Гіфема

Гіфема – Це патологічний стан органу зору, при якому визначається кров у передній камері очей. Клінічними проявами є «туман» чи «завіса» перед очима, зниження гостроти зору, фотофобія. Діагностика гіфеми ґрунтується на проведенні огляду передніх відділів ока, біомікроскопії, гоніоскопії, візометрії, тонометрії, ультразвукового В-сканування. Залежно від стадії захворювання показано комбіноване консервативне лікування кортикостероїдів та мідріатиками. Оперативне втручання при гіфемі зводиться до промивання передньої камери ока та проведення трабекулектомії.

Гіфема є скупченням крові та кров’яних згустків у передній камері ока внаслідок травми, розриву новоутворених судин або на тлі гематологічних захворювань. Травматичне походження захворювання у представників чоловічої статі зустрічається утричі частіше, ніж у жіночої. Інші етіологічні варіанти поширені в офтальмології у рівному співвідношенні. Пацієнти після 40 років схильні до розвитку гіфеми. У немовлят патологія розвивається дуже рідко і натомість синдрому тряски чи вроджених захворювань крові. Для захворювання характерно ускладнений перебіг зі схильністю до прогресування. За відсутності адекватного лікування гіфема призводить до повної сліпоти. Більш ніж 35% випадків відзначаються рецидиви на 2-5 день.

Ключову роль розвитку гіфеми відводять травматичним ушкодженням очного яблука. При пораненні відбувається розрив оболонок і пошкодження судин, що призводить до крововиливу в передню камеру ока. Непроникні поранення внаслідок тупої травми супроводжуються підвищенням внутрішньоочного тиску. Різке наростання ВГД провокує розрив кровоносних судин та внутрішніх оболонок очного яблука. Найчастіше виникає пошкодження райдужної оболонки, циліарного тіла і хоріоїди. Геморагії можуть розвиватися під час оперативного втручання під час порожнинної чи лазерної операції. Етіологічним фактором є пошкодження судинних сплетень райдужної оболонки або війкового тіла. Причиною крововиливу у післяопераційному періоді є нестабільність гемодинаміки та тромбу.

У ряді випадків гіфема є наслідком розриву новостворених судин очного яблука. Низький ступінь диференціації призводить до формування тонкої та тендітної судинної стінки, яка нестійка до підвищення внутрішньоочного або системного артеріального тиску. Процес неоваскуляризації характерний для цукрового діабету у стадії декомпенсації, злоякісної хоріоїдальної меланоми, рубеозу райдужної оболонки, псевдогліоми та тромбозу центральної вени сітківки. Крововиливи в передню камеру ока найбільш схильні до пацієнтів з онкогематологічними захворюваннями в анамнезі (гемофілія, серповидно-клітинна анемія, тромбоцитопенічна пурпура, васкуліт, гострий або хронічний лейкоз).

Клінічна картина гіфеми залежить від об’єму крові у передній камері ока. При мікрогіфемі захворювання носить латентний перебіг. Іноді пацієнти відзначають незначний дискомфорт, гіперемія не є характерною. Для першої стадії властива поява «туману» перед очима. Хворі можуть спостерігати вузьку смужку червоно-коричневого кольору за самостійного огляду. При травматичному походження можливий розвиток фотофобії та больового синдрому. На другій та третій стадії наростають клінічні прояви: рівень крові помітний на відстані, з’являється пелена перед очима, зір знижується незначно. Приєднується неврологічна симптоматика: мушки перед очима, головний біль, запаморочення. Тотальна, чи «чорна», гіфема супроводжується повною втратою зору. У ряду пацієнтів зберігається лише світлосприйняття. Навіть після проведеного лікування в рогівці визначається слідова кількість формених елементів, що змінює її забарвлення та негативно впливає на зорові функції.

Накопичення крові в передній камері ока провокує підвищення внутрішньоочного тиску, що є предиктором розвитку вторинної глаукоми. До віддалених ускладнень гіфеми відноситься утворення передніх синіх по периферії очного яблука. Поєднання підвищення ВГД, оклюзії судин та контузії при травматичному крововиливі призводить до атрофії зорового нерва. Дана патологія викликає розщеплення циліарного м’яза і зміщення райдужної оболонки і кришталика назад, як наслідок звужується шоломів канал аж до його повної блокади. Ці обставини, а також механічний тиск накопиченого об’єму крові призводить до поглиблення кута, обмеженого спереду рогівкою та склерою, ззаду – циліарним тілом і райдужкою, що лежить в основі рецесії кута передньої камери ока.

Діагностика гіфеми ґрунтується на даних анамнезу, об’єктивного огляду, результатів проведеної біомікроскопії ока, гоніоскопії, візометрії, тонометрії, ультразвукового В-сканування. В анамнезі у більшості пацієнтів спостерігається травматичне пошкодження очного яблука, оперативні втручання, захворювання крові чи патології очей, що супроводжуються посиленням ангіогенезу. При об’єктивному огляді мікрогіфема не визначається. Для її верифікації необхідно провести мікроскопію внутрішньоочної рідини, у якій визначатиметься сліди формених елементів крові. На I стадії захворювання передня камера ока заповнена кров’ю на 1/3; при ІІ – на 1/2; при ІІІ – на 3/4. IV стадія характеризується заповненням всього об’єму передньої камери геморагічної рідини червоно-коричневого кольору.

Методом біомікроскопії з використанням щілинної лампи визначається пул циркулюючих еритроцитів у рідині передньої камери ока або цільна кров. Виявляються інші органічні зміни в результаті травми (субкон’юнктивальні крововиливи, факодонез, розрив сфінктера райдужної оболонки, сторонні тіла ока і т. д.). Ультразвукове В-сканування дозволяє візуалізувати ознаки травматичного ушкодження навіть за тотальної гіфеми та визначити джерело кровотечі.

Дослідження передньої камери ока методом гоніоскопії проводиться не раніше ніж через 21 день після усунення гіфеми. Дане дослідження необхідне як скринінг для раннього виявлення ускладнень (передніх синехій, рецесії кута). Візометрія показана для моніторингу функції зору після лікування. На І, ІІ стадії та при мікрогіфемі гострота зору вимірюється після закінчення курсу терапії, на ІІІ, ІV стадії – 1 раз на місяць. Методом тонометрії визначається рівень ВГД, який підвищується у разі розвитку глаукоми. Усім пацієнтам рекомендовано проведення загального аналізу крові (ОАК) та коагулограми для виключення гіфеми на фоні гематологічних захворювань.

Мікрогіфема не потребує спеціального лікування. Консервативна терапія на І, ІІ стадії захворювання передбачає місцеве застосування крапель кортикостероїдів (преднізолон) та мідріатиків (атропін). Пригнічуючи процеси фібринолізу, кортикостероїди профілактують розвиток рецидивів. Антифібринолітична активність має амінокапронова кислота, яка використовується системно. Атропін запобігає утворенню передніх синехій, знижує прояви фотофобії, зменшує виразність спазму акомодації. При підвищенні ВГД рекомендовано пероральний прийом інгібіторів карбоангідрази (ацетазоламід, дорзоламід).

Хірургічне лікування гіфеми проводиться на ІІІ, ІV стадії захворювання. Для промивання передньої камери ока виконуються два паралельні один одному парацентези. В один з отворів вливають збалансований кристалоїдний розчин, через друге видаляється кров і кров’яні згустки, що утворилися. Проведення трабекулектомії покращує відтік крові, призводить до зниження ВГД та ліквідує зіничний блок. Облітерація післяопераційної фістули відбувається самостійно.

Лікування пацієнтів із серповидно-клітинною анемією в анамнезі виключає використання інгібіторів карбоангідрази. Препарати цієї групи знижують парціальний тиск кисню у рідині передньої камери, що веде до деформації еритроцитів. Деформовані формені елементи призводять до блокади шляхів відтоку внутрішньоочної рідини, що провокує підвищення ВГД.

Лікування гіфеми здебільшого проводиться амбулаторно. Стаціонарному лікуванню підлягає група хворих з високими значеннями ВГД, які не піддаються медикаментозній корекції, пацієнти з патологіями крові та віком до 3 років. Рекомендований постільний режим із максимально можливим обмеженням рухової активності. У ліжку слід лежати з піднятим на 40-50 градусів узголів’ям. Протягом дня необхідно носити захисний щиток на ураженому оці.

Специфічних заходів щодо профілактики гіфеми не розроблено. Пацієнтам з обтяженим анамнезом через захворювання крові необхідно проводити своєчасний моніторинг гематологічних показників. Диспансерному спостереженню у офтальмолога 2 рази на рік підлягають усі хворі на цукровий діабет та артеріальну гіпертензію. Особи з онкологічними захворюваннями очей підлягають детальному обстеженню у офтальмоонколога 1 раз на 3 місяці. Своєчасне лікування забезпечує сприятливий прогноз для життя та працездатності. Тотальне зниження гостроти зору з подальшою інвалідизацією можливе у пацієнтів на ІІІ, ІV стадії при неадекватному або відстроченому оперативному втручанні.