Гепатоцелюлярна карцинома (печінково-клітинний рак)

Гепатоцелюлярна карцинома – це первинне злоякісне ураження печінки (печінково-клітинний рак), що характеризується швидким прогресуванням та несприятливим прогнозом. Ознаками даної патології є гепатомегалія, симптоми здавлення портальної вени та загальної печінкової протоки, диспепсичні явища та інтоксикаційний синдром. Діагностика заснована на даних УЗД, КТ та МРТ печінки, гістологічному підтвердженні злоякісного новоутворення та визначенні підвищеного (понад 400 нг/мл) рівня альфа-фетопротеїну в крові. Лікування комплексне: радикальне видалення пухлини та хіміотерапія.

Гепатоцелюлярна карцинома – це первинний рак печінки, одне з найпоширеніших онкологічних захворювань, частота якого продовжує неухильно зростати. Серед усіх пухлин печінки дана форма діагностується у більш ніж 80% випадків. Захворюваність на первинний рак печінки становить 5-6 випадків на 100 тисяч населення. Складність патології полягає у її стрімкому прогресуванні: при деяких формах гепатоцелюлярної карциноми від моменту появи яскравої клінічної картини до летального результату проходить лише кілька місяців. Часто реєструються приховані форми, коли симптоми виявляються вже при досягненні утворенням значних розмірів та наявності віддалених метастазів.

Доведено безпосередній зв’язок розвитку гепатоцелюлярної карциноми з хронічними захворюваннями печінки, спричиненими вірусами гепатитів С, В, а також алкогольною хворобою та цирозом. В етіології пухлини важлива роль відводиться незбалансованому харчуванню з недостатнім надходженням протеїнів, повторних травм печінки, аутоімунних захворювань та портальної гіпертензії. Наявність у пацієнта диспластичних вузлів або аденоматозної гіперплазії печінки розглядається як передраковий стан.

До факторів ризику відносять чоловічу стать, гемохроматоз, неалкогольну жирову хворобу печінки (при ожирінні), паразитарні захворювання (шистосомоз, опісторхоз та інші). Істотно підвищує ймовірність захворюваності на рак печінки вплив канцерогенних речовин (поліхлоровані дифеніли, вуглеводневі розчинники, органічні пестициди, афлатоксини харчових продуктів), тютюнопаління (ризик значно збільшується при одночасному вживанні алкоголю), застосування анаболічних стероїдів (зокрема їх , дія миш’яку (вживання забрудненої цією речовиною води)

У сучасній онкології існує кілька класифікацій цього захворювання. Залежно від морфологічних змін розрізняють вузлову, масивну та дифузну гепатоцелюлярну карциному. Відповідно до загальноприйнятої класифікації злоякісних новоутворень (TNM) визначають характеристики первинної пухлини, наявність або відсутність ураження регіонарних лімфатичних вузлів та віддалених метастазів. На підставі виявлених патоморфологічних змін при гістологічному дослідженні біоптату виділяють чотири ступені диференціації: високий, середній, низький ступінь, а також недиференційовану неоплазію.

Клінічна картина характеризується швидким погіршенням загального стану пацієнта, значним схудненням, прогресуючою слабкістю. На початку захворювання з’являється відчуття тяжкості та тиску в епігастральній ділянці, постійний біль у правому підребер’ї. При прогресуванні патології больовий синдром посилюється внаслідок розтягування капсули печінки, проростання пухлиною серозної оболонки, оточуючих тканин та органів.

Характерно швидке збільшення розмірів печінки, її нижній край може бути лише на рівні пупка. Гепатомегалія і пальпується на поверхні печінки невіддільна і рухлива разом з нею освіта відносяться до постійних ознак гепатоцелюлярної карциноми. Пізніми симптомами є жовтяниця, асцит та розширення поверхневих вен живота. Причина жовтяниці – проростання пухлиною воріт печінки та здавлення загальної жовчної протоки. Асцит формується внаслідок порушення кровотоку у системі ворітної вени чи її тромбозу. Можливі також диспепсичні явища (втрата апетиту, нудота, блювання) та підвищення температури тіла.

Гепатоцелюлярна карцинома найчастіше розвивається і натомість наявного захворювання печінки. У пацієнтів з цирозом або вірусним гепатитом запідозрити наявність злоякісного новоутворення дозволяє значне погіршення стану протягом короткого проміжку часу, поява больового синдрому, прогресуюче збільшення розмірів печінки, а також поява резистентних до лікування асциту та жовтяниці.

Залежно від переважаючих симптомів виділяють шість варіантів клінічного перебігу гепатоцелюлярної карциноми. Найчастіше зустрічається гепатомегалічний варіант, у якому провідним ознакою є збільшення розмірів печінки, значне її ущільнення, поява бугристості на доступних пальпації ділянках. Хворих турбує біль у правому підребер’ї з іррадіацією в ділянку нирок, незначна жовтяничність шкіри та слизових оболонок, підвищення температури тіла.

Цирозоподібна течія відрізняється повільним прогресуванням без значного збільшення розмірів печінки. Больовий синдром менш виражений, здебільшого розвивається резистентний до терапії асцит. За такої форми пухлина зазвичай невеликих розмірів, близько трьох сантиметрів у діаметрі, але, незважаючи на це, освіта здавлює гілки ворітної вени і значно порушує портальний кровотік.

Кістозний варіант за клінічними проявами нагадує гепатомегалічний, але розвивається повільніше; під час проведення МРТ печінки визначаються округлі порожнинні освіти. Гепатонекротичний (абсцесоподібний) тип новоутворення розвивається при некротизуванні пухлинних вузлів та супроводжується значним підвищенням температури тіла, ознаками інтоксикації, вираженою гепатомегалією та больовим синдромом.

Обтураційна форма виникає при здавленні загальної жовчної протоки і характеризується раннім розвитком жовтяниці при плавному збільшенні освіти. У 10% випадків гепатоцелюлярна карцинома протікає у замаскованому варіанті, коли перші прояви захворювання спричинені віддаленими метастазами, а збільшення печінки, жовтяниця та асцит виникають у термінальній стадії.

При обстеженні пацієнтів із печінково-клітинним раком у лабораторних аналізах визначається гіпохромна анемія, лейкоцитоз із нейтрофільним зрушенням, різко збільшена ШОЕ. Оцінюючи печінкових проб виявляється підвищення активності лужної фосфатази, ГГТ. Важливим діагностичним критерієм є збільшення рівня альфа-фетопротеїну у крові пацієнтів із патологією печінки вище 400 нг/мл (рівень цієї речовини корелює з розмірами пухлинного утворення). Аналіз на альфа-фетопротеїн у поєднанні з УЗД печінки проводиться кожні півроку для оцінки перебігу патології, ефективності лікування та прогнозу.

УЗД органів черевної порожнини служить високоінформативним методом, що дозволяє виявити вузлові утворення, припустити їх злоякісний характер, оцінити зміни паренхіми органу. КТ та МРТ печінки призначаються лікарем-онкологом для детальної візуалізації освіти з визначенням розмірів, ступеня поширеності процесу, проростання пухлини у систему ворітної вени, печінкові протоки чи сусідні органи. Обов’язковий метод діагностики – пункційна біопсія печінки з проведенням гістологічного дослідження тканин та визначенням типу пухлини та ступеня диференціації.

Критеріями верифікації діагнозу гепатоцелюлярної карциноми є характерні гістологічні ознаки, збіг результатів двох неінвазивних методів дослідження (УЗД та КТ або МРТ печінки) та підвищення альфа-фетопротеїну понад 400 нг/мл. Диференціальна діагностика проводиться із метастатичним ураженням печінки.

При виявленні печінково-клітинного раку проводиться комбіноване лікування, що включає радикальне хірургічне видалення пухлини та хіміотерапію. Операція полягає у видаленні сегмента (сегментарна резекція) або частки (лобектомія) печінки, при значному поширенні утворення показано трансплантацію печінки. Пацієнтам з наявністю не більше трьох вогнищ ураження діаметром до 3-х сантиметрів проводяться черезшкірні ін’єкції етанолу в пухлинні утворення. За відсутності позапечінкових проявів ефективність цього методу становить близько 80%.

Видалення пухлини також може здійснюватися методами термічного впливу: радіочастотною, лазеріндукованою термоабляцією, а також індукованою високочастотними хвилями термотерапією. Крім цього, при гепатоцелюлярній карциномі застосовується метод введення в судини желатинової піни (емболізація), при цьому припиняється доступ крові до пухлини та відбувається її некротизування.

Можливе введення через печінкову артерію безпосередньо в пухлину масляної контрастної речовини, змішаної з хіміотерапевтичними препаратами і здатної накопичуватися клітинами освіти. Локальна хіміотерапія має набагато більш високу ефективність при даній патології, ніж системна. Застосовуються також методи генетичної імунотерапії та пригнічення онкогенів.

Первинний рак печінки відноситься до прогностично несприятливих захворювань. Прогноз визначається ступенем диференціації пухлинних клітин, варіантом перебігу, своєчасністю виявлення захворювання. Профілактика полягає у виключенні дії канцерогенних речовин (зокрема алкоголю, особливо у пацієнтів з вірусним ураженням печінки), проведенні вакцинації проти гепатиту В, запобіганні інфікуванню вірусом гепатиту С, своєчасній діагностиці захворювань печінки та ранньому ефективному лікуванні всіх хронічних гепатологічних хвороб.