Гідронефроз (Гідронефротична трансформація нирки)

Гідронефроз – це прогресуюче розширення чашечно-лоханочного комплексу з подальшою атрофією ниркової паренхіми, що розвивається внаслідок порушення відтоку сечі з нирки. Проявляється болем у попереку (ниючою або на кшталт ниркової коліки), гематурією, хворобливим частим сечовипусканням, артеріальною гіпертензією. Діагностика може вимагати проведення УЗД сечового міхура та нирок, катетеризації сечового міхура, внутрішньовенної урографії, цистоуретрографії, КТ або МРТ нирок, пієлографії, сцинтиграфії нирок, нефроскопії. Лікування гідронефрозу передбачає ліквідацію причини порушення пасажу сечі; Методом невідкладної допомоги є нефростомія.

Гідронефроз або гідронефротична трансформація нирки є наслідком порушення фізіологічного пасажу сечі, що призводить до патологічного розширення порожнин нирки, змін інтерстиціальної ниркової тканини та атрофії паренхіми. У віці від 20 до 60 років частота розвитку гідронефрозу вища у жінок, що зумовлено причинами, пов’язаними з вагітністю та гінекологічними онкозахворюваннями. Після 60 років гідронефроз частіше розвивається у чоловіків, переважно на тлі аденоми простати або раку передміхурової залози.

Причини виникнення захворювання варіабельні, але можуть бути поділені на дві групи: викликані обструкцією або перешкодою в якомусь відділі сечовидільної системи (сечовідах, сечовому міхурі, уретрі) або зворотним струмом сечі, зумовленим неспроможністю клапанів сечового міхура. За локалізації та характером причини гідронефрозу можуть бути внутрішніми, зовнішніми та функціональними.

1. На рівні уретри. Серед внутрішніх уражень сечівника розвитку гідронефрозу сприяють дивертикули, стриктури уретри, атрезія сечівника. Зовнішніми перешкодами, як правило, виступають гіперплазія та рак простати.
2. На рівні сечового міхура. З боку сечового міхура внутрішніми факторами розвитку гідронефрозу можуть бути сечокам’яна хвороба, цистоцеле, карцинома, дивертикул сечового міхура, контрактура шийки сечового міхура. Зовнішня перешкода для відтоку сечі із сечового міхура може виникати при тазовому ліпоматозі.
3. На рівні сечоводів. Внутрішніми причинами розвитку гідронефрозу частіше виступають пухлини, фіброепітеліальні поліпи, кров’яні згустки, конкременти, грибкові ураження уретри (аспергілема, міцетома), уретероцеле, туберкульоз, ендометріоз та ін. Зовнішня перешкода для пасажу сечі , раком шийки матки, випаданням матки, кістами яєчників, трубно-яєчниковим абсцесом, пухлинами простати, аневризмою черевного відділу аорти, лімфоцеле, аномально розташованою нирковою артерією, що здавлює сечоводу.

При гідронефрозі ураження сечовивідного тракту на різних рівнях також може бути обумовлено вродженою дискінезією та обструкцією сечових шляхів, їх травмами, запаленням (уретритом, циститом), пошкодженнями спинного мозку. При локалізації перешкоди для відтоку сечі нижче лоханочно-сечовідного сегмента відбувається розширення не тільки балії, але і сечоводу, що призводить до гідроуретеронефрозу. До порушень функціонального порядку відносяться наявність нейрогенного сечового міхура та міхурово-сечовідного рефлюксу.

Порушення струму сечі призводить до підвищення тиску всередині сечоводу та балій, що супроводжується помітними порушеннями клубочкової фільтрації, функції канальців нирки, пієлолімфатичного струму, пієлоартеріального та пієловенозного кровотоку. Результатом гідронефрозу служить атрофія ниркових канальців та загибель структурних одиниць нирки – нефронів.

За часом розвитку гідронефроз може бути первинним (вродженим) або набутим (динамічний). За тяжкістю перебігу виділяється легкий, помірний та важкий гідронефроз; по локалізації – односторонній та двосторонній. У практичній урології з однаковою частотою зустрічається гідронефроз правої та лівої нирки; двостороння гідронефротична трансформація спостерігається у 5-9% випадків.

Перебіг гідронефрозу може бути гострим та хронічним. У першому випадку за своєчасної корекції можливе повне відновлення ниркових функцій; у другому – функції нирок втрачаються необоротно. Залежно від наявності інфекції гідронефроз може розвиватися за асептичним або інфікованим типом.

Прояви патології залежать від локалізації, швидкості розвитку та тривалості обструкції сегмента сечових шляхів. Тяжкість симптоматики визначається ступенем розширення чашково-лоханкових комплексів нирки. Гострий гідронефроз розвивається стрімко, при цьому з’являються виражені болі приступоподібні в попереку за типом ниркової коліки з поширенням по ходу сечоводу, в стегно, пах, промежину, область геніталій. Можуть відзначатися прискорені позиви на сечовипускання, його болючість, нудота та блювання. При гідронефрозі в сечі з’являється кров, видима оком (макрогематурія) або лабораторно (мікрогематурія).

Односторонній асептичний хронічний гідронефроз тривалий час протікає латентно. У більшості випадків відзначається дискомфорт в ділянці попереково-реберного кута, періодичні тупі болі в попереку, які посилюються після фізичного навантаження або прийому великої кількості рідини. Згодом прогресує хронічна втома та зниження працездатності, виникає транзиторна артеріальна гіпертензія, з’являється гематурія.

При підвищенні температури тіла, як правило, слід думати про інфікований гідронефроз і гострий гнійний обструктивний пієлонефрит. В цьому випадку в сечі утворюється гній (піурія). Патогномонічною для гідронефрозу ознакою є перевага пацієнта спати на животі, оскільки таке положення призводить до зміни внутрішньочеревного тиску та покращення відтоку сечі з ураженої нирки.

Хронічний гідронефроз нерідко сприяє виникненню сечокам’яної хвороби та пієлонефриту, гіпертонічної хвороби, які ще більше обтяжують клініку гідронефротичної трансформації нирки. На тлі інфікованого гідронефрозу іноді розвивається сепсис. Перебіг гідронефрозу може ускладнитися розвитком ниркової недостатності. У цьому випадку, особливо при двосторонньому гідронефрозі, загибель пацієнта настає від інтоксикації продуктами азотного обміну та порушення водно-електролітного балансу. Життєзагрозним ускладненням гідронефрозу може стати спонтанний розрив гідронефротичного мішка, внаслідок чого відбувається вилив сечі в заочеревинний простір.

При гідронефроз діагностичний алгоритм складається зі збору анамнестичних даних, проведення фізикального обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень. У процесі вивчення анамнезу лікар-нефролог з’ясовує наявність причин, які можуть сприяти розвитку гідронефрозу. Фізикальні дані малоінформативні та неспецифічні.

При глибокій пальпації живота може визначатися розтягнутий сечовий міхур, у дітей та худих дорослих пацієнтів – збільшена нирка. Перкусія живота в ділянці зміненої нирки навіть при невеликому гідронефрозі виявляє тимпаніт. При нирковій коліці, напрузі та здутті живота часто вдаються до катетеризації сечового міхура. Вивільнення через катетер великого обсягу сечі може свідчити про обструкцію на рівні уретри або вивідного отвору сечового міхура. Визначальними методами діагностики гідронефрозу є рентгенологічні та ультразвукові дослідження.

• Ехографія. УЗД нирок виконують поліпозиційно, досліджуючи поздовжню, поперечну, косі проекції в положенні пацієнта на животі та на боці. При ехографії проводиться оцінка розмірів нирок, стану чашково-баханкових комплексів, наявності додаткових тіней, стану сечоводів. При необхідності додатково проводиться УЗД сечового міхура з визначенням кількості сечі, УЗДГ судин нирок. Виявити зміни в зоні лоханочно-сечовідного сегмента, і навколосечовідної клітковини дозволяє виконання ендолюмінальної ехографії.
• Радіодіагностика. Пріоритетними для виявлення гідронефрозу є рентгеноконтрастні дослідження, насамперед, екскреторна урографія та ретроградна уретеропієлографія, що дозволяють судити про видільну функцію нирки. У деяких випадках для визначення причин обструкції нирки при гідронефрозі вдаються до хромоцистоскопії, ниркової ангіографії, черезшкірної антеградної пієлографії, МРТ та КТ нирок. Радіоізотопна динамічна нефросцинтиграфія та реноангіографія використовуються для оцінки органного кровотоку.

Для візуалізації перешкод для відтоку сечі при гідронефроз можуть використовуватися ендоскопічні методи – уретроскопія, цистоскопія, уретероскопія, нефроскопія. Ознаки порушення функції нирок при гідронефрозі дозволяють виявити дослідження крові та сечі. Біохімічні показники крові характеризуються підвищенням рівня креатиніну, сечовини, зміною електролітного балансу (натрію, калію). У загальному аналізі сечі визначається лейкоцитурія, піурія, гематурія. За потреби досліджується проба Реберга, Зимницького, Нечипоренка, Аддіса-Каковського, бакпосів сечі.

Гідронефроз слід відрізняти від подібних за симптоматикою станів, не ускладнених гідронефротичною трансформацією нирки – нирковокам’яної хвороби, нефроптозу, полікістозу, раку нирки.

Консервативна терапія є неефективною. Вона може бути спрямована на усунення больового синдрому, профілактику та пригнічення інфекції, зниження АТ, корекцію ниркової недостатності в передопераційному періоді. Методом невідкладної допомоги при гострому гідронефроз служить черезшкірна (перкутанна) нефростомія, яка дозволяє вивести накопичену сечу і знизити тиск у нирці.

Види хірургічного лікування гідронефрозу можуть бути різними та визначаються причиною цього стану. Усі методи оперативного лікування гідронефрозу поділяються на реконструктивні, органозберігаючі та органо видаляючі. Показаннями до реконструктивної пластики служать збереження функції паренхіми та можливість радикального усунення причини гідронефрозу. При стриктурах уретри або стриктура сечоводів проводиться балонна дилатація, бужування, ендотомія, стентування сечоводів.

У разі обструкції, спричиненої гіперплазією або раком передміхурової залози, може виконуватися резекція простати, дилатація уретри, простатектомія або призначається гормональна терапія. У разі сечокам’яної хвороби показано літотрипсію або хірургічне видалення конкрементів із зони обструкції. Відкриті операції виконуються при заочеревинних пухлинах, аневризмі аорти, неможливості проведення ендоскопічного стентування або ударно-хвильової літотрипсії. До нефректомії – видалення зміненої нирки – вдаються при втраті її функції та небезпеки ускладнень.

Швидка ліквідація причин гідронефрозу дозволяє нирці відновити свої функції за рахунок великих резервних можливостей. У разі тривалої обструкції, ураження іншої нирки або приєднання інфекції, прогноз гідронефрозу серйозний. Попередити розвиток гідронефрозу дозволяє проходження періодичного обстеження у уролога з проведенням УЗД нирок, профілактика захворювань сечовивідних шляхів.