Гіперметропічний астигматизм

Гіперметропічний астигматизм – це захворювання, при якому відсутній єдиний фокус променів світла на сітківці через різний радіус кривизни оптичних систем ока. Основними симптомами хвороби є зниження гостроти зору, дискомфорт, підвищена зорова стомлюваність, спотворення об’єкта, що розглядається. До комплексу діагностики входить проведення візометрії, біомікроскопії, дуохромного тесту, пахіметрії, кератотопографії, тесту з фігурами Раубичека та Снеллена, вивчення резервів фузії. Консервативне лікування передбачає призначення окулярів чи контактних лінз. Оперативна тактика зводиться до відновлення кривизни рогівки та кришталика.

Гіперметропічний астигматизм – вроджена чи набута аномалія клінічної рефракції, яка найважче піддається корекції. Вперше захворювання було описано англійським вченим І. Ньютоном у 1670 році. Термін «астигматизм» запроваджено голландським офтальмологом Ф. Дондерсом 1869 року. За статистичними даними, близько 48-58% населення мають астигматичні дефекти зору. Перед гіперметропічної форми припадає близько 3% від загальної кількості всіх аметропій. За останні 10 років поширеність патології серед дітей зросла у 3,5 разів. Особи чоловічої та жіночої статі хворіють з однаковою частотою.

Вроджена форма генетично детермінована та успадковується за аутосомно-домінантним типом. Рідше дефекти будови переднього сегмента очей спричиняються дією екстраокулярних м’язів очного яблука у дитячому віці при конвергенції зорових осей. Основними причинами розвитку набутого варіанта гіперметропічного астигматизму вважаються:

• Захворювання рогівки. До виникнення симптоматики призводять хвороби, у яких уражається прикордонна мембрана, зокрема – більмо, виразка, ендотеліальна дистрофія. Запальний процес протікає без таких ускладнень, винятком є ​​глибокий кератит.
• Патології кришталика. Аномалії рефракції провокують органічні ураження кришталика. Найпоширеніший етіологічний фактор – катаракта. Астигматичними змінами осі супроводжується колобома та псевдоексфоліативний синдром.
• Ятрогенне втручання. Порушення розвивається у віддаленому післяопераційному періоді при виконанні хірургічних втручань на роговій оболонці чи кришталику. Головним тригерним фактором прийнято вважати нерівномірний натяг швів.
• Травми очного яблука. Проникаючі поранення очей потенціюють утворення щільних рубців та синехій, які деформують рогівку та кришталик. Органічні дефекти поверхні заломлюючих середовищ очі стають перешкодою по дорозі променів світла.

В основі гіперметропічного варіанта хвороби лежить порушення спотворення світлових променів в основних оптичних меридіанах. Зазвичай це обумовлено зміною радіусу кривизни рогівки. Неправильна форма рогової оболонки є наслідком патологічних процесів, у яких поразка доходить до переднього прикордонного шару. Боуменова мембрана нездатна до регенерації, тому всі зміни, що її зачіпають, незворотні, залишають після себе сліди у вигляді рубців. Рідше трапляються випадки, коли провідна роль патогенезі відводиться патології будови кришталика.

При астигматизмі двох головних меридіанах, розташованих перпендикулярно друг до друга, різниця в заломлюючій здатності досягає свого максимуму. Світлові промені не можуть сконцентруватися в одній точці на внутрішній оболонці ока. Наслідком зазначених змін стає спотворення зображення на сітківці та зниження його чіткості. Доведено роль мутації генів PDGFRA, SHH, VAX2 у розвитку вродженого варіанту патології, але зазначені зміни стосуються лише рогівкової форми. Отриманий тип виникає як ускладнення при органічних ураженнях структур очного яблука.

Розрізняють вроджену та набуту форми захворювання. Гіперметропічний астигматизм класифікують на три ступені. Слабкою мірою відповідає зорова дисфункція до 3 дптр, середнього – від 3 до 6 дптр, високого – вище 6 діоптрій. Зміни у межах 0,5 діоптрій не відіграють суттєвої діагностичної ролі. З клінічної точки зору виділяють такі типи астигматизму:

• Простий гіперметропічний. При цьому варіанті одна з фокальних ліній збігається з сітківкою, інша розташована за внутрішньою оболонкою очного яблука. За одним із провідних меридіанів зберігається емметропічна рефракція.
• Складний гіперметропічний. При складному варіанті сітчаста оболонка знаходиться спереду фокальних ліній. Для двох головних меридіанів характерна рефракція з однаковим найменуванням, проте ступінь виразності у них різна.
• Змішаний. Найбільш складна форма. Одна фокальна лінія локалізується попереду внутрішньої оболонки ока, інша за нею. В одному з основних меридіанів спостерігається міопія, в іншому гіперметропія.

Найчастіше перші ознаки захворювання простежуються вже у ранньому віці. Нерідко патологія поєднується з далекозорістю. Як правило, на той час, коли вдається виключити фізіологічну гіперметропію, основні дефекти вже чітко сформовані. Клінічні прояви хвороби залежить від ступеня вираженості. Уроджений астигматизм до 0,5 дптр не супроводжується зоровим дискомфортом. При слабкому ступені у клінічній картині переважають симптоми, що відповідають гіперметропії. Застосування класичного опуклого або увігнутого скла з метою корекції не має належного ефекту.

Основні скарги пацієнтів – погіршення зору, почуття різі та «піску» в очах. При підвищеному зоровому навантаженні (читання, перегляд телевізора, робота за комп’ютером) відзначається сильна стомлюваність. Хворі часто страждають від головного болю, який посилюється надвечір. Неприємні відчуття локалізуються у надбрівній ділянці. При вираженому астигматизмі зображення має деформований, розпливчастий вигляд. Можливе виникнення диплопії та болю в навколоочній ділянці. Через непереносимість окулярів пацієнти змушені робити їх часту заміну.

Несвоєчасна корекція астигматизму потенціює розвиток косоокості та астенопії. Діти астигматичні зміни ведуть до меридіональної амбліопії, коли він візометричні порушення відзначаються лише з певним меридіанам. Ступінь вираженості гіперметропії із віком збільшується. У важких випадках прогресування зорової дисфункції призводить до тотального зниження гостроти зору. При неправильному використанні контактних лінз утворюються точкові дефекти в епітеліальному шарі з подальшим формуванням ділянок виразки. Пацієнти схильні до ризику розвитку ксерофтальмії.

Діагноз базується на анамнестичних відомостях, даних фізикального огляду та результатах специфічних методів діагностики. Перед повним обстеженням офтальмолог оцінює стан бінокулярного зору. На відміну від ортофорії при астигматизмі руху очних яблук чітко простежуються на момент відкривання повік. При використанні чотириточкового тесту Уорса хворий бачить чотири кружки, що говорить про стереоскопічний зір. Основні методи дослідження:

• Візометрія. Визначення гостроти зору проводять монокулярно, спочатку без корекції. Далі вивчають характер зорової дисфункції із застосуванням лінз або спеціальної лінійки різної оптичної сили. Остання величина стабільна, не залежить від зовнішніх обставин та стану хворого.
• Дуохромний тест. Методика ґрунтується на хроматичній аберації. При гіперметропічному типі рефракції пацієнт краще бачить у зеленому світлі. Це з тим, що промені з короткої довжиною хвилі (синьо-зелені) заломлюються сильніше.
• Огляд за допомогою щілинної лампи. Ціль біомікроскопії – виключити патологічні зміни переднього полюса очного яблука. Виявлення лусочок і скоринок у краю повік, ураження вивідних проток мейбомієвих залоз є протипоказанням до подальшої корекції контактним способом.
• Тест із астигматичними фігурами. Для проведення дослідження використовуються фігури Снеллена та Раубичека. За наявності астигматичних дефектів протилежні промені мають чіткіші обриси у разі використання променистої фігури. За допомогою тесту Раубичека визначають як головні меридіани, а й ступінь захворювання.
• Кератотографія. Комп’ютерна кератотопографія – це неінвазивна методика, яка дозволяє вивчити характеристики кривизни передньої та задньої поверхні рогової оболонки. При рогівковому астигматизмі виявляється комбінація ділянок зі зниженою, підвищеною та нормальною сферичністю.
• Пахіметрія. Дослідження призначається для вимірювання товщини рогівки. Оптичну пахіметрію використовують для того, щоб правильно підібрати контактні лінзи. Далі за допомогою ультразвукового пахіметра вимірюють кератотопографічні параметри при лінзі.
• Дослідження фузійних резервів. Для проведення тесту застосовують синоптофор або дозоване навантаження очей призмінними компенсаторами. Можливо розглядати чорні лінії на білому екрані, які пацієнти бачать як вигнуті криві з різним ступенем деформації.

Тактика лікування визначається віком пацієнта та ступенем вираженості змін. Астигматизм слабкого та середнього ступеня у дітей до моменту досягнення чотирирічного віку можна нівелювати шляхом призначення окулярів. За високого ступеня очкова корекція призводить до розвитку ускладнень, тому показано використання жорстких сферичних та торичних лінз. Їх виготовляють кожному за хворого з урахуванням індивідуальних особливостей. Застосування м’яких торичних лінз у дітей виправдане, коли астигматизм поєднується з анізометропією, міопією чи гіперметропією високого ступеня. Дорослим та дітям віком від 14 років можна призначати як окуляри, так і контактні лінзи.

До оперативного лікування вдаються за низької ефективності консервативних методів корекції зорової дисфункції. Проведення операції рекомендовано після досягнення 18-20 років, оскільки у віці зорова система вже повністю сформована. Основні види хірургічних втручань, що виконуються у хворих з гіперметропічним астигматизмом:

• Дугоподібна кератотомія. З протилежного боку від патологічно зміненого меридіану наносяться дугоподібні розрізи. Це сприяє випнуванню плоскої та сплощенню піднятої фокальної лінії. Ефект кератотомії дозується шляхом варіювання протяжності, глибини та близькості розрізів до оптичного центру рогової оболонки.
• Фоторефракційна кератотомія. За допомогою ексимерного лазера виконується дозоване видалення тканини рогівки на вказаній глибині. Навколишні структури не уражаються. Ця методика дозволяє усунути астигматизм до 3 діоптрій.
• Лазерний кератомільоз. У ході операції мікрокератом формують тонкий клапоть. Після обробки ложа спеціальним лазером на нього укладають відокремлений клапоть. Рефракційна процедура дозволяє коригувати астигматичні зміни до 5 діоптрій.
• Імплантація торичної інтраокулярної лінзи (ІОЛ). Після екстракапсулярної екстракції катаракти в капсульний мішок вводять віскоеластик. Далі захоплюють ІОЛ за оптичну частину та занурюють. На завершення виконують аспірацію віскоеластику та накладають шов.

За своєчасної корекції прогноз при гіперметропічному астигматизмі сприятливий. Можливе повне відновлення втрачених функцій. При неадекватному лікуванні патологія може спровокувати небезпечні ускладнення, що супроводжуються прогресуючою зоровою дисфункцією. Специфічних превентивних заходів не розроблено. Неспецифічна профілактика спрямована на попередження травмування очей у виробничих умовах (носіння захисних окулярів), лікування захворювань кришталика та переднього відділу очного яблука, диспансеризацію осіб із групи ризику.