Генітоуринарний менопаузальний синдром

Генітоуринарний менопаузальний синдром – це симптомокомплекс змін з боку органів сечостатевої системи, що спричинений зниженням рівня жіночих статевих стероїдів. Він зустрічається більш ніж у половини пацієнток у менопаузі та обумовлений специфічними реакціями епітеліальних клітин на гормональний дисбаланс. Патологічне стан проявляється свербінням і сухістю у піхву, болючим статевим актом, дизурическими розладами. Для діагностики проводиться кольпоскопія, аналізи вагінальних мазків на цитологію та мікрофлору, уродинамічне дослідження та ехосонографія. Лікування включає гормонотерапію естрогенами, фізіотерапію, малоінвазивні та хірургічні методи.

Термін «генітоуринарний менопаузальний синдром» (ГУМЗ) схвалено експертами ISSWSH/NAMS у 2014 році. Він прийшов на зміну застарілим поняттям «атрофічний вульвовагініт», «вульвовагінальна атрофія» та «атрофічний кольпіт». ГУМС зустрічається у 15% жінок у перименопаузі, у 40-57% – у постменопаузі. Серед гінекологічних пацієнток віком від 50 років хоча б одна ознака захворювання мають 41% жінок. Ризик генітоуринарного синдрому збільшується з тривалістю менопаузи: від 1,5% у перші 5 років до 71,4% за відсутності менструацій понад 20 років.

Основна причина генітоуринарного менопаузального синдрому – різке зниження вироблення естрогенів та інших жіночих статевих гормонів. Естрогенові рецептори присутні на слизових оболонках статевих та сечовивідних шляхів, тому гормональний дисбаланс негативно впливає на органи малого тазу. У розвитку захворювання грають роль такі патогенетичні механізми:

• Атрофія слизової оболонки. У періоді менопаузи стоншується багатошаровий плоский епітелій, порушуються процеси мітотичного поділу клітин, змінюється гістологічна структура стінок сечостатевого тракту.
• Підвищення рН піхви. Атрофічні процеси супроводжуються зниженням продукції глікогену – основної поживної речовини, яку використовують вагінальні лактобактерії. Корисні бактерії підтримують фізіологічний кислий рН, тому при ГУМС кислотно-основна рівновага порушується.
• Вагінальний дисбіоз. З огляду на зростання рН активізується умовно-патогенна мікрофлора піхви. Шкідливі мікроорганізми здатні викликати локальні запальні процеси та висхідну урологічну інфекцію.

Патоморфологічно генітоуринарний синдром представлений витонченням епітелію піхви та сечівника, зменшенням складчастості вагінальної слизової оболонки. Пізніше приєднуються ознаки ішемії та запалення, під час огляду видно окремі петехіальні крововиливи. М’які тканини інтимної області втрачають еластичність та пружність, знижується функціонування бартолінових залоз, порушується харчування волосяних фолікулів.

Найпоширеніша ознака генітоуринарного менопаузального синдрому – сухість піхви, яка зустрічається у 27-55% пацієнток. Жінки скаржаться на постійний дискомфорт, печіння та свербіж у ділянці вульви, болючість при введенні лікувальних супозиторіїв та тампонів (у перименопаузі). Через недостатнє зволоження вагінальної слизової оболонки виникають болі під час проникаючого статевого акту, знижується лібідо та здатність отримувати задоволення від інтимної близькості.

Сухість та свербіж посилюються після миття статевих органів з милом, при використанні неякісних засобів інтимної гігієни, носінні синтетичної білизни та контакті з латексними презервативами. Характерні рецидивні виділення з піхви, які можуть бути білими, сірими або жовтуватими. Після статевого акту з’являються мізерні кров’янисті виділення, спричинені травматизацією слизової оболонки.

Другу групу ознак генітоуринарного менопаузального синдрому становлять порушення сечовиділення. Жінки страждають від частих та болючих позивів на сечовипускання, багаторазових нічних походів у туалет. Можливе стресове нетримання сечі, що виявляється при сміху, кашлю, фізичному навантаженні. Рідше виникає ургентна форма нетримання – мимовільне виділення сечі після раптового позову.

У 6-8% жінок із генітоуринарним менопаузальним симптомокомплексом виникають рецидивні інфекції. Вони спричинені як патогенними збудниками, так і умовно-патогенною флорою, яка проникає у товщу стінок статевих шляхів через мікротравми. Інфекційні процеси з топіки поразки поділяються на вульвіти, вагініти (кольпіти), уретрити та цистити. Урогенітальні інфекції переважно виникають після 65 років, мають стерту клінічну картину.

Вагінальний дискомфорт ускладнює статеве життя жінок менопаузального віку. Проблеми у сексуальній сфері найчастіше супроводжуються депресивними розладами, відчуттям власної непривабливості, погіршенням відносин із партнером. Ситуація посилюється і натомість емоційної лабільності і дратівливості – типових проявів клімактеричного синдрому.

Жінок зі скаргами на інтимний дискомфорт та порушення сечовипускання консультує лікар-гінеколог. Для встановлення діагнозу ГУМС виявляють особливості клінічної картини хвороби, встановлюють зв’язок між виникненням симптомів і менопаузальним періодом. Постановка діагнозу проводиться разом із лікарем-урологом. Для верифікації генітоуринарного синдрому показано такі дослідження:

• Вагінальний мазок. Діагностичними критеріями синдрому є підвищення рН у піхву більше 5 одиниць, індекс дозрівання епітелію понад 65%, зниження числа лактобактерій з одночасним підвищенням кількості умовно-патогенних бактерій. В рамках онкологічного скринінгу проводиться тест Папаніколау.
• Кольпоскопія. При візуальному огляді піхви та шийки матки визначається індекс вагінального здоров’я. Він включає відомості про еластичність вагінальної стінки, наявність або відсутність транссудату, стан слизової оболонки та її вологість.
• УЗД тазових органів. Ехосонаграфія проводиться для комплексної оцінки стану внутрішніх органів, виключення пухлинних процесів, ризик розвитку яких підвищується в 2-3 рази з настанням менопаузи.
• Уродинамічне дослідження. Методика використовується для вимірювання фізіологічного та максимального обсягу сечового міхура, швидкості потоку сечі, ступеня опору уретральних сфінктерів. Додатково виконують функціональну пробу Вальсальви.

Диференційна діагностика

Прояви генітоуринарного менопаузального синдрому диференціюють з хронічними інфекційними вагінітами, контактним дерматитом вульви та піхви. При появі кров’янистих виділень необхідно виключити рак вульви, піхви та шийки матки. Комплексне урологічне обстеження проводиться для диференціальної діагностики різних форм нетримання сечі.

Гормонотерапія

Монотерапія естрогенами – патогенетично обґрунтований метод лікування, який входить до міжнародних клінічних рекомендацій. Як «золотий стандарт» терапії ГУМС застосовуються локальні форми гормонів як супозиторіїв, крему чи капсул. Інтенсивне лікування триває 2-4 тижні та усуває основні клінічні ознаки захворювання, після чого пацієнткам призначають тривалий підтримуючий курс гормональних препаратів. Локальна терапія ефективна у 80-90% випадків.

При поєднанні генітоуринарного менопаузального синдрому з іншими проявами клімаксу показано системну гормональну терапію. У здорових жінок із збереженою маткою використовують комбінацію естрогенів та гестагенів для захисту ендометрію від диспластичних процесів. Поєднане лікування також використовується при генітальному ендометріозі. Для пацієнток із штучною менопаузою достатньо системної монотерапії естрогенами.

Негормональне лікування

Призначається на додаток до гормонотерапії або як альтернатива їй за наявності суворих протипоказань до застосування препаратів естрогену. Основна категорія пацієнток, яким не рекомендується використання гормональних засобів – жінки з діагностованим раком молочних залоз, яєчників, ендометрію. З обережністю естрогени застосовують у носіїв онкогенних мутацій BRCA1 та BRCA2. До негормональних напрямів терапії належать такі:

• Вагінальні лубриканти. Вони зволожують слизову оболонку статевих шляхів, зменшують печіння та дискомфорт, замінюють природне мастило при статевому акті. Лубриканти виконані на основі гіалуронової кислоти, фосфоліпідів, рослинних екстрактів.
• Холіноблокатори. Препарати входять до лікування першої лінії при гіперактивному сечовому міхурі. Вони нормалізують роботу гладкої мускулатури та сфінктерів, підвищують резервуарний об’єм органу, знижують частоту позивів. На додаток до М-холіноблокаторів застосовують агоністи бета-3-адренорецепторів.
• Біологічний зворотний зв’язок (БОС). Апарати БОС знайшли широке застосування тренування м’язів тазового дна при нетриманні сечі. Вони забезпечують ізольоване скорочення різних м’язових пучків, дають пацієнтці наочну інформацію про правильність виконання та ефективність занять.
• Електростимуляція сечового міхура. Методика використовується при гіпертонусі сечового міхура у комплексі з медикаментозною терапією. Лікування знижує тонус детрузора та розслаблює стінку органу, тому пацієнтки рідше стикаються з імперативними позивами на сечовипускання.

Хірургічне лікування

Допомога фахівців у сфері урогінекології потрібна при нетриманні сечі. Легкі та середньоважкі форми генітоуринарного синдрому коригуються введенням об’ємних гелів у тканини навколо уретри для підвищення замикаючої функції сфінктерів. Лікування ефективне у 75-80% хворих. Тяжкі варіанти нетримання вимагають проведення петлевої (слінгової) уретропексії, уретроцистоцервікопексії.

Генітоуринарний менопаузальний синдром успішно піддається гормональній корекції. Комплексне лікування супроводжується ліквідацією або значним зменшенням симптомів, покращує якість повсякденного та інтимного життя жінки. Менш оптимістичні прогнози для пацієнток з нетриманням сечі та рецидивуючими урогенітальними інфекціями, які мають висхідне поширення.

Щоб запобігти розвитку хвороби та знизити інтенсивність її проявів, рекомендуються профілактичні заходи. Особлива увага приділяється регулярному статевому життю, ретельній особистій гігієні із застосуванням щадних безлужних складів, відмови від куріння та нормалізації ваги. Замісна гормонотерапія, яка призначається для усунення вегетативних та психоемоційних симптомів клімаксу, є важливою ланкою профілактики ГУМС.