Гепатопульмональний синдром

Гепатопульмональний синдром – Це патологічні зміни в легеневих судинах, що виникають на тлі хронічних захворювань печінки. Основною причиною є цироз, рідше стан супроводжує хронічні гепатити, жовчнокам’яну хворобу, печінкові судинні патології. Симптоми: задишка, що посилюється у вертикальному положенні тіла, періоральний ціаноз і акроціаноз, деформації пальців, схожі на «барабанні палички» та «вартові скла». Діагностика включає трансторакальну контрастну ЕхоКГ, метод радіоізотопного сканування, ангіопульмонографію. Підтримуюче лікування передбачає киснедотерапію та селективну емболізацію судин, а радикальне – пересадку печінки.

Гепатопульмональний синдром (ГПС) – типове ускладнення термінальної стадії печінкових захворювань, яке у сучасній гепатології зустрічається, за різними даними, у 4-47% пацієнтів. Великий розбіг у статистичних даних обумовлений відсутністю чітких діагностичних критеріїв та складністю раннього виявлення ГПС, оскільки його симптоми накладаються на прояви основної патології. Вперше патогенетичний зв’язок між ураженнями легенів та печінки помічено у 1884 році доктором М. Флюкігером, а через 100 років вчені Т.С. Кеннеді та Р.Дж. Кнудсон детально описали ознаки синдрому.

Гепатопульмональний синдром виникає у 4-19% хворих, які страждають на цироз печінки, і у 15-20% людей, які очікують черги на трансплантацію органу. Іноді патологія розвивається при нелікованих хронічних гепатитах, ускладненому перебігу жовчнокам’яної хвороби. До рідкісних причин відносять портальну гіпертензію без цирозу – при тромбозі ворітної вени, синдромі Бадда-Кіарі, уродженому печінковому фіброзі. Кореляція між тяжкістю стану та ризиком гепатопульмонального синдрому не простежується.

Морфологічним субстратом гепатопульмональних порушень є прекапілярно-капілярна дилатація (функціональне шунтування). При цьому в легенях розкриваються вже наявні артеріовенозні шунти і розширюється мікроциркуляторне русло (плевральні спідери). Крім того, у пацієнтів збільшується кількість артеріовенозних шунтів, що пов’язане із прогресуванням портальної гіпертензії.

Центральну роль патогенезі гепатопульмонального синдрому грає збільшення синтезу оксиду азоту — речовини з вираженими вазодилатирующими властивостями. Також у механізмі розвитку хвороби важливе значення мають фактор некрозу пухлин, бактеріальні ліпополісахариди, ендотелін-1. Ці речовини посилюють вироблення окису азоту, сприяють накопиченню в крові карбоксигемоглобіну і порушують дифузію газів у легенях.

Результатом мікро- та макрозмін у легеневій паренхімі стає зменшення ефективної легеневої вентиляції, що проявляється вираженою артеріальною гіпоксемією. Через нижчу насичення киснем крові активізується дихальний центр, що викликає тахіпное та інші порушення. Коли компенсаторні механізми не справляються зі зростанням гіпоксемії, у хворих наростає дихальна недостатність.

Основна ознака ДПС – виражена задишка у спокої та при фізичному навантаженні. Її відмінною рисою є платипное – різке посилення симптоматики при переході з горизонтального у вертикальне положення, що спричинено зниженням парціальної напруги кисню в крові. З цієї причини хворі на гепатопульмональні порушення не переносять навіть легке фізичне навантаження, і їх якість життя значно знижена.

Тривалий гепатопульмональний синдром супроводжується ознаками дихальної недостатності: синюшністю шкіри носогубного трикутника і кінчиків пальців, деформацією дистальних фаланг пальців у вигляді «барабанних паличок», а нігтів — за типом «годинного скла». На шкірі різко зростає кількість судинних «зірочок», що є ознакою системного розширення судин.

При захворюванні прогресуюче погіршується оксигенація крові, виникає ішемія всіх внутрішніх органів, що посилює явища портальної гіпертензії. Гепатопульмональний синдром найчастіше закінчується смертю пацієнта від дихальних порушень та термінальної стадії печінкової недостатності. Середня тривалість життя хворих при поєднанні печінкового цирозу з ГПС – 10,6 місяців, тоді як пацієнти без цього синдрому живуть до 40,8 місяців.

При первинній діагностиці хворого з хронічним печінковим захворюванням та скаргами на задишку пульмонолог виконує пульсоксиметрію. У разі перепадів pO₂ на 3-10 мм рт. ст. при зміні горизонтального положення тіла на вертикальний лікар може запідозрити гепатопульмональний синдром. Для верифікації діагнозу призначаються такі методи дослідження:

• Трансторакальна контрастна ехокардіографія. «Золотий стандарт» використовується виявлення внутрилегочного шунтування. Пацієнту вводять контраст, що утворює мікробульбашки в судинах. При візуалізації цих бульбашок у лівих камерах серця діагноз підтверджується, оскільки у фізіологічних умовах вони можуть проходити через легеневі капіляри малого діаметра.
• Радіоізотопне сканування. Щоб підтвердити вазодилатацію, в кровоносне русло вводяться великі частинки альбуміну, які у нормі не проникають через вузькі капіляри легень. При інтенсивному артеріовенозному шунтуванні до 60% мічених ізотопом частинок проходять через легеневу тканину та накопичуються у внутрішніх органах.
• Ангіопульмонографія. При тяжкій гіпоксемії в якості підготовки до інвазивного лікування проводиться рентгеноконтрастна візуалізація артеріовенозних шунтів у легенях. Під час дослідження лікар вивчає стан судинної мережі, оцінює розміри великих легеневих артерій та периферичних дрібних судин.
• Аналіз газового складу крові. Гепатопульмональний синдром діагностують при зменшенні дифузії оксиду вуглецю в легенях менше 80% та зниження насичення крові киснем менше 92%. Для підтвердження діагнозу рекомендовано функціональну пробу з чистим киснем: при внутрішньолегеневому шунтуванні pO2 становить менше 70 мм Hg.

Консервативна терапія

Медикаментозні методи лікування обмежені. Хворим рекомендують препарати для стабілізації стану та корекції основного захворювання, а також застосовують антагоністи вазодилататорів, щоб уповільнити прогрес гепатопульмонального синдрому. Лікарі використовують аерозольну форму L-NAME та антидепресанти з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, проте вони дають лише тимчасове покращення.

У клінічній практиці зменшення симптоматики дихальної недостатності пацієнтам проводять респіраторну підтримку — інтраназальні інгаляції зволоженого кисню. Метод ефективний на початковій стадії ГПС, проте при системній вазодилатації він не дає належного ефекту. В експериментальних дослідженнях показано ефективність спільного призначення киснедотерапії та блокаторів фактора некрозу пухлин, які покращують легеневий газообмін.

Хірургічне лікування

При помірному ступені дихальних розладів показана селективна емболізація великих артеріовенозних шунтів. Втручання виконується для корекції симптоматики та покращення якості життя пацієнтів. Єдиним радикальним методом лікування є ортотопічна пересадка печінки або комплексів печінка-легені, печінка-легкі-серце. У 85% хворих протягом року після трасплантації органів гепатопульмональний синдром зникає.

Гепатопульмональний синдром – несприятливий стан, що викликає смерть 62-84% пацієнтів, яким не було проведено печінкову трансплантацію, в перший рік після встановлення діагнозу. Після пересадки органів прогноз покращується, проте до 15% хворих продовжують страждати від симптомів гепатопульмонального синдрому у посттрансплантаційному періоді. Профілактика стану полягає в ранній діагностиці та лікуванні хвороб печінки, попередженні цирозу та портальної гіпертензії.