Гідроуретеронефроз

Гідроуретеронефроз – це гідронефротична трансформація нирки з розширенням сечоводу та розвитком гіпотрофії або атрофії ренальної паренхіми на тлі порушення уродінаміки та гемоциркуляції. Симптоми залежить від ступеня вираженості патології. Можливий безсимптомний перебіг або поява болю в ділянці попереку, слабкість, підвищення артеріального тиску. Діагностика базується на даних УЗД нирок та простати, оглядової та екскреторної урографії, уретеропієлографії, мікційної цистоуретерографії, КТ, МРТ та лабораторних аналізів: ОАМ, проби Нечипоренка, ОАК, бакпосіву урини на флору. Лікування переважно оперативне, спрямоване на усунення перешкоди відтоку сечі.

Гідроуретеронефроз зустрічається досить часто, у дитячому віці реєструється переважно у хлопчиків (5:2), частіше зліва, двостороння поразка діагностується у 15%. У віці від 20 до 40 років хвороба зустрічається у 1% людей, жінки страждають удвічі частіше за чоловіків, що пов’язують з вагітністю та поширеністю пухлинної гінекологічної патології. У пацієнтів віком понад 50 років гідроуретеронефротична трансформація розвивається на тлі іншої патології, яка визначає прогноз захворювання (наприклад, у чоловіків – на тлі ДГПЗ).

Причина гідроуретеронефротичної трансформації – обструкція будь-якого відділу сечовивідних шляхів. Перешкода може виникнути в сечовому міхурі, уретрі або самому сечоводі (пов’язане зі здавленням ззовні або внутрішніми змінами). Відхилення становища та перебігу уретера також порушує уродинаміку. Захворювання, які можуть призвести до гідроуретеронефрозу:

• доброякісна гіперплазія простати;

• стриктура уретри;

• рак сечового міхура, уретера, передміхурової залози, сечівника;

• аномалії розвитку, уретеральні клапани, що сприяють рефлюксу сечі (діагностуються у ранньому дитячому віці);
• фіброзні процеси в черевній порожнині з утворенням маси, що здавлює сечоводи та судини, які живлять нирку (хвороба Ормонда, метастатична поразка, ендометріоз);
• судинні мальформації, що ведуть до перегину сечоводу через додаткову судину;
• уретероцеле;

• пролапс тазових органів у жінок;

• травми хребта та спинного мозку, що потенціюють дисфункцію сечового міхура;
• запальні захворювання кишок.

До сприятливих факторів відносять проходження променевої терапії, сечокам’яну хворобу. Вроджений гідроуретеронефроз провокує вплив токсико-ембріологічного агента під час вагітності матері, тривала алкогольна та нікотинова інтоксикація, робота, пов’язана із шкідливими умовами праці. При обструкції нижніх сечовивідних шляхів гідроуретеронефроз має двосторонній характер.

Секреторна та реабсорбуюча ренальні функції на ранній стадії гідроуретеронефрозу збережені, але відставання зворотного всмоктування призводить до накопичення урини в балії та її деформації. Стаз ініціює гіпертрофію мускулатури ЧЛЗ. Надмірний розвиток спіральних м’язів чашок сприяє різкому підвищенню тиску урини на сосочки та форнікальну зону. Порушується нормальне виділення фільтрату із сосочків у балію, через що знижується діурез.

Тривала гіпертрофія змінюється витонченням, страждає уродинаміка, починає розширюватися ЧЛС. Через порушення мікроциркуляції тканини піддаються гіпотрофії. Частина паренхіми, де зберігається високий тиск, виробляє фільтрат, який потрапляє до ЧЛС, а потім за допомогою тубулярного рефлюксу надходить у збиральні канальці, що функціонують при нижчому тиску. Розвивається загальне порушення паренхіматозного кровообігу, повна атрофія мозкової та кіркової речовини.

Патологія може бути набутою та вродженою, односторонньою та двосторонньою. За ступенем залучення структур нирки розрізняють кілька стадій гідронефротичної трансформації нирок та сечоводу:

• Перша. При пієлоектазії трохи збільшений обсяг балії, стінки розтягнуті, але зміни ще оборотні. Порушення функціональної здатності відсутнє.
• Друга. Гідрокалікоз характеризується значним розширенням чашково-баханкової системи нирок. Відбувається збільшення розмірів органу, атрофія тканинних структур нирки. Функцію знижено на 40%.
• Третій. Для термінальної стадії гідроуретеронефрозу типова втрата функцій на 80-100%. Нирка збільшена у 1,5-2 рази. Видозмінений орган розглядають як потенційне вогнище гнійної інфекції в організмі.

Гідроуретеронефроз у 2-му триместрі вагітності, зумовлений впливом прогестерону та механічним стиском тазових відділів сечоводу вагітною маткою, розглядається як фізіологічний. Після пологів протягом 6-12 тижнів відзначається поступова нормалізація стану.

Клінічна картина пов’язана з основним захворюванням, в гострому періоді провідним симптомом є ниркова колька на стороні поразки – відзначаються сильні болі в ділянці нирок, неможливість знайти положення для полегшення страждань, нудота, іноді блювання, пов’язане з рефлекторним подразненням сонячного сплетення. У деяких пацієнтів з уронефролітіазом спостерігають різі при прискореному сечовипусканні, домішка крові в сечі.

У 15% з’являються скарги на підвищення артеріального тиску, обумовлене порушеннями з боку ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. При водному навантаженні біль посилюється. Типові зміни властивостей сечі – запаху та кольору, поява осаду. Гіпертермія свідчить про приєднання гострого запалення. Спільними симптомами є слабкість, стомлюваність. У компенсованій формі хвороба тривалий час протікає безсимптомно.

До ускладнень гідроуретеронефрозу відносять приєднання рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів. Атаки пієлонефриту можуть повторюватися кілька разів на рік, поступово виробляється резистентність мікрофлори до протимікробних препаратів, що використовуються. Постійне вогнище інфекції послаблює імунні сили організму.

У пацієнтів з гідроуретеронефрозом та імуносупресією підвищується ймовірність розвитку гнійного апостематозного пієлонефриту, карбункулу нирки, уросепсису. Застійний фільтрат у чашково-баханковій системі є сприятливим середовищем для розмноження бактерій. При підвищенні щільності осад випадають солі, що служить матрицею для камнеобразования. Атрофія кіркового та мозкового шару призводить до втрати ренальної функції, при двосторонньому гідроуретеронефрозі розвивається хронічна ниркова недостатність.

Діагностичні заходи зазвичай починають із розмови з пацієнтом, оцінки скарг, аналізу історії хвороби. Симптом биття позитивний. У хворих з нерозвиненим жировим шаром на просунутій стадії захворювання пальпаторно можна промацати збільшену нирку. Антенатальний гідроуретеронефроз у плода візуалізується на 16-20 тижні гестації за допомогою УЗД. Алгоритм обстеження у пацієнта з підозрою на гідронефротичну трансформацію включає:

• Аналізи сечі. В ОАМ, пробі Нечипоренка – виражена лейкоцитурія, бактеріурія, протеїнурія. У бакпосіві визначають один або кілька мікробних патогенів. Для виключення хронічної ниркової недостатності оцінюють рівень сечовини, креатиніну, швидкість клубочкової фільтрації.
• Аналізи крові. В ОАК при гідроуретеронефроз може бути прискорена ШОЕ зі зсувом формули вліво, що свідчить про супутнє запалення. При анемії виникає підозра на ХНН чи неопластичний процес.
• Інструментальна діагностика. Дослідження першої лінії – УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх статевих органів. При підозрі на нижню обструкцію виконують уретроцистоскопію. КТ краще виявляє каміння порівняно з урографією та УЗД. МРТ нирок із контрастним посиленням візуалізує пухлини, судинні мальформації.

Диференціальну діагностику проводять з пієлонефритом, вродженим мегакалікозом, періпельвікальною кістою. При вираженому больовому синдромі виключають нефролітіаз та нефроптоз. Пальпується у заочеревинному просторі підозріло на пухлину, гематурія та піурія – на піонефроз та туберкульоз нирки. При вторинному гідроуретернефрозі важливо визначити причину та вжити заходів щодо її усунення.

Лікування пов’язане з патогенетичним фактором, переважно оперативне. Метою лікарських заходів є відновлення адекватного пасажу сечі, збереження чи покращення ниркової функції, усунення перешкоди. У післяопераційному періоді протягом року необхідно проходити УЗД нирок, досліджувати рівні сечовини та креатиніну, загальний аналіз сечі. Термінальна стадія гідроуретеронефрозу – показання до операції в обсязі нефроуретеректомії.

Консервативна терапія

Консервативна терапія відіграє допоміжну роль під час підготовки до хірургічного втручання або застосовується для ліквідації ускладнень гідроуретеронефрозу. Препарат вибирають з урахуванням результатів культурального аналізу, тривалість курсу визначають індивідуально, при мікст-інфекції використовують комбінацію кількох антибіотиків.

Хірургічне лікування

При частих загостреннях пієлонефриту, формуванні каменів, прогресуванні ниркової недостатності, больовому синдромі, що не купується, обґрунтовано оперативне лікування. При гострому запаленні, погіршенні функції при білатеральному ураженні або при єдиній нирці, тяжкій супутній патології, що перешкоджає радикальному втручанню, вдаються до черезшкірної пункційної нефростомії, встановлення стенту в ЧЛЗ через сечоводу.

Відновити прохідність лоханочно-сечовідного сегмента можна за допомогою відкритого або лапароскопічного реконструктивного втручання. Урологи практикують:

• пластику ЛМС за Андерсеном-Хайнсом (уретеропієлоанастомоз з резекцією судженої ділянки);
• операцію Кальп-де-Вірда;
• пієлопластику VY образну (за Фолеєм);
• операцію Нейвірта (уретерокалікоанастомоз).

Останнім часом популярні ендоскопічні пластичні операції з використанням перкутанного або трансуретрального доступів. Бужування, балонна дилатація, застосування балона-катетера мають менший ризик ускладнень у порівнянні з відкритими втручаннями. Ендоскопічна пластика не здійснюється за попередніх операцій на органах черевної порожнини або неуспішних попередніх реконструктивно-пластичних втручань.

Прогноз життя залежить від основного захворювання, стадії, де вперше було діагностовано гидроуретеронефроз, адекватності терапії. Своєчасне виявлення та активна тактика лікування забезпечують радикальне покращення, збереження гарної якості життя. Фізіологічне розширення порожнин нирки під час вагітності не сприймається як патологія і потребує спостереження у поступовій динаміці з щотижневим контролем загального аналізу сечі.

Профілактика передбачає раннє звернення за консультацією уролога, нефролога, проходження ультразвукового антенатального урологічного дослідження у 2 триместрі та після народження дитини. Жінка до запланованої вагітності та в період гестації має максимально убезпечити себе від контакту зі шкідливими факторами. Всі пацієнти з урологічною патологією підлягають диспансерному обліку та за показаннями потребують протизапального лікування.