Гіперпролактинемічний гіпогонадизм

Гіперпролактинемічний гіпогонадизм – нейроендокринний синдром, пов’язаний з надмірною секрецією гормону пролактину передньою часткою гіпофіза і супроводжується рядом ендокринних та соматогенних розладів. Гіперпролактинемічний гіпогонадизм проявляється порушенням менструальної функції, патологічною галактореєю, гірсутизмом, безпліддям (у жінок), зниженням лібідо, еректильною дисфункцією, гінекомастією, безплідністю (у чоловіків). Діагностика ґрунтується на багаторазовому визначенні рівня пролактину в крові; проведення медикаментозних проб, рентгенографії черепа, МРТ головного мозку, дослідження полів зору; обстеження щитовидної залози та репродуктивної системи. При виборі тактики лікування гіперпролактинемічного гіпогонадизму враховується причина гіперпролактинемії: при пролактиномі – хірургічне лікування; в інших випадках проводиться медикаментозна терапія агоністами дофамінових рецепторів.

Гіперпролактинемічний гіпогонадизм – один із найбільш поширених видів гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції, що характеризується гіперпродукцією гормону пролактину. Дана патологія зустрічається у 0,5% жіночого та 0,07% чоловічого населення у загальній популяції. Гіперпролактинемічний гіпогонадизм виявляється у 70% жінок з безпліддям та 15-20% пацієнток із вторинною аменореєю. Найчастіше захворювання діагностується у віці 20-40 років. Гіперпролактинемічний гіпогонадизм також відомий у літературі як синдром гіперпролактинемії, у жінок – синдром персистуючої галактореї-аменореї.

Тим часом, гіперпролактинемія та гіперпролактинемічний гіпогонадизм не завжди синонімічні. Підвищення рівня пролактину в сироватці крові (гіперпролактинемія) може бути безсимптомним (біохімічним), фізіологічним (у період вагітності, лактації, новонародженості) та патологічним, що супроводжується розвитком гіперпролактинемічного гіпогонадизму. У медицині гіперпролактинемічний гіпогонадизм предмет дослідження різних клінічних дисциплін: ендокринології, гінекології, андрології, сексології.

Гіперпролактинемічний гіпогонадизм може мати самостійне, первинне значення, поєднуватися з іншою патологією гіпоталамо-гіпофізарної системи або мати характер симптоматичних проявів. Як первинне захворювання, гіперпролактинемічний гіпогонадизм розвивається при аденомах гіпофіза (мікро- та макропролактиномі). Причини ідіопатичної гіперпролактинемії, що виникає за відсутності аденоми гіпофіза та інших видимих ​​причин, невідомі.

При ураженні периферичних ендокринних залоз розвивається, так званий, симптоматичний гіперпролактинемічний гіпогонадизм, який може бути обумовлений прийомом лікарських препаратів, гіпотиреозом, синдромом полікістозних яєчників, хронічним простатитом, цирозом печінки, нирковою недостатністю і т. д. Гіперпролакті , синдромом «порожнього» турецького сідла та іншими гіпоталамо-гіпофізарними порушеннями (краніофарингіомою, акромегалією, хворобою Іценко-Кушинга, лімфоцитарним гіпофізитом, хронічною внутрішньочерепною гіпертензією).

Ключовою ланкою у розвитку гіперпролактинемічного гіпогонадизму будь-якого генезу є зниження або відсутність блокуючого впливу дофаміну на продукцію пролактину гіпофізом. Це спочатку викликає гіперплазію пролактинсекретирующих клітин, та був – формування микропролактиномы гіпофізу. У випадку симптоматичного гіперпролактинемічного гіпогонадизму стимуляторами блокади дофамінової трансмісії та гіперпролактинемії можуть виступати фармакопрепарати (антидепресанти, аміназин, оральні контрацептиви та ін.) та ендогенні гормони (мелатонін, серотонін, стероїд, стероїди, тироїди, стероїди, тироїди, стероїди, тироїди, стероїди, тироїд, стероїди, тироїди, тироїд, стероїди, тироїди, стероїди, стероїди, тироїд, стероїди, тироїд, стероїди, тироїд, стероїди, стероїди, стероїди, тироїд, стероїди, стероїди, тироїд, стероїди, стероїди, стероїди, стероїди, стероїди, стероїди, стероїди);

Для гіперпролактинемічного гіпогонадизму характерний розвиток комплексу репродуктивних, сексуальних, метаболічних та емоційно-особистісних порушень.

Прояви гіперпролактинемічного гіпогонадизму у жінок

У жінок гіперпролактинемія інгібує циклічне вивільнення гонадоліберину, що, у свою чергу, супроводжується порушенням виділення лютеїнезуючого та фолікулостимулюючого гормонів, гіполютеїновою дисфункцією яєчників, гіпоестрогенією та гіперандрогенією. Екстрагенітальна дія пролактину сприяє посиленій трансформації вуглеводів у жири, що сприяє розвитку ожиріння.

При розвитку гіперпролактинемічного гіпогонадизму у дівчаток у допубертатному періоді відзначається гіпоплазія матки, малих статевих губ, клітора. У жінок дітородного віку відбувається порушення менструальної функції, вираженість якого варіює від олігоменореї до аменореї. Ановуляція супроводжується нейроендокринним безпліддям, з приводу якого пацієнтки тривалий час обстежуються та лікуються у гінеколога. Гіпоестрогенія спричиняє зниження статевої активності, фригідність, аноргазмію, сухість у піхві, диспареунію.

Наявність патологічної галактореї при гіперпролактинемічному гіпогонадизмі виявляється у 70% жінок. При цьому кількість патологічного виділення з молочних залоз може бути різною – від поодиноких крапель при натисканні – до рясного та спонтанного закінчення молокоподібного секрету. Типова макромастія, обумовлена ​​жировою інволюцією молочної залози, яка не відповідає віку. Патологічну галакторею при гіперпролактинемічному гіпогонадизмі слід диференціювати з фіброзно-кістозною мастопатією та раком молочної залози. У чверті пацієнток відзначається помірний гірсутизм, що виражається в надмірному зростанні волосся на обличчі, навколососковій ділянці і вздовж білої лінії живота.

Прояви гіперпролактинемічного гіпогонадизму у чоловіків

У чоловіків під впливом стійкої гіперпролактинемії відбувається пригнічення секреції тестостерону, редукція його конверсії в дигідротестостерон у тканинах-мішенях з подальшим пригніченням активності секреторних клітин яєчок та порушенням сперматогенезу. Тому при дослідженні спермограми у чоловіків із гіперпролактинемічним гіпогонадизмом виявляються олігозооспермія, астенозооспермія, некроспермія.

Гіперпролактинемія, що розвинулася у хлопчиків ще у дитячому віці, супроводжується затримкою статевого розвитку, недорозвиненням геніталій та вторинних чоловічих статевих ознак. У дорослих чоловіків при гіперпролактинемічному гіпогонадизмі відзначається регресія вторинних статевих ознак, зниження лібідо, імпотенція, гінекомастія, безпліддя, галакторея.

Інші прояви гіперпролактинемічного гіпогонадизму

Гіперпролактинемічний гіпогонадизм, зумовлений макроаденомою, супроводжується розвитком неврологічної симптоматики, метаболічними та психоемоційними порушеннями.

Так, зростання макроаденоми нерідко викликає компресію перехреста зорових нервів, що призводить до обмеження полів зору або зниження гостроти зору. При поширенні аденоми у порожнину третього шлуночка мозку підвищується внутрішньочерепний тиск, розвивається гідроцефалія, набряк зорового нерва. У разі здавлення пролактинсекретуючої пухлиною ніжки та задньої частки гіпофіза розвивається нецукровий діабет; при поширенні аденоми на передню частку гіпофіза виникає гіпопітуїтаризм. Проростання пухлиною дна турецького сідла може призвести до поширення аденоми в клиноподібну пазуху та закінчення ліквору з носа (ринореї). При переході пухлини на печеристий синус можливий параліч окорухового, блокового, що відводить черепно-мозкові нерви. При пухлинному генезі гіперпролактинемічного гіпогонадизму пацієнтів нерідко турбують головний біль.

Крім пригнічення репродуктивної та статевої функції, при гіперпролактинемічному гіпогонадизмі розвиваються обмінні захворювання – остеопороз, ожиріння, інсулінорезистентний цукровий діабет. Серед психоемоційних порушень при гіперпролактинемічному гіпогонадизмі можуть відзначатися безсоння, схильність до депресії, підвищена стомлюваність, погіршення пам’яті та ін.

Діагностичними завданнями при підозрі на гіперпролактинемічний гіпогонадизм є виявлення гіперпролактинемії та встановлення її характеру (пухлинна, симптоматична, ідіопатична, медикаментозна).

Дослідження концентрації пролактину в сироватці крові виявляє його збільшення у десятки і навіть сотні разів. Гіперпролактинемія підтверджується за наявності збільшеного рівня пролактину не менше ніж у трьох зразках крові. При рівні пролактину вище 200 нг/мл слід думати про макроаденом гіпофіза; менше 200 нг/мл – про мікроаденом або ідіопатичну гіперпролактинемію. Помірна гіперпролактинемія й у гіпотиреозу, прийому лікарських засобів, захворювань органів малого таза. Фармакодинамічні проби з метоклопрамідом, тироліберином не викликають значного збільшення рівня пролактину.

З метою функціонального обстеження щитовидної залози визначаються гормональні показники (Т4 св., ТТГ), проводиться УЗД щитовидної залози. При підозрі на ураження нирок досліджуються клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні показники (електроліти). З метою оцінки густини кісткової тканини виконується денситометрія. Для визначення причин гіперпролактинемії (головним чином виявлення аденом гіпофіза) проводиться рентгенографія черепа, КТ або МРТ головного мозку або гіпоталамо-гіпофізарної області.

Обстеження репродуктивної сфери при гіперпролактинемічному гіпогонадизмі передбачає проведення УЗД малого тазу, гінекологічного огляду (у жінок); УЗД мошонки та передміхурової залози, дослідження спермограми – у чоловіків. Визначається рівень статевих гормонів (тестостерону, естрадіолу, гонадотропінів – ЛГ, ФСГ). За наявності хіазмального синдрому необхідна консультація офтальмолога з візометрією, дослідженням очного дна та полів зору (периметрія), що дозволяє виключити атрофію зорового нерва, неврит зорового нерва, хоріоретиніт та ін патологію.

Метод лікування гіперпролактинемічного гіпогонадизму залежить від причини, що його зумовила. При медикаментозній гіперпролактинемії потрібне зниження дози або відміна препаратів, що спричинили порушення. У разі симптоматичної гіперпролактинемії, пов’язаної з гіпотиреозом, призначається лікування препаратами тиреоїдних гормонів.

Для придушення секреції пролактину показано призначення агоністів дофаміну (бромокриптину, каберголіну, L-ДОФА). Нормалізація рівня пролактину сприяє відновленню синтезу гонадотропних гормонів, менструального циклу, статевої активності та фертильності. У деяких випадках у чоловіків доцільним є одночасне застосування хоріонічного гонадотропіну або андрогенів.

При пухлинах гіпофіза, що спричинили розвиток гіперпролактинемічного гіпогонадизму, може проводитися дистанційна променева терапія, лікарська терапія дофаміноміметиками. При резистентних до консервативної терапії аденомах, особливо хіазмальної області, показано трансназальну транссфеноїдальну аденомектомію. Після подібних операцій нерідко розвивається пангіпопітуітаризм, у зв’язку з чим потрібна замісна терапія гормонами (ХГЛ, тиреоїдином та ін.).

У більшості випадків гіперпролактинемічного гіпогонадизму терапія дофаміноміметиками дозволяє нормалізувати рівень пролактину, усунути симптоматику та відновити фертильність. Тривалі ремісії (понад 5 років) спостерігаються у 5-10% пацієнтів після припинення лікування. У третині випадків мимовільна ремісія у жінок розвивається після пологів або настання менопаузи.