній локалізації патологічного процесу виділяють також 4 стадії поширення:
I – ендометріоїдні вогнища розташовуються в межах ректо-
вагінальної клітковини;
II – проростання ендометріоїдної тканини в шийку матки та вла
галище з утворенням дрібних кіст;
– Розповсюдження на крижово-маткові зв’язки та серозний покрив прямої кишки;
– Залучення в патологічний процес слизової оболонки прямої кишки, поширення його на очеревину прямокишкового простору з утворенням спайкового процесу в області придатків матки.