Гепаторенальний синдром

Гепаторенальний синдром – це порушення роботи нирок, яке розвивається на тлі тяжкої патології печінки з портальною гіпертензією та пов’язане із зменшенням ефективної фільтрації в клубочковому апараті. Основними етіологічними факторами є цироз, гострі вірусні гепатити, пухлинна поразка печінки. Симптоми неспецифічні: олігурія, слабкість, нудота у поєднанні з ознаками основного захворювання. Діагностика заснована на визначенні лабораторних маркерів ушкодження нирок на фоні тяжкого захворювання печінки. Лікування включає корекцію гіповолемії, дисбалансу електролітів, підвищення тиску в ниркових артеріях, ефективна трансплантація печінки.

Гепаторенальний синдром – гостре швидкопрогресуюче порушення ренального кровотоку та фільтрації в клубочковому апараті функціонального характеру, що розвивається на тлі декомпенсованих захворювань печінки. Частота досягає 10% серед пацієнтів із тяжкими печінковими захворюваннями, причому через 5 років від виникнення основної патології цей показник сягає вже 40%.

Складність полягає у малій ефективності консервативного лікування, єдиним методом, що дозволяє повністю відновити функції нирок, є трансплантація печінки. Захворювання характеризується вкрай несприятливим прогнозом з високою летальністю протягом перших тижнів без ефективної допомоги (відновлення печінкових функцій).

Етіологія та механізми розвитку гепаторенального синдрому вивчені недостатньо. Найчастіша причина патології у пацієнтів дитячого віку – вірусні гепатити, хвороба Вільсона, атрезія жовчних шляхів, аутоімунні та онкологічні захворювання. У дорослих гепаторенальний синдром виникає при декомпенсованому цирозі печінки з асцитом, його ускладненні бактеріальним перитонітом, неадекватному поповненні дефіциту білка при лапароцентезі (видаленні асцитичної рідини), кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу та прямої кишки.

Доведено, що ознаки ураження нирок виникають при нормальній роботі канальцевого апарату внаслідок порушення ренального артеріального кровотоку. Відбувається розширення позаниркових артерій, зниження системного кров’яного тиску, підвищення судинного опору та як наслідок – зниження швидкості клубочкової фільтрації. З огляду на загального розширення судин (вазодилатации) спостерігається виражене звуження ниркових артерій (констрикція). При цьому серце забезпечує достатній викид крові в загальне русло, але ефективний ренальний кровотік неможливий через перерозподіл крові в центральну нервову систему, селезінку та інші внутрішні органи.

Внаслідок зниження швидкості клубочкової фільтрації збільшується плазмовий рівень реніну. Важлива роль виникнення гепаторенального синдрому належить гиповолемии. Її заповнення короткочасно покращує ренальний кровотік, проте надалі підвищується ризик РК-кровотечі з варикозно розширених вен шлунково-кишкового тракту. У патогенезі синдрому важливе місце відводиться портальній перфузії, підвищеній продукції вазоконстрикторів: лейкотрієнів, ендотеліну-1, ендотеліну-2, а також зменшенню вироблення нирками оксиду азоту, калікреїну та простогландинів.

Ознаки гепаторенального синдрому на початковій стадії включають мале виділення сечі під час проведення водного навантаження та зниження натрію крові. У разі прогресування наростає азотемія, печінкова недостатність, гіпотензія, формується резистентний асцит. При цьому пацієнти відзначають виражену загальну слабкість, стомлюваність та зниження апетиту, специфічних скарг немає. Підвищується осмолярність сечі, розвивається гіпонатріємія.

Основні скарги хворих зумовлені тяжкою печінковою патологією: можлива жовтушність склер та шкірних покривів, пальмарна еритема, асцит (збільшення живота, розширення поверхневих вен, пупкові грижі), периферичні набряки, збільшення печінки (гепатомегалія) та селезінки та інші. Ці симптоми з’являються ще до ураження нирок, при приєднанні гепаторенального синдрому ознаки порушення роботи клубочкового апарату прогресують швидко.

Виділяють два типи перебігу гепаторенального синдрому. Перший визначається швидкопрогресуючим погіршенням роботи нирок (менше 2-х тижнів), збільшенням рівня креатиніну крові в 2 і більше разів та азоту сечовини до 120 мг/дл, олігурією або анурією. При другому типі недостатність ренальних функцій поступово розвивається. Азот сечовини збільшується до 80 мг/дл, знижується натрій крові. Цей тип прогностично більш сприятливий.

Високий ризик розвитку гепаторенального синдрому є у пацієнтів з тяжким гепатологічним захворюванням, що супроводжується спленомегалією, асцитом, варикозним розширенням вен і жовтяницею, прогресуючим підвищенням рівня креатитину та сечовини в біохімічному аналізі крові та зменшенням кількості сечі, що виділяється. Важлива роль діагностиці належить доплерографії судин нирок, що дає можливість оцінити підвищення опору артерій. У разі цирозу печінки без асциту та азотемії ця ознака свідчить про високий ризик ренальної недостатності.

При верифікації діагнозу фахівці у галузі клінічної гастроентерології та нефрології спираються на такі ознаки: наявність декомпенсованої печінкової патології; зменшення ефективної фільтрації в клубочковому апараті нирок (ШКФ менше 40 мл/хв, креатинін крові до 1,5 мг/дл), якщо немає інших факторів ренальної недостатності; відсутність клінічних та лабораторних ознак поліпшення після усунення гіповолемії та відміни сечогінних засобів; рівень білка в аналізі сечі не більше 500 мг/дл та відсутність на УЗД нирок ознак ушкодження ренальної паренхіми.

Допоміжними діагностичними критеріями є олігурія (обсяг сечі, що виділяється на добу, менше 0,5 л), рівень натрію в сечі менше 10 мекв/л, в крові – менше 130 мекв/л, рівень осмолярності сечі вище плазмового, вміст еритроцитів в сечі не більше 50 в поле зору. Диференціальна діагностика повинна проводитися з ятрогенною (викликаною лікарськими препаратами) ренальною недостатністю, причиною якої може бути використання діуретиків, нестероїдних протизапальних засобів, циклоспорину та інших засобів.

Терапія здійснюється лікарем-гепатологом, нефрологом та реаніматологом, пацієнти повинні перебувати у відділенні інтенсивної терапії. Головні напрями лікування – усунення порушень гемодинаміки, печінкової патології та нормалізація тиску в судинах нирок. Дієтотерапія полягає в обмеженні обсягу споживаної рідини (до 1,5 л), білка, солі (до 2 г на добу). Скасовуються нефротоксичні лікарські засоби. Позитивний ефект дає застосування аналогів соматостатину, ангіотензину II, орнітин-вазопресину, ведуться дослідження щодо використання препаратів оксиду азоту. З метою запобігання гіповолемії внутрішньовенно крапельно вводиться альбумін.

Гемодіаліз застосовується вкрай рідко, оскільки на тлі тяжкої печінкової недостатності значно підвищений ризик кровотеч із варикозно розширених вен шлунково-кишкового тракту. Найрезультативніший метод, що дозволяє повністю усунути гепаторенальний синдром – трансплантація печінки. У разі припинення дії етіологічного чинника функція нирок повністю відновлюється. При підготовці до планованої операції можливе застосування транс’югулярного портокавального шунтування, але як самостійний метод лікування ця операція є неефективною.

Прогноз при цій патології вкрай несприятливий. Без проведення адекватного лікування пацієнти з першим типом гепаторенального синдрому гинуть протягом двох тижнів, при другому типі – від трьох до шести місяців. Після пересадки печінки показник трирічного виживання досягає 60%. Поліпшення роботи нирок без трансплантації спостерігається лише у 4-10% пацієнтів, переважно при порушенні функції нирок, що розвинулося на тлі вірусних гепатитів.

Профілактика полягає у запобіганні захворюванням печінки, своєчасному та ефективному їх лікуванні, адекватному відшкодуванні білків плазми при проведенні лапароцентезу. Дотримання обережності у призначенні діуретиків при асциті, раннє виявлення електролітних порушень та інфекційних ускладнень при печінковій недостатності дозволяє запобігти розвитку патології.