Генітальний туберкульоз

Генітальний туберкульоз – Інфекція жіночих статевих органів, що викликається Mycobacterium tuberculosis. Генітальний туберкульоз проявляється порушенням менструальної функції, безпліддям, субфебрилітетом, інтоксикацією, хронічним тазовим болем. Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, результатах туберкулінових проб, дослідження мазків та зіскрібків ендометрію, УЗД, лапароскопії, гістеросальпінгографії. Лікування генітального туберкульозу включає специфічну лікарську терапію, фізіотерапію, за показаннями – оперативне лікування.

Генітальний туберкульоз найчастіше є вторинним ураженням, зумовленим занесенням інфекції з первинних вогнищ ураження (при туберкульозі легень чи туберкульозі кишечника). Туберкульозне ураження сечостатевої системи займає перше місце за частотою серед позалегеневого туберкульозу і становить серед цих форм 6,5%. На перший план у структурі туберкульозу геніталій виходить ураження фалопієвих труб (у 90-100% пацієнток), за ним слідує ураження ендометрію (у 25-30% жінок). У поодиноких випадках діагностуються такі форми генітального ураження, як туберкульоз яєчників, шийки матки, піхви та вульви.

Зниження імунологічної резистентності внаслідок хронічних інфекцій, стресів, недостатнього харчування та ін факторів призводить до гематогенного або лімфогенного занесення або контактного потрапляння мікобактерій з первинного вогнища до органів статевої системи. Інфікування при сексуальному контакті з партнером, що страждає на генітальний туберкульоз, можливе лише теоретично, тому що багатошаровий епітелій, що вистилає вульву, піхву і піхву частину шийки матки, стійкий по відношенню до мікобактерій.

Генітальний туберкульоз характеризується розвитком у статевих органах типових для інфекції морфогістологічних змін. За клініко-морфологічною характеристикою виділяються:

• хронічна форма генітального туберкульозу, що характеризується продуктивним запаленням, нерезко вираженою симптоматикою
• підгостра форма генітального туберкульозу, що протікає з явищами ексудації та проліферації, вираженими проявами
• казеозна форма генітального туберкульозу, що супроводжується гострими та важкими процесами
• завершений туберкульозний процес, інкапсулювання вогнищ звапніння.

Залежно від ураженого відділу може розвиватися туберкульозний сальпінгіт, сальпінгоофорит, ендометрит. За ступенем активності генітальний туберкульоз може бути активним (протягом 2-х років), що затихає (від 2-х до 4-х років), неактивним або характеризується як наслідки перенесеного туберкульозного процесу. При обтяженні клінічного перебігу у перші 4 роки стан розцінюється як загострення генітального туберкульозу, у пізніші терміни – як рецидив. За виділенням мікобактерій генітальний туберкульоз класифікується на МБТ(-) та МБТ(+).

Маніфестація генітального туберкульозу найчастіше настає у віці 20–30 років; рідше – у період статевого дозрівання та у постменопаузі. Течія генітального туберкульозу частіше стерта і варіабельна, що пояснюється різноманітністю морфологічних змін. Часто провідним і навіть єдиним симптомом генітального туберкульозу є безпліддя, обумовлене ураженням ендометрію та маткових труб. Більшість жінок змінюється менструальна функція: розвивається олігоменорея, аменорея, нерегулярні місячні, альгодисменорея, рідше — метрорагія і менорагія. Менструальні порушення при генітальному туберкульозі обумовлені залученням паренхіми яєчників, ендометрію, інтоксикації.

Перебіг генітального туберкульозу супроводжується болями внизу живота тягнучого та ниючого характеру внаслідок розвитку спайкового процесу в малому тазі, склерозу судин, ураження нервових закінчень. Характерна туберкульозна інтоксикація – субфебрилітет, пітливість ночами, слабкість, схуднення, порушення апетиту. При залученні очеревини генітальний туберкульоз нерідко маніфестує з клініки гострого живота, через що пацієнтки потрапляють на операційний стіл із підозрами на апоплексію яєчника, позаматкову вагітність, апендицит.

Туберкульозне ураження маткових труб часто призводить до їхньої облітерації, розвитку піосальпінксу, утворення туберкул у м’язовому шарі. При туберкульозі придатків можуть уражатися очеревина та кишкові петлі, що призводить до асциту, спайкоутворення, утворення фістул. Туберкульозний ендометрит також характеризується наявністю туберкул, ділянок казеозних некрозів. При генітальному туберкульозі нерідко відзначається ураження сечовивідних шляхів.

Підозра на туберкульозну етіологію запалення геніталій може виникнути при вказівці в анамнезі на плеврит, пневмонію, бронхоаденіт, туберкульоз легень чи іншої локалізації. У юних пацієнток, які не живуть статевим життям, генітальний туберкульоз може вказувати аднексит, що поєднується з аменореєю і тривалим субфебрилітетом. Для підтвердження генітального туберкульозу проводяться:

• Туберкулінові проби. Підшкірне введення туберкуліну з оцінкою загальної та осередкової реакції. Загальна відповідь при генітальному туберкульозі проявляється температурною реакцією, тахікардією (>100 уд. за хв.), змінами формули крові. Місцева реакція в осередку туберкульозного ураження включає посилення болів у животі, збільшення болісності та набряклості придатків матки при пальпації, збільшення температури в ділянці шийки матки.
• Гінекологічне дослідження. При вагінальному дослідженні можуть визначатись ознаки запалення придатків, спайкових процесів у малому тазі. УЗД малого тазу та УЗ-гістеросальпінгоскопія при генітальному туберкульозі мають допоміжне діагностичне значення.
• Лабораторні випробування. Найбільш точними методами діагностики генітального туберкульозу в гінекології вважаються бактеріологічне дослідження виділень зі статевих шляхів, менструальної крові, аспірату з порожнини матки, зіскрібків ендометрію, ПЛР-виявлення мікобактерії туберкульозу, імунологічні методи (T-SPOT та квантифероновий тест).
• Діагностична операція. У ході проведення діагностичної лапароскопії виявляються специфічні зміни у малому тазі – туберкульозні горбки на очеревині, спайкові процеси, казеозні осередки, запалення придатків. Лапароскопія дозволяє провести забір матеріалу для гістологічного дослідження, виконати хірургічну корекцію наслідків генітального туберкульозу: лізис спайок, відновити прохідність маткових труб або видалити придатки.
• Морфологічне дослідження. Гістологія тканин, отриманих внаслідок біопсії ендометрію або роздільного діагностичного вишкрібання, при генітальному туберкульозі виявляє наявність у зразках периваскулярних інфільтратів, туберкул з явищами казеозного розпаду або фіброзу. При цитологічному аналізі аспірату з порожнини матки, зіскрібків шийки матки виявляються багатоядерні клітини Пирогова-Лангханса.
• ДСГ. Рентгенограми, отримані при генітальному туберкульозі в ході гістеросальпінгографії, вказують на зміщення матки внаслідок спайкового процесу, наявність внутрішньоматкових синехій, облітерацію та зміну контурів труб, кальцинати в яєчниках, трубах, лімфовузлах. Підозра чи виявлення генітального туберкульозу потребує залучення спеціаліста-фтизіатра.

Терапія генітального туберкульозу проводиться у спеціалізованих диспансерах, лікарнях, санаторіях. Основу медикаментозного лікування генітального туберкульозу становить хіміотерапія із призначенням не менше 3-х специфічних препаратів. До протитуберкульозних засобів основного ряду відносять рифампіцин, стрептоміцин, ізоніазид, етамбутол, піразинамід; також використовуються канаміцин, амікацин, офлоксацин та ін. Курс медикаментозної терапії генітального туберкульозу триває 6-24 місяці.

Пацієнткам показано повноцінне харчування, вітамінотерпія, відпочинок, фізіотерапія (ультрафонофорез гідрокортизону, електрофорез, ампліпульстерепія), курортотерапія. У деяких випадках потрібна корекція порушень менструальної функції. За наявності тубооваріальних утворень, неефективності протитуберкульозного лікування, утворенні нориць та внутрішньоматкових синехій, виражених рубцевих процесах у малому тазі показана хірургічна тактика.

Рецидиви генітального туберкульозу спостерігаються у 7% пацієнток. Захворювання може ускладнюватись спайковою хворобою, свищевими формами генітального туберкульозу. Відновлення репродуктивної функції спостерігається у 5-7% жінок. Ведення вагітності у пацієнток, які перенесли генітальний туберкульоз, пов’язані з ризиками мимовільного переривання вагітності, передчасних пологів, розвитку гіпоксії плода. При лікарських формах туберкульозу лікування затягується.

До специфічної профілактики первинного туберкульозу належить вакцинація новонароджених вакциною БЦЖ, ревакцинація дітей та підлітків, проведення реакції Манту, профілактичної флюорографії, ізоляція пацієнтів з активними формами. Заходами неспецифічної профілактики є загальнооздоровчі заходи, повноцінний відпочинок та харчування. Тривалі, мляві і погано відгукуються на звичайне лікування запалення статевих органів, що поєднуються з порушеннями менструальної функції та безпліддям, вимагають обстеження на генітальний туберкульоз.