Гіперінсулінізм

Гіперінсулінізм – клінічний синдром, що характеризується підвищенням рівня інсуліну та зниженням цукру в крові. Гіпоглікемія призводить до слабкості, запаморочення, підвищення апетиту, тремору, психомоторного збудження. За відсутності своєчасного лікування розвивається гіпоглікемічна кома. Діагностика причин стану ґрунтується на особливостях клінічної картини, даних функціональних проб, динамічному дослідженні глюкози, ультразвуковому чи томографічному скануванні підшлункової залози. Лікування панкреатичних новоутворень – хірургічне. При позапанкреатичному варіанті синдрому проводять терапію основного захворювання, призначають спеціальну дієту.

Гіперінсулінізм (гіпоглікемічна хвороба) – вроджений або набутий патологічний стан, при якому розвивається абсолютна або відносна ендогенна гіперінсулінемія. Ознаки хвороби вперше були описані на початку ХХ століття американським лікарем Харрісом та вітчизняним хірургом Оппелем. Вроджений гіперінсулінізм зустрічається досить рідко – 1 випадок на 50 тис. новонароджених. Набута форма захворювання розвивається у віці 35-50 років і найчастіше вражає осіб жіночої статі. Гіпоглікемічна хвороба протікає з періодами відсутності вираженої симптоматики (ремісія) та з періодами розгорнутої клінічної картини (приступи гіпоглікемії).

Уроджена патологія виникає внаслідок внутрішньоутробних аномалій розвитку, затримки зростання плода, мутацій у геномі. Причини виникнення набутої гіпоглікемічної хвороби поділяють на панкреатичні, що призводять до розвитку абсолютної гіперінсулінемії, та непанкреатичні, що викликають відносне підвищення рівня інсуліну. Панкреатична форма хвороби зустрічається при злоякісних або доброякісних новоутвореннях, а також гіперплазії бета-клітин підшлункової залози. Непанкреатична форма розвивається при таких станах:

• Порушення у режимі харчування. Тривале голодування, підвищена втрата рідини та глюкози (проноси, блювання, період лактації), інтенсивні фізичні навантаження без споживання вуглеводної їжі викликають різке зниження рівня цукру на крові. Надмірне вживання рафінованих вуглеводів збільшує рівень цукру крові, що стимулює активну вироблення інсуліну.
• Поразка печінки різної етіології (рак, жировий гепатоз, цироз) призводить до зниження рівня глікогену, порушення обмінних процесів та виникнення гіпоглікемії.
• Безконтрольний прийом цукрознижувальних препаратів при цукровому діабеті (похідних інсуліну, сульфанілсечовини) викликає медикаментозну гіпоглікемію.
• Ендокринні захворювання, що призводять до зниження рівня контрінсулінових гормонів (АКТГ, кортизол): гіпофізарний нанізм, мікседема, хвороба Аддісона.
• Нестача ферментів, що беруть участь у процесах обміну глюкози (печінкова фосфорилаза, ниркова інсуліназ, глюкозо-6-фосфатаза) викликає відносний гіперінсулінізм.

Глюкоза є головним поживним субстратом центральної нервової системи та необхідна для нормального функціонування головного мозку. Підвищений рівень інсуліну, накопичення глікогену в печінці та гальмування глікогенолізу призводить до зниження рівня глюкози у крові. Гіпоглікемія викликає гальмування метаболічних та енергетичних процесів у клітинах головного мозку. Відбувається стимуляція симпатоадреналової системи, збільшується вироблення катехоламінів, розвивається напад гіперінсулінізму (тахікардія, дратівливість, почуття страху). Порушення окислювально-відновних процесів в організмі призводить до зниження споживання кисню клітинами кори головного мозку та розвитку гіпоксії (сонливість, загальмованість, апатія). Подальший дефіцит глюкози спричиняє порушення всіх обмінних процесів в організмі, збільшення припливу крові до мозкових структур та спазм периферичних судин, що може призвести до інфаркту. При залученні до патологічного процесу древніх структур мозку (довгастий і середній мозок, варолієв міст) розвиваються судомні стани, диплопія, а також порушення дихальної та серцевої діяльності.

У клінічній ендокринології найчастіше використовується класифікація гіперінсулінемії залежно від причин виникнення захворювання:

1. Первинний гіперінсулінізм (Панкреатичний, органічний, абсолютний) є наслідком пухлинного процесу або гіперплазії бета-клітин острівцевого апарату підшлункової залози. Підвищенню рівня інсуліну в 90% сприяють доброякісні новоутворення (інсулінома), рідше злоякісні (карцинома). Органічна гіперінсулінемія протікає у тяжкій формі з вираженою клінічною картиною та частими нападами гіпоглікемії. Різке зниження рівня цукру на крові з’являється вранці, пов’язані з пропуском прийому їжі. Для цієї форми захворювання характерна тріада Уіппла: симптоми гіпоглікемії, різке зниження цукру в крові та усунення нападів введенням глюкози.
2. Вторинний гіперінсулінізм (функціональний, відносний, позапанкреатичний) пов’язаний із дефіцитом контрінсулярних гормонів, ураженням нервової системи та печінки. Напад гіпоглікемії виникає із зовнішніх причин: голодування, передозування гіпоглікемічних препаратів, інтенсивне фізичне навантаження, психоемоційне потрясіння. Загострення хвороби виникають нерегулярно, практично не пов’язані з їдою. Добове голодування не викликає розгорнутої симптоматики.

Клінічна картина гіпоглікемічної хвороби обумовлена ​​зниженням рівня глюкози у крові. Розвиток нападу починається з підвищення апетиту, пітливості, слабкості, тахікардії та відчуття голоду. Пізніше приєднуються панічні стани: почуття страху, тривога, дратівливість, тремтіння у кінцівках. При подальшому розвитку нападу відзначається дезорієнтація у просторі, диплопія, парестезії (оніміння, поколювання) у кінцівках, аж до виникнення судом. За відсутності лікування настає втрата свідомості та гіпоглікемічна кома. Міжприступний період проявляється зниженням пам’яті, емоційною лабільністю, апатією, порушенням чутливості та онімінням у кінцівках. Частий прийом їжі, багатої на легкозасвоювані вуглеводи, провокує збільшення маси тіла та розвиток ожиріння.

У сучасній практиці виділяють 3 ступені гіперінсулінізму залежно від тяжкості перебігу хвороби: легку, середню та тяжку. Легкий ступінь проявляється відсутністю симптоматики міжнападного періоду та органічного ураження кори головного мозку. Загострення хвороби проявляються рідше 1 разу на місяць і швидко усуваються медикаментозними препаратами або солодкою їжею. При середньому ступені тяжкості напади виникають частіше 1 разу на місяць, можлива втрата свідомості та розвиток коматозного стану. Міжприступний період характеризується легкими порушеннями поведінкового характеру (забудькуватість, зниження мислення). Тяжкий ступінь розвивається при незворотних змінах кори головного мозку. При цьому напади трапляються часто і закінчуються втратою свідомості. У міжнападному періоді пацієнт дезорієнтований, пам’ять різко знижена, відзначається тремор кінцівок, характерна різка зміна настрою та підвищена дратівливість.

Ускладнення можна умовно поділити на ранні та пізні. До ранніх ускладнень, що виникають у найближчий час після нападу, відносять інсульт, інфаркт міокарда внаслідок різкого зниження метаболізму серцевого м’яза та головного мозку. У важких ситуаціях розвивається гіпоглікемічна кома. Пізні ускладнення виявляються через кілька місяців або років від початку хвороби та характеризуються порушенням пам’яті та мови, паркінсонізмом, енцефалопатією. Відсутність своєчасної діагностики та лікування захворювання призводить до виснаження ендокринної функції підшлункової залози та розвитку цукрового діабету, метаболічного синдрому, ожиріння. Уроджений гіперінсулінізм у 30% випадків призводить до хронічної гіпоксії головного мозку та зниження повноцінного розумового розвитку дитини.

Діагностика ґрунтується на клінічній картині (втрата свідомості, тремор, психомоторне збудження), даних анамнезу захворювання (час початку нападу, його зв’язок із прийомом їжі). Ендокринолог уточнює наявність супутніх та спадкових захворювань (жировий гепатоз, цукровий діабет, синдром Іценко-Кушинга), після чого призначає лабораторні та інструментальні дослідження. Пацієнту проводиться добовий вимір рівня глюкози крові (глікемічний профіль). При виявленні відхилень виконують багатофункціональні проби. Проба з голодуванням використовується для диференціальної діагностики первинного та вторинного гіперінсулінізму. Під час тесту вимірюють С-пептид, імунореактивний інсулін (ІРІ) та глюкозу у крові. Підвищення цих показників свідчить про органічний характер хвороби.

Для підтвердження панкреатичної етіології захворювання проводять тести на чутливість до толбутаміду та лейцину. При позитивних результатах функціональних проб показано УЗД, сцинтиграфію та МРТ підшлункової залози. При вторинному гіперінсулінізмі для виключення новоутворень інших органів виконують УЗД черевної порожнини, МРТ головного мозку. Диференціальна діагностика гіпоглікемічної хвороби проводиться із синдромом Золлінгера-Еллісона, початком розвитку цукрового діабету 2 типу, неврологічними (епілепсія, новоутворення головного мозку) та психічними (неврозоподібні стани, психоз) захворюваннями.

Тактика лікування залежить від причин виникнення гіперінсулінемії. При органічному генезі показано хірургічне лікування: часткова резекція підшлункової залози або тотальна панкреатектомія, енуклеація новоутворення. Обсяг оперативного втручання визначається місцезнаходженням та розмірами пухлини. Після операції зазвичай відзначається транзиторна гіперглікемія, що вимагає медикаментозної корекції та дієти зі зниженим вмістом вуглеводів. Нормалізація показників настає за місяць після втручання. При неоперабельних пухлинах проводять паліативну терапію, спрямовану на профілактику гіпоглікемії. При злоякісних новоутворення додатково показана хіміотерапія.

Функціональний гіперінсулінізм насамперед вимагає лікування основного захворювання, що спричинило підвищену продукцію інсуліну. Всім хворим призначається збалансована дієта з помірним зниженням споживання вуглеводів (100-150 г на добу). Віддається перевага складним вуглеводам (житні хлібці, макарони з твердих сортів пшениці, цільнозернові крупи, горіхи). Харчування має бути дробовим, 5-6 разів на день. У зв’язку з тим, що періодичні напади спричиняють у пацієнтів розвиток панічних станів, рекомендовано консультацію психолога. При розвитку гіпоглікемічного нападу показано вживання вуглеводів (солодкий чай, цукерка, білий хліб). За відсутності свідомості необхідне внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози. При судомах та вираженому психомоторному збудженні показані ін’єкції транквілізаторів та седативних препаратів. Лікування тяжких нападів гіперінсулінізму з розвитком коми здійснюють в умовах реанімаційного відділення з проведенням дезінтоксикаційної інфузійної терапії, введенням глюкокортикоїдів та адреналіну.

Профілактика гіпоглікемічної хвороби включає збалансоване харчування з інтервалом в 2-3 години, вживання достатньої кількості питної води, відмова від шкідливих звичок, а також контроль рівня глюкози. Для підтримки та покращення обмінних процесів в організмі рекомендовано помірні фізичні навантаження з дотриманням режиму харчування. Прогноз при гіперінсулінізмі залежить від стадії захворювання та причин, що викликали інсулінемію. Видалення доброякісних новоутворень у 90% випадків забезпечують одужання. Неоперабельні та злоякісні пухлини викликають незворотні неврологічні зміни та потребують постійного контролю за станом пацієнта. Лікування основного захворювання при функціональному характері гіперінсулінемії призводить до регресії симптомів та подальшого одужання.