Герпетичний кератит

Герпетичний кератит — це запальне захворювання рогівки, спричинене вірусом Herpes simplex virus (HSV).

Герпетичний кератит — це найчастіша причина сліпоти у світі, що виникає внаслідок захворювання рогівки. У близько ⅓ населення світу діагностовано рецидивну інфекцію вірусу простого герпесу HSV (Adhin M.R. et al., 2012).

Щорічна захворюваність на інфекційний кератит у розвинених країнах підвищується в результаті більш частого використання контактних лінз і на сьогодні становить 2–11 випадків на 100 000 осіб на рік.

Поширення вірусу HSV повітряно-краплинним шляхом зумовлює високий ступінь його трансмісивності, що часто призводить до виразок рогівки, внаслідок яких пацієнт може втратити зір.

Інфікування органа зору може проявлятися як при первинній інфекції вірусу HSV, так і при рецидиві латентного захворювання, уражаючи всі сегменти ока у вигляді блефариту, кон’юнктивіту, епітеліального або стромального кератиту, ендотеліїту, іриту, трабекуліту та ретиніту (Valerio G.S. et al., 2019).

Етіологія герпетичного кератиту

Вірус HSV є ендемічним у всьому світі, і єдиним відомим природним резервуаром для нього є людина. У дослідженнях, у яких вивчали наявність ДНК HSV-1 у гангліях трійчастого нерва, встановлено, що у близько 90% населення світу вірус HSV-1 зберігається в організмі в латентній формі (White M.L. et al., 2014).

Для вірусу HSV характерна наявність оболонки (капсиду) та геному, представленого лінійною дволанцюжковою ДНК. Існує 2 підтипи цього вірусу: HSV-1 та HSV-2.

Вірус HSV-1 зазвичай передається повітряно-краплинним та контактним шляхом. Зараження може статися при контакті з активним ураженням у ротовій порожнині. Хворі з безсимптомним перебігом регулярно виділяють HSV зі слиною.

Під час первинного інфікування HSV-1 відбувається активна реплікація вірусу в слизовій оболонці або шкірі, після чого він поширюється через нейрони до гангліїв дорсальних корінців або до гангліїв трійчастого нерва. Деякі пацієнти можуть відзначати симптоми під час початкової гострої інфекції, але у більшості вони відсутні. Близько ⅔ всіх первинних інфекцій HSV або не розпізнано, або протікають безсимптомно (White M.L. et al., 2014).

Вірус HSV зазвичай зберігає здатність спричиняти захворювання протягом 5–10 днів, коли вже відбувається загоєння уражень шкіри, а також під час безсимптомного виділення вірусів зі слиною.

Патофізіологія герпетичного кератиту

В епітеліальних клітинах рогівки знаходяться специфічні рецептори, які сприяють проникненню вірусу (Shah A. et al., 2010). Первинне інфікування вірусом зазвичай протікає субклінічно, і єдиним проявом захворювання є незначний блефарокон’юнктивіт.

Під час первинного інфікування вірус здатний поширюватися в сенсорний ганглій відповідного дерматома (наприклад ганглій трійчастого нерва) і ставати латентним.

Рецидивну герпетичну інфекцію діагностують, коли вірус, який був латентним, знову реактивується (внаслідок лихоманки, травми, імуносупресії) в очній гілці ганглія трійчастого нерва і відбувається виділення вірусу на поверхню рогівки (Ahmad B. et al., 2023).

До ускладнень герпетичного кератиту, які значно впливають на зорові функції пацієнта, належить ліпідна кератопатія, витончення рогівки та нейротрофія рогівки. Вони виникають внаслідок складної взаємодії між активністю вірусів та імунною відповіддю господаря (Valerio G.S. et al., 2019).

Імуноопосередковане пошкодження строми рогівки може впливати на її біомеханічні властивості, зумовлюючи зменшення значення рогівкового гістерезису (величина, що характеризує в’язко-еластичні властивості рогівки) та зниження фактора резистентності (Marcos-Fernández M.Á. et al., 2018). Дегенерація нервових закінчень у товщі рогівки часто призводить до значного зниження її чутливості.

У новонароджених первинний кератит, викликаний HSV-2, виникає внаслідок антенатального, інтранатального чи постнатального впливу вірусів сімейства Herpesviridae.

Симптоми та ознаки герпетичного кератиту

Первинне інфікування очей вірусом HSV зазвичай проявляється у вигляді одностороннього блефарокон’юнктивіту, для якого характерна наявність везикул на шкірі повік, фолікулярний кон’юнктивіт, преаурикулярна аденопатія та іноді точковий кератит (Mocan M.C. et al., 2012). Після первинної інфекції при рецидиві захворювання може уражатися будь-який або всі шари рогівки.

По глибині локалізації інфільтрату та клінічній формі захворювання розрізняють наступні види герпетичного кератиту:

• деревоподібний та географічний (епітеліальний);
• стромальний;
• дископодібний (ендотеліїт).

Епітеліальний кератит

Це найчастіше діагностована форма очної герпетичної інфекції. При фізичному огляді відзначається лімбальна ін’єкція кон’юнктиви, зниження чутливості рогівки та точкові або дифузні деревоподібні дефекти епітелію (Teng C. et al., 2008).

Найбільш ранньою ознакою активної реплікації вірусу HSV є поява маленьких припіднятих та прозорих бульбашок в епітелії рогівки.

За кілька годин везикули рогівки зливаються в деревоподібну структуру. У імунокомпрометованих пацієнтів прогресування рецидиву інфекції може призупинитися на стадії утворення везикул. З розвитком захворювання формується центральний епітеліальний дефект рогівки (Wang J.C. et al., 2022). В результаті виникає деревоподібна виразка ­­­— найбільш характерна ознака герпетичного кератиту. Вона може бути поодинокою або множинною, довжиною від <1 мм до кількох міліметрів. Кінці гілок деревоподібної виразки мають вигляд цибулиноподібних потовщень.

Якщо інфекційна виразка збільшується у розмірі, її форма перестає бути лінійною. Тоді такий дефект епітелію рогівки називається «географічною виразкою».

Коли деревоподібна виразка розвивається поблизу лімбу, його передня строма інфільтрується лейкоцитами з лімбальних кровоносних судин (Wang J.C. et al., 2022).

Стромальний кератит

Стромальний кератит є результатом поєднання токсичної та локалізованої дії вірусу HSV, а також імунологічної відповіді хазяїна (Sibley D. et al., 2022).

2 формами первинного герпетичного ураження строми є:

• некротичний стромальний кератит як результат реплікації вірусу у стромальних кератоцитах та тяжкої запальної реакції хазяїна. Проявляється відкладеннями лейкоцитів на ендотелію рогівки, кератичними преципітатами та запальною реакцією в передній камері, унаслідок якої формується гіпопіон або гіфема (Sugar A. et al., 2023). З інфільтратів часто можуть розвиватися абсцеси. Це деструктивне інтрастромальне запалення може призвести до витончення та перфорації рогівки за короткий період часу;
• імунний (ненекротичний/інтерстиціальний) стромальний кератит: є частим проявом хронічного рецидивуючого захворювання очей, спричиненого вірусом. Клінічно захворювання характеризується осередковими, мультифокальними або дифузними клітинними інфільтратами, неоваскуляризацією строми рогівки (Wang J.C. et al., 2022).

Ендотеліїт

Клінічні ознаки ендотеліїту включають преципітати ендотелію рогівки, з утворенням над ними стромального та епітеліального набряку, а також відсутність інфільтрації або неоваскуляризації строми. Часто фіксують легкий чи помірний ірит. Пацієнти скаржаться на біль, світлобоязнь та почервоніння ока.

Вважається, що ознаки ендотеліїту є проявом імунної реакції, а не інфекції ендотеліальних клітин (Suzuki T. et al., 2008).

Діагностика герпетичного кератиту

Зовнішній огляд

За допомогою оцінки розподілу везикул на шкірі можна відрізнити кератит, спричинений вірусом HSV (везикули, сконцентровані навколо очей), від кератиту, викликаного вірусом оперізуючого герпесу (везикули, що поширюються на лоб, шкіру голови і кінчик носа) (Ahmad B. et al., 2023).

Біомікроскопія переднього сегмента очей

Огляд на щілинній лампі — це найважливіший вид діагностики, оскільки з його допомогою можна виявити характерні ознаки герпетичного кератиту. Для ліпшої візуалізації дна виразки використовують флюоресцеїновий барвник, яким забарвлюють рогівку, а клітини, що містять вірус, по межах виразки — за допомогою бенгальського рожевого барвника. На цьому етапі також виконують вимірювання внутрішньоочного тиску.

Лабораторні дослідження

Інфекцію HSV зазвичай діагностують клінічно, лабораторного підтвердження, як правило, не потрібно. Якщо діагноз викликає сумніви, можна провести будь-який із наступних тестів:

• зіскрібок рогівки або шкірних уражень для фарбування за Романовським — Гімзою: можна виявити багатоядерні гігантські клітини, що формуються в результаті злиття інфікованих епітеліальних клітин рогівки та внутрішньоядерних вірусних включень. Однак негативні результати цитології не виключають інфекцію HSV (Wang J.C. et al., 2022).
• культивування вірусів: вірусні культури, отримані протягом кількох днів від початку захворювання та до початку противірусної терапії, мають чутливість до 70%, а також дозволяють ідентифікувати підтипи вірусів;
• полімеразна ланцюгова реакція: використовують зразки сльози, епітелію рогівки, пункції передньої камери; можна виявити вірусну ДНК у випадках герпетичного кератиту чи кератоувеїту. Однак він не розрізняє латентну або активну герпетичну інфекцію (Labib B.A. et al., 2022).

Лікування герпетичного кератиту

Метою терапії є мінімізація ушкодження строми рогівки та її рубцювання. Противірусна, місцева або пероральна терапія є ефективним методом лікування епітеліальної герпетичної інфекції (Tabbara K.F. et al., 2005). Також проводиться обробка епітелію рогівки для видалення вірусу та вірусних антигенів з її поверхні, які можуть призвести до стромального кератиту.

Місцева терапія

Розчин трифлуридину і мазь видарабіну є ефективними для лікування кератиту, викликаного вірусом HSV.

Трифлуридин 1% застосовують по 1 краплі кожні 2 год (8–9 р/добу), 10–14 днів.

Відповідь на місцеву терапію зазвичай настає через 2–5 днів із повним одужанням через 2 тиж. Порушення загоєння епітелію через 2–3 тиж від початку противірусної терапії передбачає епітеліальну токсичність або нейротрофічну кератопатію (Wang J.C. et al., 2022).

Системна терапія

Системна дія ацикловіру переважає над місцевими лікарськими засобами при лікуванні кератиту, викликаного вірусом HSV. Особливо у пацієнтів із вже діагностованими захворюваннями поверхні очей, які піддаються високому ризику токсичності при застосуванні зовнішніх препаратів.

Ацикловір є інгібітором росту вірусу HSV з мінімальною токсичністю для неінфікованих епітеліальних клітин. Ацикловір застосовують перорально у дозі 2 г/добу, 10 днів.

Обробка епітелію рогівки

Адекватної санації рогівки можна досягти, протираючи епітеліальні вогнища ватним аплікатором після нанесення крапель місцевого анестетика (наприклад проксиметакаїну). Загоєння епітелію відбувається швидко (зазвичай протягом 48 год), що призводить до раннього зменшення вираженості болю і дискомфорту. Утворення рецидивуючих уражень у ранній період захворювання після загоєння можна подолати, застосовуючи місцеві противірусні препарати протягом 7–10 діб після обробки рогівки (Wang J.C. et al., 2022).

Кератопластика

Неправильний індукційний астигматизм, що виникає внаслідок хронічного стромального кератиту, коригується за допомогою жорстких киснепроникних контактних лінз. Пацієнтам, у яких відзначають візуально значущі помутніння або перфорацію рогівки, може знадобитися кератопластика (заміна повної товщі рогівки) для відновлення зорових функцій (Chaurasia S. et al., 2013). Кератопластику виконують, коли захворювання викликає вже незворотні ушкодження рогівки.

Профілактика герпетичного кератиту

Профілактику кератиту слід розглянути у пацієнтів із частими рецидивами герпетичної інфекції або у пацієнтів із двостороннім захворюванням. Оскільки рецидиви можуть призвести до рубцювання рогівки та погіршення зору, пацієнтам рекомендована супресивна пероральна противірусна терапія валацикловіром або ацикловіром.

Ацикловір застосовують у дозі 400 мг 2 р/добу протягом року.

Профілактика знижує частоту рецидивів приблизно на 50% (Ahmad B. et al., 2023).