Гіперкальціємічний криз (Гіперкальціємія, Гіперпаратиреоїдний криз, Гостра гіперпаратиреоїдна інтоксикація)

Гіперкальціємічний криз – це тяжкий невідкладний стан, що характеризується різким підвищенням рівня кальцію у крові. Проявляється симптомами інтоксикації: наростаючою слабкістю, сильною спрагою, зниженим апетитом, нудотою, неприборканим блюванням, спастичними абдомінальними болями, апатією, розсіяністю, забудькуватістю, артралгіями та міалгіями. Внаслідок кальцинозу порушується робота внутрішніх органів. Ключові діагностичні методи – лабораторне визначення гіперкальціємії, рентгенографія кісток та нирок, ЕКГ. Лікування включає процедури, що нормалізують концентрацію кальцію – діурез, гемодіаліз, хірургічне видалення джерела гіперсекреції ПТГ.

Синоніми гіперкальціємічного кризу, спричиненого гіперпаратиреозом – гіперпаратиреоїдний криз, гостра гіперпаратиреоїдна інтоксикація. Стан розвивається у випадках, коли кількість кальцію, що надходить у кровотік, перевищує функціональні можливості нирок з його виведення. Значення критичної концентрації кальцію індивідуальне, але в більшості людей його токсична дія проявляється за показниками 3,49-4,19 ммоль/л і вище. Достовірні епідеміологічні дані щодо поширеності гіперкальціємічного кризу відсутні. Серед жінок захворюваність у 4 рази вища, ніж серед чоловіків. Близько 80% пацієнтів належать до вікової групи від 40 до 70 років. Найбільше схильні до кризи люди старше 60 років.

До групи ризику розвитку кризового стану належать пацієнти з гиперкальциемией. В основі патології лежить порушення кальцієвого обміну: посилене всмоктування мікроелемента з кишечника, інтенсивне вимивання з кісток, недостатня екскреція нирками, знижене поглинання кістковою тканиною. До поширених причин криз відносять:

• Гіперпаратиреоз. Гостра гіперкальціємія характерна для тяжкого перебігу первинного, вторинного або третинного гіперпаратиреозу. Спровокувати криз може загострення хвороби, груба пальпація навколощитовидних залоз, стрімка дегідратація, вагітність, інфекція, перелом, знерухомленість, лікування антацидами, що всмоктуються.
• Онкологічне захворювання. Часто гіперкальціємічний стан стає результатом формування пухлини кістки або поширення метастазів у кісткову тканину. Крім цього, підвищення кількості кальцію спостерігається при мієломній хворобі внаслідок остеолізу та при гормонсекретуючих новоутвореннях, що виявляють активність схожу з паратгормоном.
• Прийом препаратів. Найбільш ймовірна причина – гіпервітаміноз D, при якому підвищується всмоктування кальцію через кишечник та його повторна абсорбція у нирках. Рідше криз виникає при застосуванні тіазидних діуретиків, гормональних засобів, препаратів із літієм, магнієм.
• Гостра ниркова недостатність. При ГНН порушуються всі ниркові функції, включаючи видільну та фільтраційну. Кальцій не виводиться із організму, його плазмовий рівень безперервно підвищується.

Існують і менш ймовірні фактори розвитку гіперкальціємічного кризу. Ними є синдром Бернетта, тиреотоксикоз, гіпотиреоз, недостатність надниркових залоз, акромегалія, сімейна доброякісна гіперкальціємія, хвороба Педжета, гранулематозні захворювання (саркоїдоз, туберкульоз, гістоплазмоз), іммобілізація.

Гіперкальціємічний криз – результат швидкого та раптового підвищення концентрації у плазмі кальцію, що провокує стан гострої інтоксикації. Думки щодо критичного рівня мікроелемента розходяться, приблизний діапазон – 3,5-4,2 ммоль/л. У нормі показники становлять від 24 до 29 ммоль/л. Надлишок кальцію обумовлений його надмірним надходженням ззовні та/або активним виведенням із кістки, інтенсивною нирковою реабсорбцією. Найчастішою причиною гіперкальціємічного кризу є первинний гіперпаратиреоз. У цьому захворюванні виникає надлишкова секреція паратгормона аденомою чи гиперплазированными тканинами паращитовидных залоз. Під впливом ПТГ збільшується вміст сироваткового кальцію.

Паратиреоїдний гормон, впливаючи безпосередньо на кістки, підвищує активність остеокластів, унаслідок чого посилено виділяється лимонна кислота. Розвивається ацидоз, що мобілізує транспорт кальцію, фосфору з кісткових тканин у плазму. Дія ПТГ на нирки полягає у стимуляції реабсорбції кальцію та пригніченні повторного всмоктування фосфору, хлоридів, натрію, калію. Гіперкальціємія, що розвивається, пригнічує активність вазопресину, що веде до поліурії та полідипсії, а також знижує нервово-м’язову збудливість з формуванням м’язової гіпотонії. Крім надлишку паратиреоїдного гормону, гостру гіперкальціємію може спровокувати дисбаланс АКТГ, глюкокортикоїдів, соматотропіну, тироксину, андрогенів, естрогенів.

Характерно швидке та раптове наростання ознак гострої гіперкальціємії. Спочатку пацієнти відзначають безпричинну слабкість, зниження тонусу м’язів, нудоту, суглобові та м’язові болі, підвищення артеріального тиску. У міру наростання інтоксикації з’являється неприборкане блювання, запор, болі в епігастрії, які можуть носити оперізуючий характер. Сечовипускання стають частими і рясним, посилюється почуття спраги, зникає апетит. Через зневоднення хворі відчувають сухість у роті, свербіж шкіри, головний біль і запаморочення. Через деякий час поліурія змінюється олігурією, потім анурією.

Блювота провокує дегідратацію, водно-електролітний дисбаланс. Абдомінальні болі носять спастичний характер, іноді схожі з такими при гострому апендициті, що ускладнює діагностику. За наявності захворювань шлунково-кишкового тракту або ускладнень такого типу на тлі гіперпаратиреозу можлива перфорація виразки виразки, шлункова або кишкова кровотеча, гострий панкреатит. Солі кальцію відкладаються у паренхімі різних органів. Залежно від локалізації кальцифікатів симптоматика кризу може нагадувати пневмонію, гостру легеневу, серцеву або ниркову недостатність. Іноді розвиваються внутрішньосудинні тромбози, ДВЗ-синдром.

Нервово-психічні розлади при кризі є сонливістю, частковою втратою пам’яті, психостенією, депресією. При посиленні гіперкальціємії хворі стають загальмованими або навпаки надмірно збудливими. У критичних випадках формується марення з зоровими галюцинаціями, епілептичні напади, психотичні стани, коми.

Тяжкий перебіг кризи спостерігається при підвищенні вмісту кальцію до 5 ммоль/л. Пригнічується діяльність центральної нервової системи, гальмуються функції дихального та судинно-рухового центрів у головному мозку, розвивається незворотний шок. Формується серцево-судинна недостатність з колапсом, тяжкі дихальні розлади (набряк легень). Прогресує загальмованість, уповільненість рухів, наростає ризик ступору та коми з летальним кінцем. Загальний показник смертності становить 60%, серед пацієнтів віком від 60-65 років він досягає 80-90%. Безпосередньою причиною летальності часто стає тромбоз великих судин, інфаркти життєво важливих органів (нирок, легень, серця).

Діагноз гіперкальціємічного кризу встановлюється лікарем-ендокринологом на підставі даних анамнезу, оцінки клінічних проявів, результатів інструментальних досліджень стану кісткової тканини та лабораторних тестів, які виявляють гіперкальціємію. В анамнезі пацієнтів часто визначається гіперпаратиреоз, пухлини кісток або метастазування в кістки, лікування антацидами, що легко абсорбуються, порушення ниркових функцій. До об’єктивних методів діагностики належать:

• Загальний біохімічний аналіз крові. На початкових стадіях кризу відзначається помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ та помірна нормохромна анемія. При дисфункції нирок – підвищення білка, креатиніну, сечовини.
• Вивчення кальцію. При первинній екстреній діагностиці гіперкальціємії проводиться проба Сулковича (зразок каламутний, позитивний результат). Показники аналізу крові на кальцій – понад 2,39 ммоль/л. За даними додаткових тестів визначається гіпокаліємія, гіпомагніємія та гіпофосфатемія.
• Рентгенографія. При денситометрії виявляється зменшення щільності кісткової тканини, субперіостальна резорбція на кінцевих, середніх та основних фалангах кистей. Кінцеві фаланги часто фестончасті, мереживні. Рентгенографія нирок виявляє ознаки нефрокальцінозу (кальцифікати).
• Електрокардіографія. ЕКГ дозволяє оцінити вплив гіперкальціємії на роботу серця. Характерна тахікардія, інтервал QТ укорочений, інтервал РR подовжений.

Диференціальна діагностика проводиться з метою визначення причини кризу – первинний, вторинний або третинний гіперпаратиреоз, онкологічне захворювання, патологія нирок. Встановлення основного захворювання необхідне добору адекватної терапії. При тяжкому стані з ураженням органів криз диференціюють з гострим нападом нирковокам’яної хвороби, загостренням панкреатиту або виразки шлунка, гострим психозом, пневмонією, набряком легень, гіпертонічним кризом.

Пацієнтів госпіталізують до відділення інтенсивної терапії та реанімації. В екстреному порядку проводять заходи, що відновлюють об’єм циркулюючої крові. Наступний етап лікування – нормалізація рівня кальцію. Для усунення гіперкальціємії використовуються такі методи:

• Форсований діурез. Процедури дозволяють збільшити ниркову екскрецію кальцію. Внутрішньовенно краплинно вводиться розчин хлориду ізотонічний натрію, потім – розчин фуросеміду. Протягом курсу лікування моніторується рівень калію.
• Зв’язування плазми кальцію. При безпеці роботи нирок застосовується метод внутрішньовенного введення розчину цитрату натрію або натрій-калій-фосфатного буфера. Фосфати пов’язують іони кальцію, знижуючи їхню концентрацію.
• Кісткова фіксація кальцію. Здійснюється терапія кальцитоніном – гормоном щитовидної залози, який стимулює перехід кальцію з крові у кісткові тканини. Цей спосіб лікування безпечний для хворих з нирковою недостатністю.
• Зменшення кишкової абсорбції кальцію. Для зниження екзогенної абсорбції кальцію та посилення його екскреції через нирки призначаються глюкокортикоїди. Вони особливо ефективні при передозуванні вітаміном D, множинні мієломи, саркоїдозі.
• Терапія антагоністами ПТГ. Прикладом антагоніста паратгормон є антибіотик мітраміцин. Препарат токсичний, тому його застосування в ендокринології обмежене.
• Діаліз. Поширені процедури гемодіалізу із безкальцієвим діалізатом. Особливе показання для даного методу – гіперкальціємічний криз, ускладнений оліго-або анурією.
• Терапія НПЗЗ. У разі коли гіперкальціємія обумовлена ​​резорбцією кісток, вимиванням з них кальцію, рекомендована терапія нестероїдними протизапальними засобами. Вони блокують виробництво простагландинів – медіаторів деструкції кістки.
• Хірургічна операція. При аденомі, карциномі чи гіперплазії паратиреоїдних залоз ефективним варіантом терапії є операція. Виконується видалення пухлини або резекція гіперплазованої залозистої тканини.

Гіперкальціємічний криз прогностично сприятливий за відсутності прогресуючої ниркової дисфункції, азотемії та фосфатемії. Основні профілактичні заходи – своєчасна діагностика та адекватне лікування гіперпаратиреозу, онкологічних захворювань, ниркової недостатності. Особам із груп ризику необхідно контролювати надходження кальцію – не використовувати антацидні засоби, що всмоктуються, тільки за призначенням лікаря приймати вітамін D, тіазидні діуретики, препарати магнію та літію.