Гідроторакс

Гідроторакс – це синдром плеврального випоту, зумовлений накопиченням рідини незапального походження (транссудату). Супроводжується тяжкістю у грудях, задишкою, ціанотичним відтінком шкіри, зниженням толерантності до навантажень. Можливе поєднання з гідроперикардом, асцитом. Гідроторакс діагностується за даними ехографії плевральних порожнин, рентгеноскопії легень, діагностичної пункції. Лікування має на увазі евакуацію плеврального випоту на фоні дієти, медикаментозної патогенетичної терапії або хірургічного лікування основного захворювання.

Термін “гідроторакс” складається з двох грецьких коренів: “hydor” – вода, “thorax” – грудна клітка і в перекладі буквально означає “грудна водянка”. На відміну від плевриту, при якому випіт має запальне походження (ексудат), при гідротораксі в порожнині плеври накопичується незапальна рідина (транссудат). Плевральні випоти різного генезу діагностуються у 5-10% пацієнтів терапевтичних стаціонарів. Близько 30-40% їх припадає на кардиогенный гидроторакс.

Освіта плеврального транссудата завжди вдруге по відношенню до основного захворювання. У більшості випадків гідроторакс супроводжує декомпенсовану серцево-судинну патологію, рідше – хвороби печінки, нирок, ендокринної системи, середостіння. Серед основних етіофакторів виступають:

1. Хронічна серцева недостатність. Правошлуночкова СН може бути пов’язана з ішемічною хворобою, вадами серця, констриктивним перикардитом, міокардитами, ХОЗЛ. Накопичення транссудату в міжплевральному просторі відбувається через венозний застою у великому колі кровообігу (БКК).
2. Нефротичний синдром. Є наслідком гломерулонефритів, амілоїдозу нирок, колагенозів, токсичної нефропатії та ін. На тлі гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії розвиваються генералізовані набряки, гідроперикард, гідроторакс, асцит. Аналогічний механізм утворення плеврального випоту характерний для аліментарної дистрофії.
3. Цироз печінки. Гідроторакс розвивається у 5-10% хворих на термінальній фазі цирозу печінки. Він обумовлений гіпоальбумінемією, портальною гіпертензією, супутнім асцитом.
4. Перитонеальний діаліз. При проведенні даної процедури гідроторакс виникає внаслідок переміщення діалізуючого розчину з черевної порожнини до плевральної. У цьому 90% випадків посідає правосторонній гидроторакс.
5. Пухлини. Новоутворення середостіння, що стискають лімфатичні та венозні магістралі, сприяють розвитку синдрому ВПВ, гідротораксу. Серед неоплазій середостіння лідирують тератоми, лімфоми, тимоми, дермоїдні кісти. Полісерозит, що включає плевральний випіт, виникає у пацієнток із синдромом Мейгса.
6. Мікседема. Механізм утворення транссудату при тяжкому гіпотиреозі невідомий. Передбачається, що це пов’язано із застоєм лімфи через низький вміст тиреоїдних гормонів.
7. ТЕЛА. При тромбоемболії легеневої артерії випіт може мати характер транссудата, і ексудату. Перший характерний для гострого легеневого серця, другий – для інфаркту легені.

Механізми накопичення плеврального транссудату можуть бути різними. Застійні випоти утворюються внаслідок підвищення гідростатичного тиску в системному колі кровообігу. Даний механізм реалізується при неефективній серцевій діяльності – правошлуночковій або бівентрикулярній недостатності. Венозний застій створює умови для збільшення продукції та зниження резорбції транссудату. Більш ніж у 80% пацієнтів із ХСН випіт має двосторонню локалізацію. Транссудат частіше серозний, рідше – серозно-геморагічний.

Диспротеїнемічний гідроторакс формується при нирковій, печінковій, білково-енергетичній недостатності. Внаслідок гіпоальбумінемії знижується онкотичний тиск плазми, відбувається транссудація рідини з судинного русла в порожнини тіла та міжтканинні простори. При нефротичному синдромі випіт найчастіше двосторонній.

Гідроторакс при перитонеальному діалізі, циротичному асциті розвивається як наслідок прямого руху рідини з черевної порожнини через щілинні простори діафрагми у грудну порожнину. Цьому сприяє низка факторів: підвищення внутрішньочеревного тиску, градієнт тиску між черевною та плевральною порожнинами, зниження онкотичного тиску. Печінковий гідроторакс у 85% випадків має правосторонню локалізацію, у 13% – лівосторонню, у 2% хворих – білатеральну. Гідроторакс при неоплазії середостіння пов’язаний із судинною компресією, що викликає локальне порушення лімфо- та крововідтоку.

Транссудат є прозорою безбарвною або злегка жовтуватою рідиною. Він характерний питому вагу <1015, вміст білка <30 г/л, негативна реакція Ривальта. Кількість транссудату при гідроторакс варіює від 100 мл до 1 л і більше, що обумовлює вираженість клінічної картини. Скупчення випоту між плевральними листками викликає здавлення частини легені та розвиток дихальної недостатності.

По локалізації плевральні випоті поділяються на односторонні (право- і лівосторонні) та двосторонні (білатеральні). Двосторонні випоти можуть бути симетричними та асиметричними. З урахуванням кількості транссудату розрізняють гідроторакс:

• осумкований;
• частковий;
• тотальний.

Клініка розвивається поступово чи відносно швидко залежно від швидкості накопичення транссудату у грудній порожнині. Найбільш характерною ознакою гідротораксу служить задишка, що наростає: спочатку вона з’являється тільки при фізичній активності, потім стає постійною і турбує в спокої. Іноді виникає сухий кашель, набухають шийні вени. Можлива поява периферичних набряків, асциту, гідроперикарду, анасарки.

Відзначається дифузний ціаноз, акроціаноз. Біль у грудях на боці гідротораксу не є постійною ознакою, з’являється головним чином при збільшенні об’єму рідини та в стадії розсмоктування. Може мати місце згладженість або виривання міжреберних проміжків на стороні поразки. Хворі відзначають, що їм легше лежати на хворому боці або перебувати у напівсидячому положенні. При гострому напруженому гідроторакс розвивається виражена дихальна недостатність, артеріальна гіпотензія. Гарячка для неускладненого гідротораксу не характерна.

У пацієнтів з печінковим гідротораксом може виникнути перитоніт, що є джерелом вторинного інфікування плеврального випоту, або спонтанна бактеріальна емпієма плеври. Запідозрити дані стану слід за наявності у хворого з цирозом та плевральним випотом лихоманки з ознобом, болі у грудній та черевній порожнині. Персистуючий та прогресуючий нефротичний синдром протягом 3-10 років призводить до ХНН.

Масивний або стрімко наростаючий гідроторакс може стати причиною колабування легкого, важких дихальних розладів та летального результату. Гідроторакс завжди вказує на декомпенсацію основного захворювання і може бути предиктором його несприятливого перебігу.

На наявність випоту вказують дані фізикального огляду та поточні скарги пацієнта. Первинний огляд проводиться лікарем-терапевтом чи пульмонологом, подальше ведення хворих здійснюється профільним фахівцем: кардіологом, гепатологом, нефрологом, ендокринологом.

Характерними об’єктивними ознаками є тахіпное, асиметрія грудної клітки, обмеження рухливості ураженої сторони при диханні. Над місцем скупчення рідини відзначається тупий перкуторний звук, дихання ослаблене або вислуховується. Для підтвердження гідротораксу застосовується наступний діагностичний алгоритм:

1. УЗД плевральних порожнин. Сонографія дозволяє виявити наявність навіть мінімального обсягу випоту у грудній порожнині, з високою точністю визначити його кількість. Крім цього, ультразвук використовується для встановлення мітки та контролю при проведенні плевральної пункції.
2. Рентген легень. Рентгенологічною ознакою плеврального випоту служить гомогенне затемнення легеневих полів з косою верхньою межею рідини. За наявності одностороннього гідротораксу тінь середостіння зміщується у здоровий бік. Для виключення змін у легенях, плеврі, середостінні показана МСКТ грудної клітки.
3. Діагностична пункція. Плевральна пункція має двояку мету: отримання випоту для його подальшого аналізу та видалення надлишкової рідини з плевральної порожнини з метою зменшення дихальної дисфункції. Плевральний випіт підлягає мікроскопічному, цитологічному, біохімічному, бактеріологічному дослідженню.
4. Додаткові дослідження. Для пошуку причини гідротораксу доцільно виконання УЗД органів черевної порожнини та нирок, середостіння, щитовидної залози. За підозри на ХСН проводиться ЕхоКС, електрокардіографія. З методів лабораторної діагностики можуть бути показані загальний аналіз сечі, біохімія крові (КЩС, альбумін, електроліти, печінкові ферменти, креатинін, сечовина та ін.), гормональні дослідження (тиреодний профіль).

Диференційна діагностика

При отриманні даних за наявність плеврального випоту важливо диференціювати його характер (транссуд або ексудат) і виключити інші схожі стани:

Для цього в першу чергу необхідно визначити причину появи патологічного вмісту (травма, інфекція, пухлинний процес та ін.).

Консервативне лікування

Основні принципи терапії – усунення плеврального випоту та корекція першопричини патологічного стану. З метою зменшення дихальних розладів проводять розвантажувальні пункції або постійне дренування плевральної порожнини. Подальше лікування підбирається з урахуванням основного захворювання.

У всіх випадках рекомендовано лікувальну дієту (стіл №7, №10). З раціону виключають сіль, обмежують споживання рідини та тваринного білка, збагачують дієту калійвмісними продуктами (сухофруктами, овочами). Влаштовують спеціальні розвантажувальні дні.

При ХСН основним завданням є зменшення навантаження на серце та нормалізація скорочувальної функції, у зв’язку з чим застосовуються діуретики, серцеві глікозиди. При печінковому гідротораксі рекомендуються гепатопротектори, превентивна антибіотикотерапія цефалоспоринами 3-го покоління.

Терапія нефротичного синдрому потребує призначення імуносупресантів, діуретиків, антикоагулянтів, гіпотензивних засобів, внутрішньовенних інфузій альбуміну. При мікседемі проводять замісну терапію гормонами щитовидної залози.

Хірургічні методи

За наявності циротичного асциту поряд з торакоцентез виконується лапароцентез. Для нормалізації портального кровообігу проводиться транс’югулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування. Найбільш радикальним методом лікування цирозу є трансплантація печінки. При нездійсненності радикальної хірургічної тактики вдаються до торакоскопічного закриття дефектів діафрагми та плевродезу. Пухлини середостіння видаляють за допомогою відеоторакоскопії або відкритим способом.

Гідроторакс усувається при досягненні компенсації основної патології. Для цього необхідно проведення повного курсу стаціонарного лікування, подальше дотримання всіх лікарських рекомендацій, відмова від шкідливих звичок. При прогресуванні органної недостатності прогноз несприятливий. Профілактика гідротораксу полягає у недопущенні критичного зниження функції серця печінки, нирок, ЩЗ, регулярному проходженні диспансеризації.