Гігрома (Кіста синовіальної сумки, Синовіальна кіста, Сухожильний ганглій)

Гігрома – це осумковане пухлиноподібне утворення, наповнене серозно-фібринозною або серозно-слизовою рідиною. Розташовується поруч із суглобами або сухожильними піхвами. Невеликі гігроми зазвичай не завдають ніяких незручностей, крім естетичних. При їх збільшенні чи розташуванні поруч із нервами з’являються болі; у деяких випадках можливе порушення чутливості. Патологія діагностується з урахуванням даних анамнезу та фізикального огляду. Консервативна терапія є малоефективною, рекомендується хірургічне лікування – видалення гігроми.

Гігрома (від грец. Hygros – рідкий, oma – пухлина) – доброякісна кістозна пухлина, що складається з щільної стінки, утвореної сполучною тканиною, і в’язкого вмісту. Вміст на вигляд нагадує прозоре або жовте желе, а за характером являє собою серозну рідину з домішкою слизу або фібрину. Гігроми пов’язані з суглобами або сухожильних піхвами і розташовуються поблизу них. Залежно від локалізації можуть бути м’якими, еластичними, або твердими, по щільності нагадують кістку або хрящ.

Гігроми становлять приблизно 50% від усіх доброякісних пухлин променево-зап’ясткового суглоба. Прогноз при гигромах сприятливий, проте, ризик розвитку рецидивів досить високий проти іншими видами доброякісних пухлин. У жінок гігроми спостерігаються майже втричі частіше, ніж чоловіки. При цьому переважна частина випадків їх виникнення посідає молодий вік – від 20 до 30 років. У дітей і людей похилого віку гігроми розвиваються досить рідко.

Причини розвитку патології остаточно не з’ясовані. У травматології та ортопедії передбачається, що гігрома виникає під дією кількох факторів. Встановлено, що такі утворення найчастіше з’являються у кровних родичів, тобто має місце спадкова схильність. Трохи більш ніж у 30% випадків виникненню гігроми передує одноразова травма. Багато дослідників вважають, що існує зв’язок між розвитком гігроми та повторною травматизацією або постійним високим навантаженням на суглоб або сухожилля.

Теоретично гігрома може з’явитися будь-де, де є сполучна тканина. Однак на практиці гігроми зазвичай виникають у галузі дистальних відділів кінцівок. Перше місце за поширеністю займають гігроми на тильній поверхні променево-зап’ясткового суглоба. Рідше зустрічаються гігроми на долонній поверхні променево-зап’ясткового суглоба, на кисті та пальцях, а також на стопі та гомілковостопному суглобі.

Широко поширена точка зору, що гігрома являє собою звичайне випинання незміненої суглобової капсули або сухожильного піхви з подальшим утиском перешийка та утворенням окремо розташованого пухлиноподібного утворення. Це не зовсім правильно.

Гігроми справді пов’язані з суглобами і сухожильными піхвами, які капсула складається з сполучної тканини. Але є й відмінності: клітини капсули гігром дегенеративно змінені. Передбачається, що першопричиною розвитку такої кісти є метаплазія (переродження) клітин сполучної тканини. При цьому виникає два види клітин: одні (веретеноподібні) утворюють капсулу, інші (сферичні) наповнюються рідиною, яка потім випорожнюється міжклітинний простір.

Саме тому консервативне лікування гігром не забезпечує бажаного результату, а після операцій спостерігається досить високий відсоток рецидивів. Якщо в області ураження залишається хоча б невелика ділянка дегенеративно-зміненої тканини, її клітини починають розмножуватися, і хвороба рецидивує.

Спочатку в ділянці суглоба або сухожильного піхви виникає невелика локалізована пухлина, як правило, чітко помітна під шкірою. Зазвичай гігроми бувають одиночними, але в окремих випадках спостерігається одночасне або майже одночасне виникнення кількох гігром. Зустрічаються як дуже м’які, еластичні, і тверді пухлиноподібні освіти. У всіх випадках гігрома чітко відмежована. Її основа щільно пов’язана з тканинами, що підлягають, а інші поверхні рухливі і не спаяні зі шкірою і підшкірною клітковиною. Шкіра над гігромою вільно зміщується.

При тиску область гігроми виникає гострий біль. При відсутності тиску симптоми можуть відрізнятися і залежать від розміру пухлини та її розташування (наприклад, сусідства з нервами). Можливі постійні тупі болі, що іррадіюють болі або болі, що з’являються лише після інтенсивного навантаження. Приблизно 35% випадків гігрома протікає безсимптомно. Досить рідко, коли гігрома розташована під зв’язкою, вона може тривалий час залишатися непоміченою. У таких випадках пацієнти звертаються до лікаря через болі та неприємні відчуття при згинанні кисті або спробі обхопити рукою якийсь предмет.

Шкіра над гігромою може залишатися незміненою, і грубіти, набувати червоний відтінок і лущитися. Після активних рухів гігром може трохи збільшуватися, а потім у спокої знову зменшуватися. Можливе як повільне, майже непомітне зростання, так і швидке збільшення. Зазвичай розмір пухлини не перевищує 3 см, проте в окремих випадках гігром досягають 6 см в діаметрі. Самостійне розсмоктування або мимовільне розтин неможливо. При цьому гігром ніколи не перероджується в рак, прогноз при них сприятливий.

Окремі види гігром

Гігроми в області променево-зап’ясткового суглоба зазвичай виникають на тильній стороні, збоку або передньої поверхні, в області тильної поперечної зв’язки. Як правило, вони добре помітні під шкірою. При розташуванні під зв’язкою пухлиноподібне утворення іноді стає видимим лише при сильному згинанні кисті. Більшість таких гігром протікає безсимптомно і лише у деяких пацієнтів виникає незначний біль чи неприємні відчуття під час рухів. Рідше гігроми з’являються на долонній поверхні променево-зап’ясткового суглоба, майже в центрі, трохи ближче до променевої сторони (боку великого пальця). За консистенцією можуть бути м’якими або щільно-еластичні.

На тильній стороні пальців гігроми зазвичай виникають на підставі дистальної фаланги або міжфалангового суглоба. Шкіра над ними натягується і стоншується. Під шкірою визначається невелика щільна, округла, безболісна освіта. Болі з’являються лише в окремих випадках (наприклад, при забитому місці).

На долонях пальців гігроми утворюються із сухожильних піхв згиначів. Вони більші за гігром, розташовані на тильній стороні, і нерідко займають одну або дві фаланги. У міру зростання гігрома починає тиснути на численні нервові волокна в тканинах долонної поверхні пальця і ​​нерви, розташовані на його бокових поверхнях, тому при такій локалізації часто спостерігаються сильні болі, що за своїм характером нагадують невралгію. Іноді при пальпації гігром виявляється флюктуація. Рідше гігроми з’являються біля основи пальців. У цьому відділі вони дрібні, завбільшки з шпилькову головку, болючі при натисканні.

У дистальній (віддаленій від центру) частині долоні гігроми також виникають із сухожильних піхв згиначів. Вони відрізняються невеликим розміром і високою щільністю, тому під час огляду їх іноді плутають із хрящовими або кістковими утвореннями. У спокої зазвичай безболісні. Біль з’являється при спробі міцно охопити твердий предмет, що може заважати професійній діяльності та завдавати незручностей у побуті.

На нижній кінцівці гігроми зазвичай з’являються в області стопи (на тильній поверхні плюсни або пальців) або на передньо-зовнішній поверхні гомілковостопного суглоба. Як правило, вони безболісні. Болі та запалення можуть виникати при натиранні гігроми взуттям. В окремих випадках больовий синдром з’являється через тиск гігроми на розташований поблизу нерв.

Зазвичай діагноз гігрома виставляється на підставі анамнезу та характерних клінічних проявів. Для виключення кістково-суглобової патології може бути призначена рентгенографія. У сумнівних випадках виконують УЗД, магнітно-резонансну томографію чи пункцію гігроми. Ультразвукове дослідження дає можливість як побачити кісту, а й оцінити її структуру (однорідна чи наповнена рідиною), визначити, чи є у стінці гигромы кровоносні судини тощо. буд. При підозрі на вузлові освіти пацієнта можуть спрямувати на магнітно-резонансну томографію. Дане дослідження дозволяє точно визначити структуру стінки пухлини та її вмісту.

Диференціальна діагностика гігроми проводиться з іншими доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями м’яких тканин (ліпомами, атеромами, епітеліальними травматичними кістами тощо) з урахуванням характерного місця розташування, консистенції пухлини та скарг хворого. Гігроми в долоні іноді доводиться диференціювати з кістковими і хрящовими пухлинами.

Консервативне лікування

Лікуванням патології займаються хірурги та травматологи-ортопеди. У минулому гігрому намагалися лікувати розчавленням чи розминанням. Ряд лікарів практикували пункції, іноді – з одночасним введенням ензимів або склерозуючих препаратів у порожнину гігроми. Застосовувалося також фізіолікування, лікувальні грязі, пов’язки з різними мазями та ін. Деякі клініки використовують перелічені методики досі, проте ефективність такої терапії не можна назвати задовільною.

Хірургічне лікування

Відсоток рецидивів після консервативного лікування досягає 80-90%, тоді як після оперативного видалення гігром рецидивують всього в 8-20% випадків. Виходячи з представленої статистики, єдиним ефективним методом лікування на сьогоднішній день є хірургічна операція. Показання для хірургічного лікування:

• Біль при рухах чи спокої.
• Обмеження обсягу рухів у суглобі.
• Неестетичний зовнішній вигляд.
• Швидке зростання освіти.

Особливо рекомендовано хірургічне втручання при швидкому зростанні гігроми, оскільки висічення великої освіти пов’язане з низкою труднощів. Гігроми нерідко розташовуються поруч із нервами, судинами та зв’язками. Через зростання пухлини ці утворення починають зміщуватися і її виділення стає більш трудомістким. Іноді хірургічне втручання виконують у амбулаторних умовах. Однак під час операції можливе розкриття сухожильного піхви або суглоба, тому пацієнтів краще госпіталізувати.

Операція зазвичай проводиться під місцевим знеболенням. Кінцівку знекровлюють, накладаючи гумовий джгут вище за розріз. Знекровлення та введення анестетика в м’які тканини навколо гігроми дозволяє чіткіше позначити межу між пухлиноподібною освітою та здоровими тканинами. При складній локалізації гігроми та утворення великих розмірів можливе використання наркозу або провідникової анестезії. У процесі операції дуже важливо виділити і висікти гігрому так, щоб в області розрізу не залишилося навіть невеликих ділянок зміненої тканини. В іншому випадку гігром може рецидивувати.

Пухлиноподібну освіту січуть, приділяючи особливу увагу його підставі. Уважно оглядають навколишні тканини, при виявленні виділяють та видаляють маленькі кісти. Порожнину промивають, ушивають і дренують рану гумовим випускником. На область рани накладають пов’язку, що давить. Кінцівку зазвичай фіксують гіпсовою лонгетою. Іммобілізація особливо показана при великих гігромах у ділянці суглобів, а також при гігромах у ділянці пальців та кисті. Випускник видаляють через 1-2 доби з моменту операції. Шви знімають на 7-10 добу.

В останні роки поряд з класичною хірургічною методикою висічення гігроми багато клінік практикують її ендоскопічне видалення. Перевагами даного способу лікування є невеликий розріз, менша травматизація тканин і швидше відновлення після операції.