ГЕРХ у дітей

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) у дітей – хронічне рецидивне захворювання, що виникає при ретроградному закиданні вмісту шлунка та початкових відділів тонкого кишечника у просвіт стравоходу. Основні езофагеальні симптоми: печія, відрижка, дисфагія, одинофагія. Екстраезофагеальні прояви: обструкція бронхіального дерева, порушення роботи серця, дисфункція ЛОР-органів, ерозія зубної емалі. Для встановлення діагнозу застосовуються інтраезофагеальна рН-метрія, ЕГДС та інші методики. Лікування залежить від тяжкості ГЕРХ та віку дитини, полягає в корекції харчування та способу життя, застосуванні антацидів, ІПП та прокінетиків або проведенні фундоплікації.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба – поліетиологічне захворювання, основною причиною якого є мимовільне повернення вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки у просвіт стравоходу. Вперше термін було запропоновано М. Розетті у 1966 році. ГЕРХ відноситься до найбільш поширених патологій ШКТ в педіатрії. На це захворювання страждають від 9% до 17% дітей. Більш ніж у 80% пацієнтів ГЕРХ асоційована з бронхіальною астмою. Патологія з однаковою частотою діагностується в осіб чоловічої та жіночої статі. Характерним є зростання захворюваності з віком: до 5 років частота ГЕРХ становить 0,9:1000, з 5 до 15 років хвороба виявляється у 23% дітей. Приблизно у 30% хворих із підтвердженим діагнозом виникають ускладнення. У деяких пацієнтів у віддаленому періоді можливий розвиток злоякісних новоутворень стравоходу.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба є прямим наслідком гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР). Як головний патогенетичний фактор фахівці вказують контакт шлункового соку і хімусу зі слизовою оболонкою нижньої третини стравоходу. Нормальна кислотність у просвіті кардіального відділу – нейтральна або слаболужна (рН 6,0-7,7), реакція вмісту шлунка – кисла (рН 1,5-2,0). При контакті кислого вмісту з неадаптованою до подібного середовища стінкою стравоходу виникає фізико-хімічне ушкодження слизової оболонки, що лежить в основі захворювання.

Патогенетично формування гастроезофагеального рефлюксу у дітей обумовлено недостатністю кардіального сфінктера стравоходу, порушенням кліренсу, моторною дисфункцією шлунка та кишечника. Основними причинами перелічених порушень є дисфункція вегетативної нервової системи, зайва маса тіла, ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми і сполучнотканинна дисплазія. Як провокуючі фактори гастроезофагеального рефлюксу можуть виступати нераціональне харчування, посилена секреція шлункового соку, постійне підвищення внутрішньочеревного тиску (метеоризм, запори, тривалі нахили тулуба вперед і т. п.), захворювання дихальної системи (муковісцидоз, часті брон ряду медикаментів (холіноблокаторів, нітратів, блокаторів β-адренорецепторів, барбітуратів та ін.).

У вітчизняній педіатрії гастроезофагеальну рефлюксну хворобу у дітей класифікують з урахуванням ступеня ураження стравоходу та екстраезофагеальних проявів.

За ступенем ураження стравоходу розрізняють:

1. ГЕРХ без езофагіту.
2. ГЕРХ з езофагітом. Виділяють 4 ступеня тяжкості. При першому ступені виявляється локальна гіперемія слизової оболонки та/або її пухкість. II ступінь проявляється тотальною гіперемією, локальними фібринозними нальотами та рідкісними ерозіями на складках. При III ступеня зміни аналогічні попереднім додатково виникає велика кількість ерозій, розташованих на різних рівнях стравоходу. IV ступінь характеризується розвитком виразки, що кровоточить, вираженого стенозу і стравоходу Барретта.
3. ГЕРХ з порушенням моторики кардіального відділу стравоходу. Має 3 ступеня: А, В і С. Ступінь А проявляється помірною дисфункцією кардіального сфінктера, короткочасним субтотальним спровокованим пролапсом на 1-2 см. Ступінь В супроводжується вираженими ознаками недостатності сфінктера, повним або субтотальним спровокованим пролапсом на 3 Ступінь С характеризується яскравими ознаками недостатності сфінктера, тривалим спровокованим або спонтанним пролапс вище ніжок діафрагми.

Серед екстраезофагеальних проявів розрізняють:

• бронхолегеневі – ознаки бронхіальної обструкції
• отоларингологічні – порушення голосу, біль та дискомфорт у ЛОР-органах
• кардіологічні – аритмії або інші порушення провідної системи серця
• стоматологічні – ерозування зубної емалі.

Симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей поділяються на дві групи: пов’язані з шлунково-кишковим трактом (езофагеальні) і не пов’язані з шлунково-кишковим трактом (екстраезофагеальні). У немовлят та хворих дошкільного віку основними клінічними проявами ГЕРХ стають блювання (рідко – з прожилками крові), відрижка та недостатня надбавка маси тіла. В окремих випадках виникають порушення діяльності дихальної системи до зупинки дихання або раптової смерті. У підлітків та дітей старшої вікової групи більш чітко простежується картина порушень з боку шлунково-кишкового тракту, спостерігаються печія та дисфагія. Незалежно від віку при ГЕРХ можуть виявлятися метеозалежність, безсоння, головний біль та емоційна нестабільність.

Езофагеальні прояви є прямим наслідком впливу вмісту, що закидається на стінку стравоходу. Первинний і найпоширеніший (але не обов’язковий) симптом – печія. Надалі виникають регургітація, відрижка кислим чи гірким. У багатьох пацієнтів є симптом «мокрої плями», при якому після сну на подушці залишається білуватий слід. Причиною його розвитку стає гіперсалівація, характерна порушення моторики кардіального відділу стравоходу. Можуть спостерігатися одинофагія (біль за грудиною під час їжі) та дисфагія, що виявляється відчуттям грудки в грудях. Іноді клінічні прояви гастроезофагеального рефлюксу відсутні, зміни виявляються лише при інструментальному обстеженні. Також можливий протилежний варіант, коли при вираженій клініці ГЕРХ ендоскопічних ознак захворювання виявити не вдається.

Всі позастравохідні симптоми гастроезофагеальної хвороби у дітей поділяються на групи. Найчастіше ГЕРХ супроводжують бронхолегеневі прояви (до 80% випадків). Зазвичай спостерігаються бронхіальна астма та бронхообструктивний синдром, що супроводжуються нападоподібним кашлем або задишкою після їжі та в нічний час. Часто ці симптоми поєднуються з відрижкою та печією. При адекватному лікуванні ГЕРХ бронхіальна обструкція зменшується або повністю зникає. Характерна отоларингологічна симптоматика включає відчуття першіння і застрявання їжі в горлі, захриплість голосу, відчуття тиску в ділянці шиї і верхніх відділах грудей, біль у вухах і покашлювання, що не залежить від їжі. Кардіальні прояви ГЕРХ обумовлені езофагокардіальним рефлексом, який може викликати синусові аритмії, екстрасистолії та феномен уповільнення внутрішньопередсердної провідності – збільшення інтервалу PQ. Одонтогенні симптоми ГЕРХ полягають у формуванні ерозій на зубній емалі.

При тривалому перебігу та відсутності адекватної терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей можуть розвиватися ускладнення у вигляді стенозу стравоходу, постгеморагічної анемії та стравоходу Барретта.

Стеноз стравоходу – звуження просвіту органу, що виникає внаслідок процесу рубцювання виразкових дефектів слизової оболонки. Одночасно на тлі хронічного запалення та залучення навколостравохідних тканин розвивається періезофагіт. Постгеморагічна анемія – клініко-лабораторний симптомокомплекс, що з’являється в результаті тривалої кровотечі з ерозій стравоходу або защемлення петель кишечника в отворі стравоходу діафрагми. Анемія при ГЕРХ нормохромна, нормоцитарна, норморегенераторна, рівень сироваткового заліза дещо знижений. Стравохід Барретта – передраковий стан, у якому характерний стравоходу плоский багатошаровий епітелій заміщається циліндричним. Виявляється у 6% до 14% пацієнтів. Майже завжди перероджується в аденокарциному або плоскоклітинний рак стравоходу.

Діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей базується на вивченні анамнезу, клініко-лабораторних даних та результатах інструментальних досліджень. З анамнезу педіатру вдається встановити наявність дисфагії, симптому «мокрої плями» та інших типових проявів. Фізичне обстеження, як правило, малоінформативне. В ОАК можуть виявлятись зниження рівня еритроцитів та гемоглобіну (при постгеморагічній анемії) або нейтрофільний лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво (при бронхіальній астмі).

Золотим стандартом у діагностиці ГЕРХ вважається інтраезофагеальна рН-метрія. Методика дає можливість безпосередньо виявити ГЕР, оцінити ступінь ураження слизової оболонки та уточнити причини розвитку патології. Ще однією обов’язковою діагностичною процедурою є ЕГДС, за результатами якої визначають наявність езофагіту, ступінь езофагіту (I-IV) і порушення моторики стравоходу (А-С). Рентгенологічне дослідження з контрастуванням дає можливість підтвердити факт гастроезофагеального рефлюксу та виявити провокувальну патологію ШКТ. При підозрі на розвиток стравоходу Барретта показано біопсію для виявлення метаплазії епітелію. В окремих випадках застосовують УЗД, манометрію, сцинтиграфію та імпедансометрію стравоходу.

Існує три напрями лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей: немедикаментозна терапія, фармакотерапія та хірургічна корекція кардіального сфінктера. Тактика дитячого гастроентеролога залежить від віку дитини та тяжкості захворювання. У дітей молодшого віку в основі терапії лежить немедикаментозний підхід, що включає постуральну терапію і корекцію харчування. Суть лікування положенням полягає в годуванні під кутом 50-60^Про, збереження піднесеного положення голови та верхніх відділів тулуба під час сну. Дієта передбачає використання сумішей з антирефлюксними властивостями (Нутрилон АР, Нутрілак АР, Хумана АР). Доцільність медикаментозного лікування визначається індивідуально, залежить від тяжкості ГЕРХ та загального стану дитини.

План лікування ГЕРХ у дітей старшого віку складається з урахуванням тяжкості захворювання та наявності ускладнень. Немедекаментозна терапія полягає в нормалізації харчування та способу життя: сон з піднятим на 14-20 см головним кінцем, заходи щодо зниження ваги при ожирінні, виключення факторів, що підвищують внутрішньочеревний тиск, зменшення обсягу споживаної їжі, зменшення жирів та збільшення білків у раціоні, відмова від використання провокуючих медикаментів

Перелік фармакотерапевтичних засобів, що застосовуються при ГЕРХ в педіатрії, включає інгібітори протонної помпи – ІПП (рабепразол), прокінетики (домперидон), нормалізатори моторики (тримебутин), антацидні препарати. Комбінації медикаментів і схеми визначаються формою і тяжкістю ГЕРХ. Хірургічне втручання показано при яскраво вираженому ГЕР, неефективності консервативної терапії, розвитку ускладнень, поєднанні ГЕРХ та грижі стравохідного отвору діафрагми. Зазвичай виконують фундоплікацію по Ніссену, рідше – Дору. За наявності відповідного обладнання вдаються до лапароскопічної фундоплікації.

Прогноз та профілактика ГЕРХ у дітей

Прогноз при гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у більшості дітей сприятливий. При формуванні стравоходу Барретта відзначається високий ризик малігнізації. Як правило, розвиток злоякісних новоутворень у педіатрії зустрічається вкрай рідко, проте більш ніж у 30% хворих на наступні 50 років життя на уражених ділянках стравоходу виникає аденокарцинома або плоскоклітинний рак. Профілактика ГЕРХ передбачає виключення всіх факторів ризику. Основними превентивними заходами є раціональне харчування, виключення причин тривалого підвищення внутрішньочеревного тиску та обмеження прийому медикаментів, що провокують.